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RONEO 18
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SEMAINE DU 21 FEVRIER AU 25 FEVRIER
Anatomie NUG 9
Lundi 07 février 8h-9h
Dr Rimailho
Nicolas Contie
Jean-Baptiste Bossard
Le plancher pelvien
Définition : Le plancher pelvien est l'ensemble des muscles, ligaments et aponévroses, qui ferment
l'orifice inférieur du petit bassin.
I/ Le plancher pelvien chez l'homme
Principale différence avec la femme : la fente uro-génitale est plus étroite (les pathologies sont
donc moins nombreuses).
Le plancher pelvien est un cadre ostéo-fibreux losangique limité par le pubis en avant, le coccyx
en arrière et les ischions latéralement.
Il est constitué de 3 plans :
• profond
◦ muscle élévateur de l'anus (et ischio coccygien)
• moyen
◦ muscle transverse profond du périnée et sphincter externe de l'urètre
• superficiel (séparé du plan moyen par une aponévrose)
◦ 4 muscles
La partie inférieure du petit bassin est fermée par le plancher mais aussi par les ligaments sacroépineux (2) et sacro-tubéral (1).
Ce plancher n'est pas indépendant des parois latérales du petit bassin que l'on décrira avant de parler
des 3 plans.
1
1) Description des parois latérales
Vue médiale du bassin :
muscle piriforme
grande ouverture
sciatique
l. sacro-épineux
épine ischiatique
pubis
petite ouverture sciatique
insertion de l'élévateur
de l'anus
obturateur interne
l. sacro-tubéral
La grande ouverture sciatique est fermée en bas par le ligament sacro-épineux et est traversée par
le muscle piriforme (= muscle pyramidal).
La petite ouverture sciatique est limitée en avant par la petite échancrure sciatique et en arrière par
le ligament sacro-tubéral. Elle est traversée par le muscle obturateur interne qui recouvre la
membrane obturatrice.
En plus des 2 ligaments sacro-épineux et sacro-tubéral, on note une zone d'insertion ligamenteuse
de l'élévateur de l'anus (du pubis à l'épine sciatique).
Ces muscles et ligaments sont recouverts intérieurement par une aponévrose pelvienne qui va
donner des épaississements fibreux en forme d'étoile.
2
Ces bandelettes ligamentaires partent toutes de l'épine sciatique. On a le ligament pubo-vésical
(terminaison sur le rebord inférieur du pubis) ; un ligament postérieur qui est un renforcement du
ligament sacro-épineux ; un ligament supérieur qui renforce le rebord supérieur de la grande
ouverture sciatique ; enfin le ligament qui forme la zone d'insertion de l'élévateur de l'anus.
En résumé il faut donc comprendre que la paroi latérale est constituée d'un plan osseux, d'un
plan musculaire et d'un plan ligamentaire (aponévrose et ses renforcements).
2) Le plan profond
Il s'agit du muscle élévateur de l'anus qui possède 3 faisceaux :
le faisceaux interne, élévateur. C'est le muscle pubo-rectal
le faisceau externe qui est sphinctérien pour l'anus
un faisceau très postérieur : le muscle ischio coccygien
On les observe sur une vue supérieure.
3
Fente uro-génitale
f. externe
rectum
f. pubo rectal
f. ischio
coccygien
piriforme
Canal supra
piriforme
Canal infra
piriforme
Le faisceau pubo rectal part du pubis, cravate le rectum et se termine sur le coccyx. Il envoie des
fibres croisées en avant du rectum. Sa contraction détermine l'élévation du rectum.
Le faisceau externe s'insère latéralement sur le renforcement de l'aponévrose cité précédemment. Il
se dirige en dedans, en bas et en arrière. Ses fibres entourent la partie basse du rectum pour former
le sphincter externe.
Le faisceau ischio coccygien va de l'épine sciatique au bord latéral du sacrum et au coccyx.
On peut aussi voir le piriforme (différent de l'élévateur de l'anus...) qui forme 2 espaces : le canal
supra piriforme et le canal infra piriforme.
La disposition du releveux de l'anus est la même chez l'homme et chez la femme à l'exception de la
fente uro-génitale plus développée chez la femme.
3) Le plan moyen
Il est situé au dessous du plan supérieur et est centré par un noyau fibreux.
On a deux muscles : le sphincter externe de l'anus et le transverse profond du périnée (va d'une
branche pubienne à l'autre) qui englobe le sphincter externe de l'urètre.
4) Le plan superficiel
On trouve 2 muscles : le muscle ischio-caverneux qui recouvre les corps caverneux et le muscle
bulbo-spongieux qui recouvre les corps spongieux.
Enfin il y a le transverse superficiel du périnée.
4
Muscle ischio
-caverneux
Muscle
bulbospongieux
Muscle transverse
superficiel du
périnée
5) Le canal d'Alcock
Latéralement, entre l'élévateur de l'anus et le transverse profond, on trouve un canal fibreux (le
canal d'Alcock) contenant le pédicule pudendal constitué d'une artère pudendale, d'une veine et
d'un nerf du même nom. Il chemine d'arrière en avant, dans la fosse ischio rectale, contre la face
médiale de l'ischion.
péritoine
o. interne
Canal d'Alcock
Élévateur de l'anus
Fosse ischio rectale
Transverse du périnée
5
Il existe des névralgies du nerf pudendal car il peut être comprimé contre l'ischion. Cela donne un
syndrome canalaire avec des douleurs périnéales.
6) Nerfs du pelvis masculin
Il s'agit essentiellement du nerf pudendal (= nerf honteux).
Origine : plexus sacral, branches S2 à S4.
Trajet : Quitte le petit bassin par le canal infra-piriforme.
Terminaison : il donne naissance à 3 branches : le nerf rectal inférieur, un rameau périnéal et un
rameau dorsal du pénis.
Iliaque
interne
Plexus
sacral
piriform
e
l. sacro
épineux
o.
interne
l. sacro
tubéral
Canal
d'Alcock
Le nerf pudendal est accompagné de l'artère pudendale dans le canal d'Alcock. Celle-ci est une des
branches de l'iliaque interne.
Désolé si ce schéma passe mal à l'impression NB, je peux vous l'envoyer par mail il suffit de me
(JB) demander... Idem pour les autres schémas.
Il y a aussi des nerfs viscéraux sympathiques et parasympathiques.
6
II/ Le plancher pelvien chez la femme
Il présente beaucoup de similitudes avec celui de l'homme, il est fermé par les mêmes éléments.
L'orifice vaginal constitue un point de faiblesse qui donne lieu à une pathologie en particulier : le
prolapsus.
On a également 3 plans, seul le plan superficiel diffère.
Entre les plans moyen et superficiel on trouve une aponévrose percée de 2 orifices urétral et
vaginal.
Dans le plan superficiel on note la présence des corps ischio-caverneux qui s'insèrent sur les
branches ischio-pubiennes et recouverts par les muscles du même nom.
Latéralement on trouve les muscles bulbo-spongieux et en arrière le muscle transverse superficiel
du périnée ainsi que le sphincter externe de l'anus.
Sous le muscle bulbo-caverneux, il y a le corps spongieux et la glande de Bartholin an arrière (pas
important dixit le prof).
On a un dernier muscle : le constricteur du vagin/de la vulve, qui est très peux puissant.
7
Ischio-caverneux
constricteur du vagin
bulbo-caverneux
transverse
superficiel
sphincter
externe
Pathologies du plancher pelvien chez la femme
Le vaginisme : il s'agit d'une contraction réflexe du faisceau pubo rectal (pas de constricteur du
vagin ! ) qui s'oppose à la pénétration lors d'un rapport sexuel.
Un trouble statique due à la faiblesse de l'orifice vaginale. Il peut y avoir une descente des organes 8
pelviens dans la fente uro génitale du fait de la distension des tissus due au vieillissement
(accouchements notamment) et par écartement des muscles pubo-rectaux de l'élévateur de l'anus ce
qui augmente le diamètre de la fente uro-génitale.
Enfin il existe une pathologie de l'accouchement durant lequel la tête de l'enfant écrase le pédicule
pudendal. Or ce nerf a des branches pour le releveur de l'anus. Si l'écrasement est prolongé on a une
atrophie unilatérale du releveur qui est génératrice de prolapsus.
8
Anatomie TC
10/02/2011
Pr RONGIERES
Quentin VIDAL
Barnabé BOUVAREL
LA CAVITE BUCCALE
C'est le début de l'appareil digestif.
Elle contient l'organe sensoriel du goût par les papilles de la langue. Elle est proche de l'odorat, qui
permet l'arome par rétro-olfaction (pour les amateurs de vin). Enfin, elle participe à la phonation et
à la communication par les mouvements des lèvres, des joues et par la mimique.
On étudie la cavité buccale et son contenu (la langue) ainsi que ses annexes (dents, muscles de la
mastication et glandes salivaires).
Fonction globale : _L'insalivation (via les glandes salivaires parotides et accessoires submandibulaires et sub-linguales). Elle prépare la digestion, a un rôle dans la protection
antibactérienne et participe au goût.
_Le goût. La perte du goût est l’agueusie.Il est très lié a l’odorat et une
agueusie est observable lors de rhumes ou de crèves.
-La phonation et la communication.
Organisation générale
Coupe sagittale
Il y a deux cavités :
La cavité nasale en haut.
Elle repose sur le plancher de la cavité nasale
qui est aussi le palais dure en avant (processus
palatin de l'os maxillaire et lame horizontale de
l'os palatin) et le palais mou arrière (sensible ++
+).
La cavité buccale en bas, elle repose sur le
plancher buccal qui est osseux par la mandibule
et l'os hyoïde et surtout musculaire.
La communication entre la cavité buccale et le
système nasopharyngé en arrière s'appelle
isthme du gosier.
On observe aussi les tonsiles palatines (ou
amygdales).
Le palais mou à la déglutition ferme la communication entre l'oro et le nasopharynx empêchant la
remonté des aliments.
1
Coupe frontale :
La cavité buccale se trouve sous le plancher de
l'orbite et le sinus maxillaire.
