Centre Labellisé d`Entraînement Cycliste Lycée de Kérichen

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Centre Labellisé d`Entraînement Cycliste Lycée de Kérichen
Centre Labellisé d’Entraînement
Cycliste
Lycée de Kérichen - Brest (29)
Année Scolaire 2016 - 2017
Responsable technique du CLE : M. Stéphane Gourmelon :02.98.73.29.88
[email protected]
NOM DU CANDIDAT
PRENOM
: _______________________________________
: _______________________________________
Date de naissance JJ/MM/AAAA : __________________ Lieu : ______________________
Adresse
: __________________________________________________________
__________________________________________________________
Coordonnées des parents : Domicile
(noter un point entre les
numéros)
Portable
: ______________________
: ______________________
e-mail : __________________________________________________________
Coordonnées du candidat : Portable
: ______________________
e-mail : __________________________________________________________
RENSEIGNEMENTS SCOLAIRES
2015-16
Classe suivie
Etablissement souhaité pour 2016-2017
Classe demandée pour l’entrée en 2nde
BAC visé par le candidat (S, ES, STG…)
Ets scolaire
: ____________________________________
: ____________________________________
: ____________________________________
Statut demandé pour 2016-2017 (int/ext): ____________________________________
RAPPEL : C’est au candidat de faire les démarches nécessaires à l’inscription à l’établissement
scolaire choisi. Le recrutement se fera en classe de 2nde au Lycée de Kérichen. Le Comité du Finistère
n’est pas responsable du refus d’inscription par le Lycée de Kérichen.
L’internat dédié aux sportifs est situé au Lycée de Lanroze. Pour des raisons logistiques, une
majorité des entraînements sont situés sur ce site.
Dossier de candidature 2016-17 CLE Cyclisme 29
RENSEIGNEMENTS SPORTIFS
Discipline pratiquée prioritairement : ________________________________________
Club : _________________________________________________________________
Numéro de licence : _____________________________________________________
Catégorie 2017 : ________________________________________________________
Avis du Président du club (favorable/défavorable) : _____________________________
Palmarès
: ne citer que les podiums
__________________________________________________________________
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Motivations pour intégrer le CLE :
__________________________________________________________________
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__________________________________________________________________
Possédez-vous personnellement (oui/non):
Un vélo de route : ________________
Un vélo de piste : ________________
Un cardiofréquencemètre : ____________, si oui lequel : ________________________
Un capteur de puissance : _____________, si oui lequel : ________________________
Un Home-trainer : ________________, si oui lequel : ___________________________
Dossier à renvoyer avant 22 avril 2016 : par mail ou par courrier
Comité du Finistère de Cyclisme
Cour de la Gare
29150 Châteaulin
http://www.cyclisme29ffc.net

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