On distingue deux parties:
_La cavité buccale proprement dite qui se
trouve à l'intérieur de l'arcade dentaire.
_Le vestibule qui se trouve à l'extérieur de
l'arcade dentaire (espace quasi virtuel dont le
volume augmente au gonflement des joues).
Le contenu de la cavité
Les tonsiles palatines (inflammés lors d'angine) en postéro-latérales.
La luette (ou uvule) en postéro médiale.
La langue.
On peut considérer la cavité comme un cube à 6 parois :
– antérieure : les lèvres
– postérieure : l’isthme du gosier
– latérales : les joues
– supérieure : le palais
– inférieure : le plancher de la bouche
Paroi antérieure: les lèvres.
Elle présente la lèvre supérieure avec le
limbe superieur, le philtrum, les plis nasolabial. Le limbe superieur forme l'arc de
cupidon et les deux tubercules.
En bas, elle présente la lèvre inférieure
avec le limbe inférieur, le pli mentonnier
où l'on peut trouver des fossettes.
Le limbe constitue la séparation entre la
muqueuse rosée et la zone cutanée.
Il existe des malformations de fusion en bec de lièvre (absence de fusion unilatérale du philtrum) ou
en gueule de loup (absence de fusion bilatérale du philtrum). Ces malformations peuvent être en
plus associées à des anomalies plus graves, les fentes palatines qui entrainent une communication
entre les fosses nasales et la cavité buccale.
2
Il existe un frein de la lèvre en position médiane, ainsi que des muscles peauciers qui les mobilisent:
le releveur de la lèvre supérieur, les muscles mobilisateurs du nez, l'orbiculaire des lèvres, le
buccinateur, et le risorius.
La paroi extérieur peu être pilleuse (caractère sexuel secondaire). La muqueuse se poursuit à la face
interne et constitue la partie antérieure du vestibule. Elle forme alors la face gingivale labiale. Dans
cette muqueuse on trouve des petites glandes salivaires accessoires comme dans les gencives.
L'innervation motrice des muscles orbiculaires et dilatateurs des lèvres est assurée par le nerf facial
(VII). Les muscles releveurs permettent le sourire, les abaisseurs permettent de faire la gueule. En
cas de paralysie, il y a une inexpressivité de la zone paralysée avec un écoulement de salive du fait
de l'impossibilité de fermer la bouche.
L’innervation sensitive est logique. La lèvre supérieure en regard du maxillaire est innervée par le
nerf maxillaire (V2). La lèvre inférieure en regard de l'os mandibulaire est innervée par le nerf
mandibulaire (V3).
Les dents
Elles sont très importantes, et sont richement innervées. Elles reflètent l’état d’hygiène globale.
La couronne constitue l'élément visible de la
dent. Le blanc visible constitue l'émail et
dessous se trouve la dentine très innervée, avec
au centre la pulpe.
La racine est la partie à l'intérieur du tissu
osseux alvéolaire, elle est richement innervée.
Le collet est la zone de transition entre ces deux
éléments.
L'os alvéolaire n'existe que si les dents sont en
place et de bonne qualité. Il est recouvert par la
gencive, qui est une muqueuse très solide,
protégée par la sécrétion salivaire des bactéries.
La dent est innervée et vascularisée par sa partie gingivale par le pédicule dentaire. Au niveau de
l'os mandibulaire on décrit le canal mandibulaire qui apporte la vascularisation et l'innervation aux
dents inférieures.
On lui décrit plusieurs faces :
La face mésiale qui est rapport avec la dent médiale voisine (regarde vers l’ouverture de la
cavité buccale).
La face vestibulaire en rapport avec la lèvre et l’intérieur des joues.
La face distale en rapport avec la dent latérale voisine (regarde vers l’isthme du gosier).
La face linguale en rapport avec la langue.
La face occlusale en contact avec la dent opposée lors de l'occlusion.
Les dents sont fixées par le cément et des ligaments qui l'insèrent dans la cavité alvéolo-dentaire du
tissus osseux alvéolaire. Elles possèdent de une (incisives, canines) à trois/quatre cuspides
(molaires).
La parodontologie est la science qui s'occupe de la gencive, du cément, de l'os, elle est souvent
utilisée en prévention avec l'hygiène dentaire.
3
La denture constitue les dents
actuelles.
La dentition est l'évolution
des dents en croissance, soit
le passage des dents lactées
aux dents définitives.
On possède jusqu'à 20 dents
de lait et 32 dents définitives.
On numérote des dents par
cadran. Le cadran 1
correspond aux dents gauches
supérieures chez l'adulte. Il
contient huit dents.
Chez l'enfant ce même cadran
correspond au 5.
Le deuxième chiffre
correspond à la position de la
dent dans ce cadran (exemple
la dent 36 correspond à une
molaire inférieure droite).
Il y a par cadran :
_2 incisives. Leur fonction est de mordre et couper.
_1 canine. Sa fonction est de déchirer et lacérer.
_2 pré-molaires.
_3 molaires. Leur fonction est de triturer et mastiquer.
Les molaires définitives apparaissent entre 18 et 30 ans sur un panoramique dentaire. Les premières
dents définitives apparaissent vers l'âge de 6 ans.
Les parois latérales: les joues.
C'est le système qui se décolle des éléments durs.
Les sont limitées :
En haut par le bord inférieur de l'orbite.
En bas par la mandibule.
En avant par le sillon naso-labial.
En arrière par l'angle de la mandibule et le masséter.
La partie extérieure est cutanée plus ou moins pilleuse.
La partie interne est muqueuse en regard de l'arcade
dentaire.
La constitution est essentiellement musculaire, on
distingue un plan superficiel et un plan profond.
4
Dans la couche superficielle, on trouve :
- les releveurs de la bouche
- le risorius
- les zygomatiques
- l'abaisseur de la bouche.
Dans la couche profonde, on trouve
essentiellement le buccinateur, il s'insert sur le
facia ptérigo-maxillaire (qui donne aussi
insertion au muscle supérieur constricteur du
pharynx), ainsi que sur les processus du
maxillaire et du mandibulaire.
Ses fibres convergent vers l'angle latéral des
lèvres. Elles sont intriquées avec celles de
l'orbiculaire des lèvres.
Il est innervé par le nerf facial (VII).
Son action est de souffler, siffler. Il fait reculer
en arrière les lèvres.
Il existe un plan de glissement entre les muscles
masticateurs et le buccinateur. C’est le corps
adipeux de la joue (ou corps de Bichat).
On trouve également le canal excréteur de la
parotide qui perfore le muscle en regard de la
2ème molaire.
Ce canal sera rouge en cas d'inflammation et s’il est lésé, il faudra le réparer ou enlever les
parotides.
Les rapports
Ils se font avec :
- le nerf facial (1) au milieu de la joue et oblique
en arrière,
- les muscles peauciers (2),
-le canal parotidien (3)
- le pédicule facial (4) oblique en avant en haut
et qui est en communication avec le pédicule
supérieur de la face qui devient ensuite
intracrânien.
5
La paroi supérieure: Palais et voile.
Il s'agit du palais dur en avant, et mou ensuite en arrière et qui se termine par l'uvule en postérieur.
Le palais dur est constitué :
- Du processus palatin du maxillaire
- De la lame horizontale du palatin
- Du processus ptérigoïde du sphénoïde.
Le raphé osseux résulte de la fusion des
lames osseuses (mais il n'y a qu'un seul os
maxillaire!)
Il est recouvert de la muqueuse nasale au
dessus et de la muqueuse buccale au
dessous.
Le palais est richement innervé et
vascularisé, par le grand canal palatin.
Le palais mou est une muqueuse faite d'un
système musculaire entourant une
charpente fibreuse dite aponévrose palatine.
Les muscles:
- Le muscle uvulaire.
- D'autres muscles centrés sur l'uvule ou
l'arcade palatine comme le palatopharyngien.
Ils sont en rapport avec le constricteur du
pharynx.
- L'élévateur du voile du palais s'insert sur la
trompe auditive, il ferme ainsi celle-ci et la
communication oro et naso-pharynx lors de la
déglutition.
- Le tenseur du voile s'insert dans la fosse
ptérigoïde puis change de direction sur l'annulus
ptérigoïdien qui joue un rôle de poulie de
réflexion. Il y a donc deux parties : la proximale
supérieure qui est verticale et la partie inférieure
terminale horizontale.
- Le muscle palato-glosse est extrinsèque de la
langue.
-Le palato-pharyngien est plus accessoire.
6
L’innervation:
Tous les muscles sont innervés par le vague (X) qui est parasympathique. Sauf le tenseur du voile
qui est innervé par le mandibulaire (V3).
La sensibilité est maxillaire (V2)
La paroi inférieure: plancher de la bouche et langue.
L'os hyoïde constitue l'arrière du plancher de la bouche. L'arc mandibulaire lui se situe plus en haut
et en avant.
L'autre composante du plancher est musculaire :
- le muscle génio hyoïdien s'insert au dessus de
l'épine de la mandibule (processus géni
inférieur) puis sur l'os hyoïde. Il est plus
supérieur. Il est innervé par le XII
- le muscle mylo hyoïdien s'insert sur l'arc
mandibulaire et l'os hyoïde. Il constitue en
grande partie le plancher musculaire.
- le muscle génio glosse s'insert sur le processus
géni supérieur et intervient dans les mouvements
de la langue.
- Le digastrique de termine aussi sur le
mandibule.
En vue latérale :
On voit le digastrique, le mylo hyoïdien qui en
fait n'est pas si oblique que le montre le schéma.
7
La langue
Elle permet le goût par les papilles gustatives qui sont à sa face postérieure (dos de la langue). C'est
aussi un organe qui participe à la phonation, la déglutition et la mastication.
Elle se situe au dessus du plan de l'os hyoïde et
traverse (pour certains muscles qui la compose)
le plan de la mandibule.
Elle est composée de nombreux muscles.
Les plus importants sont :
- le génio-hyoïdien
- le génio-glosse
- le stylo-glosse
- le hyo-glosse
- le palato-glosse...
A sa face inférieure elle présente une
vascularisation bien développée (veines+++), ce
qui permet l'administration sub-linguale.
Le frein de la langue évite de l'avaler, sous la langue on retrouve le relief des glandes sub-linguales,
avec leur canal excréteur de Wharton qui s'abouche à la base du frein de chaque côté.
Le dos de la langue possède une base postérieure
large fixée à l'os hyoïde et à la mandibule. Elle
est de nature fibreuse, possède un apex, des
bords, un sillon médian et le V lingual. Au
sommet du V on trouve le foramen caecum qui
un vestige du tractus thyréoglosse.
La racine représente le 1/3 postérieur et le corps
les 2/3 antérieurs.
L'armature fibreuse hyoglosse sur laquelle
s'insert la langue sur l'os hyoïde fait 1 cm de
haut elle est prolongée par le septum lingual
sagital. Ces deux structures fibreuses donnent
insertion à des muscles intrinsèques de la
langue.
Ces muscles sont au nombre de 17 (8 paires et 1
Transverse). Ils permettent les mouvements de la langue :
_Les abaisseurs comme le hyo-glosse.
_Les tracteurs comme le génio-glosse qui s'insert sur le processus géni supérieur et permet de
rentrer la langue.
_Les rétropulseurs comme le stylo-glosse.
Ceux qui permettent les mouvements droit et gauche ainsi que le palato-glosse qui est plus
accessoire.
8
La vascularisation:
Artérielle : principalement de l'artère linguale qui est une collatérale de la carotide externe.
Veineuse : drainage profond dans la jugulaire interne.
Lymphatique : jugulo digastrique, il se fait le long de la jugulaire et en arrière du ventre postérieur
du muscle digastrique.
L'innervation:
Elle est de trois sortes :
_Motrice : par le nerf hypoglosse (XII) sauf le styloglosse (VII) et le palatoglosse (V3).
_Sensitive : par le nerf lingual qui est une branche du trijumeau (V) en avant du V lingual, et le nerf
glosso-pharyngien (IX).
_Sensorielle : par le nerf facial (VII)
Elle est le support du goût via cinq types de papilles. Il existerait un cinquième goût : le délicieux. Il
se pourrait que ses récepteurs se trouvent dans le palais.
Cette coupe permet de situer les muscles dans les plans.
9
10
Bactério 5 et 6
07/02/11
10-12h
Bunichon Héléna
Delrieu Alix
ENTEROBACTERIACEAE (Entérobactéries)
A- GENERALITES
I- HABITAT
- Hôtes normaux de la flore digestive de l’homme et des animaux
- En abondance dans l'environnement (eau, sol)
- Participation à la dégradation des matières organiques (rôle très important dans de nombreux
cycles)
- Espèces pathogènes: spécifiquement adaptées à l’Homme (comme les shigelles ou les
salmonelles).
FLORE DIGESTIVE
On retrouve dans le tube digestif d'autres bactéries comme les coccies (streptocoques,
staphylocoques). Ce sont en majorité des bactéries anaérobies.
De l'estomac au colon, la quantité de bactéries augmente, et va de 101-103 jusqu'à 1012-1014.
Les entérobactéries apparaissent au niveau du jéjunum et de l'iléon et leur nombre augmente jusqu'à
la fin du tube digestif.
1/15
Au niveau de l'estomac il y a peu de bactéries du fait de l'acidité qui y règne (mais on retrouve
helicobacter qui est résistante à l'acidité).
Pour comparaison: Il y a autant de bactéries dans le tube digestif qu'il y a eu d'Hommes sur la
terre, et les entérobactéries représentent à peu près la population de Paris.
II-ROLES
- Flore de barrière (protection contre les bactéries pathogènes)
- Apport de vitamines et autres éléments essentiels
- Digestion
III- CLASSIFICATION
Il y a plus de 150 espèces d'entérobactéries:
- Escherichia Coli: la plus fréquente
- Proteus
--> Ces deux espèces sont toujours retrouvées dans la flore digestive, et sont très sensibles aux
antibiotiques.
- Enterobacter
- Klebsiella
- Yersinia
--> Ces trois espèces sont présentes de façon transitoire dans le tube digestif , et sont moins
sensibles aux antibiotiques et parfois même résistantes.
- Salmonella
- Shigella
--> Ces deux espèces sont normalement absentes de la flore digestive et sont donc pathogènes.
IV- POUVOIR PATHOGENE
Normalement il existe un équilibre entre facteurs de pathogénicité et caractéristiques antigéniques
de la bactérie et l'hôte.
Facteurs de pathogénicité:
- Capsule : s’oppose a la phagocytose
- Protéines et LPS (lipopolysaccharide) de membrane externe (pour les bactéries gram –
uniquement):
Protection contre la fixation du complément
Protection contre le pouvoir bactéricide du sérum
- Système de captation du fer (sidérophores) : Capture Fe nécessaire à multiplication des
bacteries
- Adhésines (pili, fimbriae….) : Fixation aux cellules épithéliales
Importance +++ dans pathogenèse infection entérique
- Toxines : Endotoxine (commune à toutes les entérobacteries)
Entérotoxine ST et LT (contrôle de la sécrétion hydroélectrolytique) (ST=
Thermostable, LT= Thermolabile) (responsable de diarrhée)
Cytotoxines Stx1 et Stx2 (altération des entérocytes)
2/15
V- CARACTERISTIQUES ANTIGENIQUES
Antigène O somatique (un des composants du LPS, présent chez toutes les bactéries)
Antigène H flagellaire
Antigène K ou Vi capsulaire
1- Antigène O
Paroi
Toujours présents
Definissent sérogroupe/sérotype
Thermostables
Très toxique : fait partie des endotoxines
Mise en évidence par agglutination
ex: E. coli O157H7
2- Antigène H
Flagelle
Thermolabile (ainsi si on traite la bactérie par la chaleur on ne pourra plus identifier cet antigène)
Protéique
Aide a identification Salmonella/E. coli
Mise en évidence par agglutination
VI- PATHOLOGIES
- Infections opportunistes non spécifiques
- Infections spécifiques: - Intestinales
- Extra-intestinales
3/15
1- Infections opportunistes non spécifiques
* Manifestations diarrhéiques
- TOXI-INFECTIONS ALIMENTAIRES
- ETEC(E. coli entéro-toxinogènes), EHEC(E. coli entéro-hémorragiques), EIEC(E. coli
entéro-invasifs),EPEC (E. coli entéropathogènes)
- Salmonella mineures
- Shigella flexneri, Shigella sonnei
- Yersinia enterocolitica
* Manifestations non diarrhéiques
- Infections urinaires : E. coli, Proteus
- Infections respiratoires : Klebsiella
- Méningites néonatales : E. coli K1, Citrobacter koseri (pour E, coli K1: les antigènes de
capsule sont identiques à ceux du méningocoque, donc donne le même type de pathologie)
- Suppurations : péritonéales, biliaires, appendiculaires ou génitales
- Infections osteo-articulaires
- Infections cutanées
- Bacteriémie --> choc endotoxinique ( d'où l'intêret de traiter tôt au niveau local avant
d'arriver jsuqu'à la bactériémie)
2- Pathologies spécifiques
* Fièvre typhoïde et paratyphoïde : Salmonella typhi et paratyphi
* Dysentérie bacillaire : Shigella dysenteriae
* Peste : Yersinia pestis
* Adénite mésentérique : Yersinia pseudotuberculosis
* Ozène, rhinosclérome : Klebsiella ozenea, K.rhinoscleromatis
VII- TRANSMISSION
Endogène (infections urinaires à E.coli)
Directe : contamination oro-fécale
Indirecte: Aliments souillés
Materiel contaminé
Instrumentations (Klebsiella, Enterobacter, Serratia = KES)
Epidémies (alimentaires++) : TIAC (Toxi-infection alimentaire communautaire)
Cas isolés
VIII- DIAGNOSTIC BACTÉRIOLOGIQUE
1- Caractéristiques
Bacilles a Gram négatif
Mobiles (ciliature péritriche) (E. coli)
Ou immobiles (Klebsiella)
Parfois capsules (Klebsiella)
2- Culture
Pousse facile en 24 h
Géloses ordinaires
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Aérobie-anaérobie facultatif (poussent en présence ou en l'absence d'oxygène)
Colonies bombées, lisses, brillantes
Aspects particuliers: Petites colonies : Salmonella…
Culture en nappe : Proteus
3- Caractéristiques
Oxydase négative
Catalase positive
Réduction des nitrates en nitrites (c'est ce que l'on recherche sur bandelettes urinaires, en plus de la
recherche d'une enzyme)
Fermentation des sucres (sert pour les différencier des pseudomonas)
IX- SENSIBILITE AUX ANTIBIOTIQUES
1- Beta-lactamines
Classification en groupes:
- GROUPE 1 : SENSIBLE
E. coli, Proteus mirabilis, Salmonella, Shigella
- GROUPE 2 : Pénicillinase bas niveau (naturellement résistantes à l'amoxicilline et à la
ticarcilline)
Klebsiella, Citrobacter koseri
- GROUPE 3 : Céphalosporinase inductible (résistance à l'amoxicilline, à l'augmentin, aux
céphalosporines de 1ère et 2ème générations)
Enterobacter, Serratia, Morganella, Providentia
Proteus vulgaris, Citrobacter freundii
- GROUPE 4 : Pénicillinase + Céphalosporinase (résistance à l'amoxicilline, la ticarcilline,
l'augmentin, les céphalosporines de 1ère et 2ème générations)
Yersinia enterocolitica
2- Autres familles d'antibiotiques
a- Aminosides
Sensibles
Sauf Providencia : R gentamicine, tobramycine, netilmicine
b- Fluoroquinolones
Sensibles
c- Fosfomycine, Bactrim, Nitrofurantoine
Sensibles
Sauf Proteus, Providencia, Morganella : R nitrofurantoine (problème pour les cystites non
compliquées car les premiers médicaments qu'on donne sont Fosfomycine et Nitrofurantoine)
nb: Il existe actuellement beaucoup de mécanismes qui expliquent les résistances, d'où l'importance
de faire un antibiogramme.
B- ESCHERICHIA COLI
I- HABITAT – POUVOIR PATHOGENE
5/15
Commensal de l’intestin de Homme/animaux
106 – 109 bacteries / g selles
Marqueur contamination fécale (eau)
1er germe responsable infections communautaires et nosocomiales (et d'infections urinaires) (plus
de 60% des infections nosocomiales sont dues à des bactéries, et parmis elles 25% sont dues à
Escherichia Coli)
Groupes phylogénétiques:
- A, B1 : responsables diarrhées
- B2, D : infections extra-intestinales
II- CARACTERISTIQUES
Lactose + (fermente le lactose)
Indole + (peut utiliser l'indole)
III. PATHOLOGIES
1- Infections extra-intestinales (EXPEC)
* Infections urinaires
Souches uropathogènes (UPEC)
Adhésines (pili, fimbriae) (les bactéries possèdent des adhésines particulières qui s'accrochent aux
cellules épithéliales; les bactéries arrivent dans la vessie, et il y a là l'arrivée de polynucléaires; si
cette arrivée n'est pas assez efficace, les bactéries continuent à se multiplier et arrivent aux reins
grâce à d'autres adhésines, ce qui déclenche une pyélonéphrite).
Voie ascendante (flore intestinale) (le risque d'infection est plus grand chez la femme car la voie
ascendante est plus courte. Chez l'homme on retrouve plus souvent des problèmes prostatiques, et le
risque de septicémie est plus important).
* Méningites néonatales
E. coli K1
Origine maternelle (la mère est porteuse de ces bactéries au niveau génital, et les transmet à l'enfant
au moment de l'accouchement. On recherche donc chez la mère le sérotype K1).
* Suppurations (flore digestive)
Infections des voies biliaires
Péritonites
Salpingites
Infections post-opératoires
2- Infections intestinales
EPEC : E. coli entéropathogènes
EIEC : E. coli entéro-invasifs
ETEC : E. coli entéro-toxinogènes
EHEC : E. coli entéro-hémorragiques
EAEC : E. coli entéro-aggrégatifs
DAEC : E. coli à adhésion diffuse
EPEC, EIEC, ETEC ne donnent jamais de septicémie et restent intestinales.
EHEC sont les plus graves, avec un fort risque de passage dans le sang.
6/15
EAEC, DAEC sont très rares, se fixent aux cellules et ne libèrent pas de toxines.
Nom
Pathologie
Facteurs de
virulence
EPEC
Diarrhées infantiles Intimine
aqueuses fébriles
Fimbriae
Sérotype
PCR eae, bfp
EHEC
Colites
hémorragiques
SHU, PTT
Sérotype
PCR eae,
stx1/2
ETEC
Diarrhées infantiles Entérotoxines
≪ Tourista ≫
EIEC
Syndrome
dysentérique
EAEC
Diarrhées infantiles Fimbriae
persistantes
Entérotoxines
DAEC
Role pathogène
discuté
Intimine
Stx1, Stx2
Entérohémolysine
Identification
PCR est, elt
Invasines
Entérotoxines
Adhésines
Mécanismes:
EPEC: Adhésion et multiplication en surface (décapent la bordure en brosse, mais pas de
destruction des entérocytes)
EHEC et ETEC: Adhésion en surface, Injection de toxines: soit diminuent l'absorption d'eau et donc
entraînent des diarrhées, soit pour les souches entérohémorragiques les toxines détruisent les
entérocytes.
EIEC: Invasion des cellules, Multiplication intracellulaire, Migration intercellulaire
(détruisent les entérocytes, et migrent sans passer par la lumière) (ex: Shigelles).
a- EPEC : E. COLI ENTEROPATHOGENE
Nombre limité de sérotypes
Epidémies infantiles (< 2 ans)
Diarrhée aigue ou chronique (ou asymptomatiques: porteurs sains)
Adhérence à la muqueuse intestinale
Multiplication en surface:
- Changements ultrastructuraux
- Destruction des microvillosités
b- ENTEROHEMORRAGIQUE: ETEC : E. COLI ENTEROTOXINOGENE
EHEC = Hamburger
ETEC : «Tourista »
Ingestion viande mal cuite, eau contaminée, jus de pomme, lait non pasteurisé…
TIAC (Toxi-infection alimentaire communautaire)
Diarrhée aqueuse très liquide
EHEC ET ETEC
Adhésion aux entérocytes
Libération de :
- Shigatoxines stx1 et stx2
- Toxines thermolabiles et thermostables
7/15
Modification H20/NaCl
Destruction de l’épithelium intestinal
EHEC
Diarrhée hémorragique
Colite pseudo-membraneuse
Sérotypes responsables :
O157H7, O26 et O111
Syndrome Hémolytique et Urémique:
- Anémie hémolytique
- Thrombocytopénie
- Insuffisance rénale
5-10% enfants <8 ans / adultes >65 ans
Facteurs de risque:
- Ages extrêmes
- Diarrhées sanglantes (forte sécrétion de toxines et risque de passage dans le sang)
- Fièvre
- Antibiotiques / anti-diarrhéiques (On ne donne jamais d'anti-diarrhéiques si on suspecte une
infection bactérienne car cela ferait stagner les bactéries et favoriserait leur croissance intestinale)
c- EIEC : E. COLI ENTERO-INVASIF
Syndrome dysentérique (idem Shigella)
Envahissement de la muqueuse intestinale:
- Pénétration dans les entérocytes
- Destruction des cellules
- Réaction inflammatoire +++
Diarrhée muco-sanglante, voire purrulente (d'où l'importance de l'examen macroscopique des
selles).
C-SHIGELLA
I- HABITAT – POUVOIR PATHOGENE
Proche E. coli (génétique)
Strictement humaines (elles ne se trouvent pas normalement dan le tube digestif, mais il existe un
portage sain)
Gastro-entérites sévères
Diarrhée muco-purrulente et sanglante
- Envahissement de la muqueuse intestinale
- Pénétration dans les entérocytes
- Libération de toxines
- Destruction de la muqueuse
Multiplication intra-cellulaire
Translocation de cellules à cellules
Destruction de la cellule : ulcération, hémorragie
Réaction inflammatoire
II- CARACTERISTIQUES
4 sous-groupes:
8/15
- A : S. dysenteriae (15 sérotypes)
- B : S. flexneri (6 sérotypes)
- C : S. boydii (20 sérotypes)
- D : S. sonnei (1 seul sérotype) +++ en France
Immobiles
Lactose –
III- PATHOLOGIES
DYSENTERIE BACILLAIRE
Shigella dysenteriae
Problème sante publique (Afrique, Asie)
Syndrome dysentérique:
- Selles glairo-sanglantes, purrulentes
- Fièvres 39-40°C
- Ténesmes, épreintes
Formes sévères : atteinte neurologique
(rappel: il existe deux types de diarrhées: dysentérique ou cholériforme, qui est une diarrhée
aqueuse et peut entraîner une déshydratation).
D- SALMONELLA
I- CLASSIFICATION
1 espèce : Salmonella enterica
6 sous-espèces (subsp.) :
- arizonae
- diarizonae
- enterica
- houtenae
- indica
- salamae
Division en serovars (antigenes O, H, Vi)
Majeures : Typhi, Paratyphi A/B/C
Mineures (noms géographiques) : Dublin, London,…
II- HABITAT – POUVOIR PATHOGENE
1- Salmonelles Majeures
Strictement humaines
Septicémies a point de départ lymphatique
Envahissement des ganglions mésentériques
2- Salmonelles mineures
Origine animale
TIAC
Gastro-entérites avec diarrhées/vomissements
Infections extra-digestives : ostéo-articulaires, septicémies, méningites…
Il existe un vaccin contre les salmonelles majeures, responsables de la typhoïde.
9/15
III- PATHOLOGIES
1- FIEVRE TYPHOIDE :
a- Physiopathologie:
Absorption orale
Franchissement de la muqueuse intestinale sans effraction (au niveau des plaques de Peyer)
Dissémination par voie lymphatique (puis sanguine)
Libération endotoxine par lyse bactéries: (lorsqu'elles sont prises en charge par le système
immunitaire)
- Atteintes viscérales : digestives, cardiaques, cérébrales
b- Clinique
Phase invasion:
Fièvre progressive 40°C
Céphalées, insomnie, anorexie, asthénie
Pouls dissocié
Phase d’état:
Fièvre en plateau 40°C
Somnolence, prostration, obnubilation (TUPHOS)
Insomnie nocturne
Diarrhée ≪ jus de melon ≫ (très aqueuse, avec des lambeaux de muqueuse)
2- SALMONELLOSES NON TYPHIQUES
* Entérocolites:
Diarrhée aigue fébrile
Nausées, vomissements, diarrhées (> 5 selles/j)
Spontanément résolutif
* Localisations extra-digestives
Pleuro-pulmonaires : pneumopathie +/- pleurésie
Ostéo-articulaires (drépanocytose, thalassemie, porteurs de prothèse)
Neuromeningée : abcès, méningites chez nourrissons
Abcès de la rate
E-YERSINIA
I- HABITAT – POUVOIR PATHOGENE
Yersinia pestis: -Reservoir : rongeurs – puces, sols, terriers
- Transmission interhumaine possible par les sécretions broncho-pulmonaires.
Yersinia pseudotuberculosis : -Reservoir : sol
- Contamination directe : chats, rongeurs domestiques
Yersinia enterocolitica: -Environnement, animaux
-Souches strictement humaines
II- YERSINIA PESTIS : PHYSIOPATHOLOGIE
Piqûre de puce
Multiplication bacteries : necrose tissulaire ou bubon
10/15
Dissemination par voie lymphatique et sanguine
Peste bubonique : deux formes : formes septicemiques et formes pulmonaires
III- AUTRES YERSINIA : POUVOIR PATHOGENE
Formes digestives :adénolymphite mésentérique,iléite,gastro-enterites fébriles (enfants < 6 ans).
Septicémies sur terrain fragilisé
Abcès profonds, endocardite, méningite…
IV- QU’ATTENDRE DE LA COPROCULTURE ?
1-RECHERCHE SYSTEMATIQUE
Examen macroscopique:-Liquides, solides
-Claires, muqueuses, sanglantes…
Examen microscopique: - Deséquilibre de la flore
-Bactérie pathogène prédominante
2-RECHERCHE SYSTEMATIQUE
Culture : Selon la bactérie recherchée, on utilise différents milieux, il faut donc préciser ce que l'on
cherche sur le bon de prélèvement. Systematiquement on recherche : Salmonelle, Shigelle, E. Coli
et Campylobacter.
-Salmonelles/Shigelles (milieu SS)
-EHEC, ETEC (McConkey sorbitol)
-Yersinia (milieu specifique)
-Campylobacter (Karmali)
- + milieu non selectif
≪ Recherche de Salmonella/Shigella : negative ≫
E-DIAGNOSTIC SPECIFIQUE
-PCR pour la recherche des genes de virulence : -eae (intimine) : EPEC, EHEC
- stx1/stx2 (toxines) : EHEC
Si on veut une recherche spécifique on le note sur le bon notamment :
-Recherche de la toxine de C. difficile
-Recherche de Vibrio cholerae
11/15
Bacterio 5et 6
07/02/11
10h - 12h
Delrieu Alix
Bunichon Héléna
HELICOBACTER & CAMPYLOBACTER
I- CARACTÉRISTIQUES COMMUNES
Ordre : CAMPYLOBACTERALES
Famille : HELICOBACTERACEAE
CAMPYLOBACTERACEAE
Bacilles à Gram négatif
Forme spiralée, incurvée ou hélicoïdale
Microaérophile : besoin d'un peu d'oxygène mais pas trop
Catalase +
Oxydase +
II- HELICOBACTER PYLORI
A-HISTORIQUE
XIXème siècle : découverte de bactéries spiralées dans estomac
1982 : culture par Marshall & Warren :
- Résistance à acidité gastrique
- Protection contre réaction immunitaire
Le lien entre gastrite/ulcère démontré par l'absorption par voie orale d’un bouillon H. pylori par un
scientifique ce qui lui a valu le Prix Nobel de Médecine en 2005.
B-HABITAT
Réservoir strictement humain (estomac)
Transmission interhumaine:Précoce dans l’enfance par voie intrafamiliale
Voie de transmission : ?
Prévalence augmente avec âge: 5-10% enfants, 20-50% adultes.
C-POUVOIR PATHOGÈNE
Agent étiologique de pathologies gastro-duodénales:
- Gastrites chroniques asymptomatiques
-Ulcères gastro-duodénaux (10% cas)
-Cancers gastriques (1% cas)
Adénocarcinome gastrique : 9000 cas / an
Facteurs de risque :- Facteurs de virulence bactériennes
-Facteurs génétiques de susceptibilité individuelle
- Localisation infection dans estomac
- Facteurs alimentaires
D-FACTEURS DE PATHOGÉNICITÉ
Facteurs de colonisation : -Survivre acidité gastrique : uréase
- Se mouvoir dans mucus : flagelles
- Adhésion aux cellules épithéliales : adhésines
-Echappement à la réponse immunitaire : leurres antigéniques, plasticité
génomique
Facteurs d’altération de la muqueuse :cytotoxine vacuolisante VacA
Facteurs de modulation de la réponse inflammatoire: Îlot de pathogénicité Cag, CagA
12/15
E-PHYSIOPATHOLOGIE
-Traversée de la couche de mucus (uréase, flagelles)
-Fixation sur cellules épithéliales (adhésines)
-Induction de réponse immunitaire
-Induction libération chémokines (IL8, TNF, INF)
-Attraction et activation polynucléaires/macrophages
-Augmentation de la perméabilité de la muqueuse
-Inflammation chronique de la muqueuse : gastrite
-Evolution vers dysplasie et carcinome
-Apoptose des cellules gastriques
-Prolifération cellulaire compensatrice
-Augmentation du risque de mutation : cellules anormales
F-DIAGNOSTIQUE
1-MÉTHODES NON INVASIVES
-TEST RESPIRATOIRE À URÉE MARQUÉE
Sensibilité > 90%
Avant TTT ou > 4 sem après fin TTT
Patient à jeun
Ingestion urée marquée + acide citrique (retarde vidange gastrique)
Mesure 13CO2 expiré juste avant et 30 min après ingestion
Perturbation test si prise IPP (Inhibiteurs de la Pompe à Protons)
- RECHERCHE D’ANTIGÈNES DANS LES SELLES
Techniques ELISA ou immunochromatographiques
Anticorps monoclonaux : Card STAT HpSA® (Meridian) et FemtoLab HpSTAR® (Dako)
Anticorps polyclonaux : Premier Platinum HpSA® (Meridian)
-DÉTECTION DU GÉNOME PAR PCR DANS SELLES
Problème : présence de nombreux inhibiteurs de PCR dans selles !
Techniques extraction particulières
13/15
- SÉROLOGIE
Sensibilité et spécificité > 90%
Taux IgG élevé pendant infection
Diminution progressive après disparition de la bactérie
Détection Ac spécifiques : Ac anti Cag (Western Blot) : RIDA® BLOT Helicobacter IgA/IgG (RBiopharm) et EUROLINE-WB: Anti-Helicobacter pylori.
2-MÉTHODES INVASIVES
Indications de la fibroscopie :- Ulcère gastro-duodénal
- Lymphome du MALT
- Certaines gastrites/gastropathies rares
Réalisation de 3 biopsies : - 1ère : Activité uréasique : Sensibilité 80% / Spécificité 95%
- 2ème : Examen anapath : Sensibilité/spécificité > 95%
- 3ème (antrale + fundique) Bactério : culture
Milieu de transport (fragile) < 2 h
Stockage à + 4°C
Examen direct : - Forme bacillaire, 5-7 flagelles polaires, Gram –
- Formes coccoïdes sous stress
- Regroupées en banc de poisson
G-CULTURE
Important à retenir : dans un milieu particulier et culture longue.
Broyage avec du bouillon nutritif
Ensemencement sur :
- gélose sélective Helicobacter pylori (PYL)
- sur une gélose Columbia/Brucella/Wilkins Chalgren à 10% de sang de cheval.
Atmosphère micro-aérophile (10% de C02)
Examinées après 4 jours, puis tous les 3-4 jours pendant 15 jours
H-TRAITEMENT
L'Antibiogramme est systématique mais comme la culture est longue, sa réalisation prend beaucoup
de temps.
- E test
– diffusion en milieu gélosé
III-CAMPYLOBACTER
A-CLASSIFICATION
Genre : CAMPYLOBACTER
14/15
17 espèces dont 3 importantes : Campylobacter jejuni, Campylobacter coli et Campylobacter fetus.
B-HABITAT – POUVOIR PATHOGÈNE
Bactéries commensales du tube digestif
Survie environnement, eau, lait…
Pas de multiplication dans aliments
Source de contamination :viande de poulet insuffisamment cuite et lait cru.
C-PATHOLOGIES
1-Campylobacter jejuni/coli
Enfant < 5 ans
Fièvre élevée/frissons, nausées, vomissements
Diarrhée aqueuse puis muqueuse, sanglante, purrulente
Bactériémies rares
Rôle dans maladie de Guillain-Barré (C. jejuni)par homologie entre lesantigènes bactériens et la
gaine de myéline.
2-Campylobacter fetus
Syndrome fébrile prolongé
Atteintes focales de l’endothélium vasculaire:endocardites, anévrismes de l’aorte, thrombophlébites
Terrain fragilisé : cirrhose, cancer, diabète, immunosuppression…
Infections graves chez femme enceinte : mort foetale +++
D-PHYSIOPATHOLOGIE
Adhésion aux cellules épithéliales :- Pili, flagelles
- Protéines de membrane externe /LPS (adhésines)
Echappement au système immunitaire:- Survie dans vacuoles
- Induction apoptose / IL8 (inflammation)
Toxine : modification du cytosquelette
Microcapsule : protection contre phagocytose (C.fetus)
E-DIAGNOSTIC
Prélèvements: Coproculture, Hémocultures si fièvre
Examen direct (Gram) : Bacille gram -, incurvés, en « vols de moucherons »
Culture : - Milieux contenant sang/charbon (Campylosel®) -> Culture très exigente
- Sélectifs par addition ATB
- Atmosphère micro-aérophile, > 48 h
F- CULTURE
Identification : Oxydase +,Catalase +, hydrolyse l' hippurate (C.coli - / C. jejuni +)
Antibiogramme:-Fréquence élevée résistance: Ciprofloxacine, érythromycine, gentamicine,
amoxicilline, amoxicilline + ac. Clavulanique
G-TRAITEMENT
14 jours avec Macrolide ou Fluoroquinolone en 2ème intention.
15/15
Anat NUG 10
Le 07/02/2011 de 9h à 10h
Dr. RIMAILHO
JB Bossard
Nicolas Contie
Anatomie de la glande mammaire
Introduction :
Glande annexée à la peau, qui permet de définir la classe des mammifères (qui allaitent).
Ses fonctions principales sont l'allaitement et la sexualité.
Elle est le siège d'une pathologie fréquente (touche 1 à 2 femmes / 10 après 50 ans) et parfois
grave : le cancer du sein.
Embryologie :
→ Bande mammaire :
La plupart des mammifères ont plus de deux glandes mammaires.
L'être humain présente uniquement deux glandes mammaires, mais possède une bande mammaire
(ou ligne lactée) qui va de la ligne axillaire à la face interne des cuisses.
Cette bande est le siège potentiel de la présence de glandes mammaires surnuméraires / ectopiques
(mamelon accessoire qui ressemblent à un grain de beauté...).
→ Développement de la glande mammaire :
Avant la puberté, présence exclusive d'une plaque aréolo-mamelonaire.
Dès la puberté, développement hormono-dépendant (hormones du cycle féminin) de la glande
mammaire.
Développement bien sûr inégal dans les deux sexes : les glandes mammaires existent chez l'homme
mais sont atrophiques.
1
A : épaississement de la peau : bourgeon
mammaire.
B : pénétration dans le tissu conjonctif.
C : invagination et création d'un
mamelon.
D: formation des canaux et de la glande
mammaire.
Anatomie Descriptive :
→ Situation :
En position pré-pectorale, sur la paroi thoracique antérieure.
Situation moyenne : entre la 3ème et la 7ème côte, mamelon en T9.
En réalité, pour connaître la bonne position du mamelon afin de placer une prothèse, on demande à
la patiente de fermer les yeux, de tendre le bras, puis de placer son index sur l'endroit du mamelon.
On exploite alors le circuit de la proprioception consciente que nous avaient si bien expliqué nos
professeurs de neuro !
Le sein est raccordé à sa partie inférieure par le sillon sous-mammaire qui est le seul point fixe du
sein. Donc si le sein se développe de façon excessive, il sera toujours raccordé par ce sillon. 2
Le sein repose principalement sur trois muscles :
4 : muscle grand pectoral
6 : muscle grand dentelé
3 : muscle grand droit de l'abdomen
Lors de la reconstruction de sein, on tente d'éviter le rejet
de la prothèse en l'éloignant le plus possible de la peau : on la place donc sous ces muscles.
→ Forme du sein :
Variable en fonction de l'âge, de l'ethnie, du nombre de grossesses...
1-2 : forme conique (celle de la femme jeune, qui n'a pas eu d'enfants).
3-4 : forme hémisphérique.
La base du cône n'est pas totalement circulaire, elle émet des prolongements :
-S : Sternal
-E : Epigastrique
-H : Hypogastrique
-C : Claviculaire
-A : Axillaire
Il faut donc retenir qu'une tumeur palpée dans la région
axillaire / claviculaire (c'est le plus fréquent) n'est pas
forcément un ganglion de tissu lymphatique, mais peut être
une tumeur de tissu mammaire !
Il faut penser à explorer ces régions lors de la palpation.
3
→ Configuration externe :
Enveloppe cutanée centrée en avant par la plaque aréolo-mamelonaire qui a deux parties :
→ en périphérie, l'aréole :
-15 à 30 mm de diamètre
-pigmentée
-surface granulée (glandes aréolaires)
→ au centre, le mamelon :
-papille de 1 cm de haut
-contient à son sommet les orifices des conduits lactifères
-érectile : l'érection du mamelon s'appelle le thélotisme
(réflexe neuro-végétatif, froid par exemple / stimulus sexuel)
Le muscle aréolaire, responsable du thélotisme, est constitué de fibres longitudinales et
concentriques.
Le mamelon peut être :
→ normal, turgescent.
→ ombiliqué : - fréquent et normal lorsque c'est bilatéral et symétrique.
- l'unilatéralité soudaine est un signe de cancer du sein.
→ Configuration interne :
Le sein est constitué de deux types de tissus :
-glandulaire (au centre)
-graisseux (à la périphérie)
Le fascia superficialis va se dédoubler pour
former des travées de conjonctif élastique qui
vont venir lobuler ces tissus. Ces travées portent
le nom de Crêtes de Duret à la mammographie.
Elles peuvent donner un aspect de nodule à la
palpation mais ne sont bien sûr pas
pathologiques.
2 : fascia superficialis
4 : travée élastique
4
8 : tissu graisseux
9 : tissu glandulaire
Moyens de fixité :
Les travées conjonctives qui s'épaississent parfois sous forme de « ligament suspenseur ».
La peau qui enveloppe le sein.
Rapports :
-Ventral : la peau.
-Dorsal : les trois muscles sus-cités / le squelette de la cage thoracique.
-Supéro-externe : la fosse axillaire.
La fosse axillaire est limitée par :
-en avant :
3 : muscle grand pectoral
4 : muscle petit pectoral
5 : lig. suspenseur de l'aisselle
-en arrière :
11/12/13 : scapula et m. scapulaires
-en haut :
9 : art. acromio-claviculaire
Dans la fosse axillaire on trouve :
-l'artère axillaire (entourée par le plexus brachial)
-la veine axillaire
-les noeuds lymphatiques axillaires (ils
drainent tout le membre thoracique mais aussi
la paroi thoracique, glande mammaire incluse).
Vascularisation :
Elle est très riche.
→ Artérielle :
L'artère sous-clavière (6) donne :
-le pédicule thoracique interne (1)
S'anastomose avec les artères intercostales pour
donner des artères radiées qui vont vasculariser
le sein.
La plus importante des branches est celle qui
vient du cadran supéro-interne, car elle est
essentielle à la bonne vascularisation du sein. Il
faut la préserver en chirurgie.
-le pédicule thoracique externe (4)
Donne des collatérales qui vont s'anastomoser
avec celles du thoracique interne.
-des branches accessoires supérieures directement pour le sein.
5
→ Veineuse :
Un réseau d'artères radiées part de la zone aréolaire, puis
rejoint :
-la v. thoracique int. (3) → TVBC / v. cave sup. (1)
-la v. thoracique ext.(4) → v. axillaire / v. ss-clav (5)
-v. accessoires sup. directement pour v. ss-clav
Cette circulation est très proche de la circulation générale,
d'où le risque majeur d'invasion en cas de cancer.
→ Lymphatique :
Les canaux lymphatiques collecteurs sont superposables au réseau veineux.
Le drainage se fait pour :
-90 % dans les ganglions axillaires
-10 % dans les ganglions thoraciques internes (parasternaux)
Classiquement, le traitement du cancer se faisait par l'ablation de la tumeur et des ganglions
axillaires. Ceci posait des problèmes de retour lymphatique, notamment des lymphoedèmes.
Actuellement, on enlève uniquement le ganglion le plus proche de la tumeur (ganglion sentinelle),
que l'on repère par deux techniques :
-Produit Radio-Actif injecté qui se concentre au niveau du ganglion.
-colorant injecté au niveau de l'aréole qui se concentre au niveau du ganglion.
Le curage des ganglions thoraciques internes n'est généralement pas effectué en raison du risque de
lésion de la plèvre. On effectuera éventuellement une radiothérapie sur ces ganglions. 6
Mammographie :
L'exploration du sein se fait par la mammographie, qui correspond à une radiographie du sein.
Le sein est positionné entre deux plaque afin de prendre les clichés.
Cette technique repose sur la présence des deux types de tissus :
Tissu
Couleur
Densité
A la mammographie
Glandulaire
brun
dense
blanc
Graisseux
jaune
peu dense
noir
L'observation du contraste entre les deux types de tissus permet d'évaluer la présence d'une
tumeur : tâche blanche sur fond noir.
Il faut tout de même noter que la proportion des deux tissus est variable avec l'âge :
-femme jeune : tissu glandulaire > tissu graisseux
-femme ménopausée : tissu graisseux > tissu glandulaire
La mammographie est donc un examen adapté uniquement à partir d'environ 50 ans car elle
nécessite plus de 50 % de tissu graisseux afin de visualiser un contraste.
Avant 50 ans, on lui préférera :
-une échographie.
-une IRM avec produit de contraste (gadolinium).
7
Imagerie Médicale 5 et 6
11/02/2011 de 10h à 12h
Pr I.Berry
AMIEL Philippe
COUVARAS Loukianos
Suite du cours sur la sémiologie du signal
II – Le Scanner
Rappels sur le cours précédent :
3) Produits de contraste (PDC) en scannographie : l'iode
- on utilise les fenêtres larges pour voir les os et les fenêtres étroites pour voir le parenchyme
environnant
La barrière hémato-encépahlique empêche le produit de contraste de passer
Le produit de contraste augmente la sensibilité de l'examen
- Remarque sur l'IRM :
La séquence pondérée en T2 en IRM est la plus sensible. Elle permet de détecter le moindre
élément.
- En scanner, il y a nécessité de caractériser si une lésion est aiguë ou chronique. La stratégie
d'utilisation du PDC est différence et consiste en l'amélioration de la sensibilité.
La majorité des scanners se font directement après l'injection du PDC mais il y a un risque d'effet
secondaire (lié à l'iode).
- Le sang et les calcifications sont hyperdenses. Afin de ne pas les confondre avec les PDC on
refait un scanner le lendemain. Si c'est du PDC, ça aura disparu.
N.B. : les calcifications sont plus denses que le sang et l'IRM permet de bien les différencier.
Différentes voies d'administrations sont possibles
a) injection IV :
- Perfusion lente
- Bolus : utilisation rare (+/- pour l'angioscanner des carotides et le coroscanner)
Il faut au moins 64 coupes pour être pertinent. On parle de scanner volumique mais c'est plutôt une
imagerie multicoupe.
- (ou post-artériographie)
▪ Vaisseaux
▪Prises de contraste :
- Tumeurs
- Inflammation
- Infection
- Parenchymes glandulaires
- Rupture barrière hémato-encéphalique
1
b) injection intrathécale
- Post myélographie
- En urgence
- pour certains clichés dynamiques. Ex : on fait bouger le patient pour savoir si ça comprime les
racines.
- exécution de certains gestes thérapeutiques (cathétérisme..)
- en cas de contre-indication à l'IRM
Dans tous les autres cas, on privilégie l'IRM
c) injections diverses
- Opacifications canalaires rétrogrades
- Opacifications de collections cloisonnées…
d) opacifications digestives
On opacifie les structures digestives dans un scanner abdominal pour bien distinguer les différents
organes.
- Estomac
- Grêle
- côlon
Utilisation de produits très dilués (pas le baryte car il est trop dense)
e) Cisternographie gazeuse (injection d'air)
- Injection d'une petite bulle d'air dans le LCR pour détecter un neurinome au niveau du conduit
acoustique interne
- rarement utilisé, uniquement quand l'IRM est impossible
La prof a ensuite décrit quelques coupes :
- vue 1 : scanner cérébral sans produit de contraste
figure 01
2
- vue 2 : ruban cortical normal
plage d'œdème : hypodensité dans la région frontale droite
la prise de contraste en cocarde au sein de la lésion signe un abcès ou une tumeur et une
rupture de la barrière hémato-encéphalique
il existe un effet de masse qui refoule le cortex même si la ligne médiane n'est pas déplacée
on observé également la faux du cerveau qui est calcifiée
figure 02
vue 3 : vertèbre avec voie d'injection IV
figure 03
- vue 4 : radiculographie pour rechercher les hernies discales
figure 04
3
on ne voit pas le canal rachidien
les nerfs et racines sont en négatif
utilisée si contre-indication à l'IRM et/ou pour avoir un aspect dynamique
La fenêtre osseuse permet de bien différencier l'os dur du parenchyme environnant
– vue 5 : opacification rénale et digestive pour bien voir les anses du colon
2) Artefacts : fausses images
▪ Artefacts métalliques
Il existe 4000 niveaux de gris sur l'échelle d'Hounsfield. Mais au scanner on prend des échelles dont
la densité est inférieure à celle du métal. L'algorithme de reconstruction ne reconnaît donc pas le
métal.
- Plombages
figure 06
figure 06 bis
Le plombage concentre le signal sur certaines lignes et l'abolit sur d'autres ce qui donne
des artefacts en étoile.
Pour les plombages, on peut anguler différemment la coupe (tenter des coupes coronales pour ne
pas passer par le plombage)
A l'IRM ces métaux ne vont pas gêner s'ils son non ferromagnétiques (mais ils auront une
absorption préférentielle de la radiofréquence) c'est à dire qu'ils ne feront pas de déformation de
l'image.
4
- Clips
figure 07
- Ostéosynthèses
▪ Artefacts de durcissement de faisceau
Dans certaines zones, l'absorption des RX est tellement importante que l'on ne peut pas voir les
structures qui sont derrières :
- Fosse postérieure
figure 08
vue 8 : fosses postérieures
en arrière on voit une fausse image d'une écaille occipitale
la protubérance est barrée par des artéfacts dus à l'épaisseur du rocher
- Rachis
- Épaules (on baisse les épaules du patient pendant l'examen)
▪ Artefacts de mouvement
les mouvements du patient rendent l'image ininterprétable
▪ Artefacts de volume partiel
5
- utilisation de coupes très fines pour certaines structures (ex : rochers)
figure 09
on peut tenter de contourner le problème de durcissement de faisceau en faisant des coupes très
fines. On aura moins de substances à explorer.
Conclusion :
Le scanner est l'examen d'urgence en traumatologie
Il fait les coupes une par une contrairement à l'IRM qui les fait toutes en même temps. Donc en cas
d'échec de l'image pour le scanner il suffira d'en refaire juste le nombre nécessaire. Avec l'IRM il
faudra recommencer tout l'examen
L'épaisseur de coupe se régule à l'aide du collimateur. Le fin pinceau de RX diminue l'épaisseur de
coupe mais fait perdre du contraste.
6
III - Médecine nucléaire : Scintigraphie
- On y utilise des techniques radioactives : on marque des substances pour les explorer dans le
corps. C'est une imagerie métabolique.
-La scintigraphie est une imagerie d'émission, c'est-à-dire qu'on essai de faire faire de l'effet
Compton car le rayonnement doit sortir du patient.
- On utilise des traceurs (radio-isotopes d'énergie supérieure à 100 keV) comme le technétium. Ces
traceurs doivent être émetteurs gamma dans l'organisme. Les rayons gamma sont identiques aux
rayons X sauf qu'il sont issus du noyau.
- La détection est externe et se fait grâce à une caméra à scintillation.
- Une des préoccupations principales est de ne pas trop déposer de dose dans le patient.
La scintigraphie planaire repose sur le même principe que la radiographie planaire, alors que la
SPECT (Single Photon Emission Computered Tomography) repose sur le même principe que le
scanner. Cette dernière est une véritable acquisition tri-dimensionnelle. La détection se fait par des
cristaux d'environ 40 cm de haut, permettant l'acquisition de blocs d'images tri-dimensionnelle dans
lesquels on fait les coupes. C'est de la 3D mais ça reste du multi-coupe, avec un fin pinceau de RX
et des barrettes de récepteurs.
Il existe deux grandes stratégies de détection :
- Explorations « morphologiques : Fixation d’un traceur sélectif d’organe (détection
statique ou détection dynamique : tomoscintigraphie)
- Explorations dynamiques : Évolution du traceur au cours du temps
▪ Fixation métabolique
ex : scintigraphies osseuses, thyroïdiennes,...
On recherche des atomes dans le corps. Pour cela on « technétie » une molécule spécifique d'un
organe.
Le technétium a une bonne énergie de gamma (140 keV), une période relativement courte (6h, c'està-dire qu'au bout de 60h, soit 10 périodes physiques du technétium, on considère que la
radioactivité émise sera nulle). Il est le fils du Molybdène qui lui a une période d'une semaine. Il a
donné l'essor à la médecine nucléaire.
L'iode est également utilisé lors de stratégies de radio-thérapie sur mesure (cancer de la thyroïde par
exemple, mais cette dernière peut être suppléée par hormono-thérapie). Après une thyroïdectomie,
le patient présente une hypothyroïdie importante. Les dernières cellules encore vivantes sont très
avides d'iode, c'est pourquoi on donne de l'iode radioactif pour les éliminer spécifiquement par
irradiation.
Les métastases osseuses fixent fortement les produits radioactifs. Certaines techniques avec des Ac
monoclonaux permettent des irradiations spécifiques. Le problème de l'iode est qu'il délivre un
rayon gamma de 360 keV en plus de son rayonnement béta moins, c'est pourquoi on doit isoler les
patients irradiés un certain temps en fonction de leur métabolisme.
La scintigraphie permet de révéler les métastases occultes : la gamma-caméra cherche le produit de
contraste dans ses moindres localisations. On y utilise des traceurs spécifiques d'organe (pour des
raisons métaboliques), comme par exemple le Tc technétium pour la thyroïde, ou encore
l'association diméthylbiphosphonate + Tc pour l'os.
7
▪ Fixation mécanique
ex :scintigraphie plumonaire
On fait respirer un gaz radioactif au patient pour voir la répartition de l'air dans ses poumons. Pour
voir les vaisseaux pulmonaires, on utilise des billes d'albumine marquées au Tc qui vont se loger
dans les capillaires (cf Victor). L'arrivée de l'albumine représente la vascularisation pulmonaire. On
ne provoque pas réellement d'embolie car l'albumine se dégrade après quelques minutes dans les
vaisseaux.
▪ Sémiologie statique :
- Hypofixations (ex : embolie pulmonaire)
- Hyperfixations (ex : métastases osseuses)
Lors de métastase osseuse, il y a lyse très importante du tissu osseux, mais ce dernier essai de se
refaire, d'où l'hyper-fixation. La scintigraphie osseuse est très sensible car le squelette est en
constant renouvellement.
▪ Sémiologie dynamique :
- Évolution anormale de l’activité en fonction du temps (ex : dysfonctionnements rénaux)
La tomoscintigraphie correspond à la détection en coupe statique. Elle se déroule très lentement : il
faut attendre que le produit soit fixé avant de faire l'examen. Dans la détection en coupe dynamique
on voit le produit de contraste bouger dans le temps.
On attend beaucoup en médecine nucléaire : on attend que le métabolisme se fasse.
figure 10
figure 11
En scintigraphie on a deux têtes de détection, chacune renfermant un cristal de 40 cm de long jouant
le rôle détecteur. Les rayons Gamma émis par le patient sont sélectionnés par le collimateur.
L'examen dure 20 minutes, le temps que le patient défile entièrement entre les deux tablettes de
détecteurs. Il se fait très lentement, permettant au patient d'être très peu irradié (c'est pourquoi on le
laisse rentrer chez lui après l'examen).
1)Explorations « morphologiques »
Fixation d’un traceur sélectif d’organe (détection statique ou détection dynamique :
tomoscintigraphie)
8
L'examen est très lent : il faut refaire le tour du corps
Embolie pulmonaire
a) Scintigraphie pulmonaire
On fait une imagerie de perfusion et une imagerie de ventilation
La ventilation est explorée à l'aide du Krypton.
On l'utilise généralement pour rechercher une embolie pulmonaire. Dans l'embolie, les alvéoles ne
se collabent pas tout de suite.
Perfusion
Ventilation
figure 12
b) Scintigraphie thyroïdienne
figure 13
Ce sont des hyperthyroïdies
9
L'image en haut à gauche montre un nodule toxique. Il attire majorité des traceurs. C'est donc un
nodule hyperfonctionnel Il échappe au rétrocontrôle et entre dans le tableau clinique d'une
hyperthyroïdie. Il n'est pas cancéreux
En haut à droite, on a un nodule toxique partiellement nécrosé.
L'image en bas à gauche correspond à la maladie de Basedow.
Figure 14
Le goitre volumineux (figure14) se traite que lorsqu'il provoque un effet de masse. Sinon on le
surveille seulement et on l'enlève dés qu'il y a un problème.
figure 15
à gauche un goître multi-hétéro-nodulaire mixte
à droite un nodule froid euthyroïdien
Le nodule solide peut être un cancer solide dans 10% des cas.
Un kyste de la thyroïde n'a rien de grave. En revanche, si le nodule est solide, on passe à la
scintigraphie, suivie d'un traitement par radiations avec ajustement de la dose d'iode 131 très
efficace.
10
A l'opposé, on a le nodule non-fonctionnel, dit « froid ». C'est une forte suspicion de cancer qui
nécessite la chirurgie, suivie d'une injection d'iode 131 pour griller les quelques cellules qui restent.
On commence à utiliser la tomoscintigraphie pour l'exploration des parathyroïdes.
c) Scintigraphie osseuse
Les métastases osseuses sont généralement au niveau du squelette axial. Elles provoquent
généralement des hyperfixations, même dans les pathologies lytiques. La scintigraphie osseuse a
une bonne sensibilité, mais une spécificité médiocre. Elle a cependant un grand intérêt diagnostique
pour les cancers ostéophiles. Elle y est plus efficace que l'IRM qui a une quantité de détections trop
élevée.
Le diagnostic de métastases osseuses peut être établi précocement à la scintigraphie. La
reconstitution n'a pas lieu d'être.
figure 16
Dans les explorations morphologiques, l'utilisation de couleur peut poser des problèmes
d'interprétation.
Un certain temps est mis pour la fixation : il ne faut pas que l'acquisition soit trop rapide!
d) Exploration du cerveau
On utilise des produits de contraste lipophiles traversant la BHE qui sont un reflet la circulation
cérébrale et de la fixation.
Ces examens sont utilisés pour des états de pré-démence(après des tests psychologiques) pour
savoir si on doit utiliser des médicaments neuroprotecteurs.
11
La perfusion cérébrale est corrélée à l'activité d'une zone du cerveau.
Ainsi, si on a une localisation préfrontale, on parlera de démence fronto-temporale.
En cas de maladie d'Alzheimer, la localisation est plutôt pariéto-temporae.
On associe l'imagerie nucléaire au scanner pour avoir à la fois une imagerie métabolique et
morphologique.
e) Scintigraphie myocardique
- Cela permet de voir si une insuffisance coronarienne est réversible ou due à un infarctus.
On utilise des AG marqués.
- Il faut réaliser une épreuve d'effort (cycloergométrique, tapis roulant ou médicamenteuse) et on
injecte le marqueur au moment de l'effort maximal.
- Cette technique est uniquement utilisée pour regarder le ventricule gauche.
On obtient des tomoscintigraphies avec des coupes :
– petit axe (transversales)
– grand axe coeur coupé longitudinalement et selon son grand axe)
–
On compare les résultats obtenus au repos et à l'effort pour savoir s'il y a une amélioration au repos.
On recherche un défaut de perfusion à l'effort.
- Avec ces coupes, on peut faire une image en '' bull-eye '' qui correspond à une image de la paroi
du ventricule gauche du cœur que l'on aurait ouvert. L'apex se trouve au centre.
Bientôt ces techniques pourront être substituées par l'IRM qui a une meilleure résolution spatiale.
12
2) Explorations dynamiques
a) métabolisme de la fonction rénale
Évolution du traceur au cours du temps (chez un patient transplanté) :
figure 17
On étudie l'évolution de la quantité de produits radioactifs dans 3 régions d'intérêt (rein, vessie et
sang). On obtient une courbe pour chaque région. Celle qui forme un pic puis décroit de manière
exponentielle correspond au rein. C'est dû à la captation puis à l'excrétion du produit
Celle qui décroit au sang. Celle qui croit à la vessie.
Ainsi on peut évaluer la fonction rénale. Ici elle est normale.
On recherche notamment des obstacles entrainant un reflux vers le rein.
3) Ciblage du métabolisme du glucose
- Le glucose peut être marqué au Fluor. On obtient le FDG (FlouoroDesoxyGlucose)
Le FDG entre dans la cellule puis se bloque et s'y accumule.
Rq : Le Fluor peut aussi marquer des acides aminés.
Le Fluor est émetteur de positon. Il rencontre un électron et il y a émission de 2 photons de
511keV en opposition de phase. Ces photons sont détectés par un PET-SCAN
- La période est de 100 minutes
- La précision est de l'ordre de 5mm, c'est donc une imagerie métabolique.
- Le patient ne doit pas bouger pendant les 2h de l'examen
-Le glucose est le métabolite des tumeurs, cette technique est donc beaucoup utilisée en oncologie.
Cela permet de faire des explorations corps entier sur un mode tomographique.
13
En détectant les métastases, on peut évaluer le pronostic du patient. S'il est trop mauvais, les
opérations ne sont pas justifiées.
Figure 18
Dans le cœur le bassinet et la vessie, c'est normal d'avoir du FDG
- Pour créer du fluor radioactif sur place on utilise un cyclotron.
Le marquage doit se faire rapidement et par automatisation.
▪ La détection de coïncidence :
Le F18 émet son positon, rencontre son électron émission de 2 photons en opposition de phase. Le
détecteur est très épais.
Si la réaction se fait au milieu : les photons arrivent en même temps des 2 côtés : On parle de
coincidence
Si l'arrivée est asymétrique : anti-coincidence
▪ Imagerie Hybride :
Le but est d'associer des images métabolique à des images morphologiques.
Aujourd'hui on construit des machines hybrides avec une table, le scanner et le SPECT
On obtient deux images non susbstituable l'une par l'autre.
14
4) Utilisation de l'oxygène 15
Ce produit possède une période de 2 minutes
Il permet d'explorer le métabolisme de l'eau.
Il est utilisé pour localiser les différentes aires corticales.
On fait un couploage neurovasculaire
Cette méthode repose sur le fait que lors de l'activation neuronale, il y a augmentation du débit
sanguin. On compare l'état d'activité et du sujet.
La modification du signal est due au transport de l'O2. On repère l'oxyhémoglogine formée lors de
la fixation de l'oxygène sur les GR. C'est donc une technique hémodynamique
Cette technique est uniquement utilisée dans la recherche pour le moment mais des applications
cliniques sont envisageables.
La connaissance des aires fonctionnelles peut guider la neurochirurgie. Elle permetrait de mieux
extraire les tumers malignes en conservant l'intégrité des aires fonctionnelles.
Cette technique permet par exemple de localiser les aires du langage (Broca et Wernicke)
15
Anat TC 9 & 10
Mardi 8 Fev. 11
8h – 10h
Menat Sophie
Sinca Elodie
ANATOMIE DE L'AUDITION
Introduction:
L'audition est permise grâce à l'organe vestibulo-cochléaire situé dans la partie pétreuse de l'os
temporal. Il est considéré comme un appareil individualisé et constitué de 2 organes:
– l'organe de l'audition comprenant l'oreille externe, l'oreille moyenne, la partie antérieure de
l'oreille interne, le labyrinthe cochléaire et le nerf cochléaire.
– l'organe de l' équilibration représenté par la partie postérieure de l'oreille interne, le
labyrinthe vestibulaire et le nerf vestibulaire.
Les 2 nerfs unis dans un trajet commun forment le nerf vestibulo-cochléaire (=VIII).
L'audition fait intervenir 3 grands systèmes:
1) le système de la réception = oreille externe
Le son est transmis par l'air et correspond à un déplacement de l'air. Il est capté par le pavillon de
l'oreille, rentre et chemine dans le méat acoustique externe (conduit acoustique externe) jusqu'à la
membrane tympanique. Au contact de ce déplacement d'air, la membrane tympanique vibre.
2) le système de transmission et d'amplification = oreille moyenne
Elle permet de transmettre la vibration mécanique de la membrane tympanique (surface avec un
diamètre de 10 mm et une épaisseur de 0,1 mm) jusqu'à la fenêtre ovale dite fenêtre vestibulaire (de
surface 20 fois inférieure). L'amplification du son se fait grâce aux 3 osselets : maléus (marteau),
uncus (enclume) et stapes (étrier).
3) le système de perception = oreille interne
La vibration de la fenêtre vestibulaire est transmise au liquide péri-lymphatique (compris entre
labyrinthe osseux et membraneux) et chemine dans la rampe vestibulaire. Transmission ensuite à
l'endolymphe qui baigne le canal cochléaire (labyrinthe membraneux), ce qui entraine la vibration
de la membrana tectoria, d'où la stimulation de l'organe de Corti contenant les cellules sensorielles.
Création de l'influx nerveux pris en charge par le nerf cochléaire.
1/17
I – L'OREILLE EXTERNE:
Rôle: recueillir et diriger les ondes sonores.
Elle est constituée de 3 éléments:
– le pavillon de l'oreille = l'auricule
– le méat auditif externe = le conduit auditif externe
– la membrane tympanique qui sépare l'oreille externe de la moyenne.
A) L'auricule
2/17
1) Anatomie descriptive:
C'est une lame cutanée et cartilagineuse ovalaire situé an arrière de l'articulation temporomandibulaire et en avant du processus mastoïde. Elle est légèrement orientée en avant et irrégulière.
* le revêtement cutané:
a) la conque
Elle correspond à une dépression au fond de laquelle s'ouvre le méat acoustique externe (MAE).
En avant: le tragus, qui est une relief aplati (pour se boucher les oreilles).
En bas: l'antitragus, qui est un relief arrondi.
Entre tragus et antitragus, l'incisure intertragique.
b) l'hélix
C'est le répli du bord sup-postérieur de l'auricule
Départ: racine de l'hélix ou branche de l'hélix, au-dessus du MAE
Terminaison: le lobule de l'auricule, extrémite charnue et inférieure de l'auricule.
Particularité: le tubercule de l'auricule inconstant, situé en sup-post.
c) entre la conque et l'hélix
L'anthélix, proéminence arciforme séparé de l'hélix par la gouttière scaphoïde. Elle est divisée en
avant en 2 branches qui délimitent la fosse triangulaire.
* le squelette cartilagineux:
C'est un cartilage mince et élastique qui donne la forme de l'oreille. Ses éminences et sillons sont
identiques à ceux du revêtement cutané.
Remarque:
L'inflammation du cartilage (après un piercing) est grave et difficile à soigner.
Le recollement des oreilles en chir. plastique nécessite un remaniement de ce cartilage.
2) Structure interne
a) la stabilité de l'auricule
Elle est assurée par le système ligamentaire qui comprend:
– des ligaments intrinsèques pour la cohésion des différents parties
– des ligaments extrinsèques qui fixent le cartilage.
b) les mouvements de l'auricule
Ils sont assurés par les muscles de l'auricule. Il y en a 2 types:
– les muscles intrinsèques (rudimentaires)
– les muscles extrinsèques qui fixent l'auricule au crâne.
3) Vascularisation et innervation
a) artérielle
2 artères qui proviennent de la carotide externe:
– artère temporale superficielle (en avant et au-dessus du tragus) qui donnent des rameaux
auriculo-antérieurs. Elle assure l'essentiel de la vascularisation. Inflammation → maladie de
Horton.
– Artère auriculaire postérieure avec des rameaux postérieurs.
b) veineuse
Le drainage veineux est satellite des artères et se jette de la veine jugulaire interne.
3/17
c) lymphatique
Le drainage lymphatique est collecté par les nœuds carotidiens.
d) l'innervation
– nerf facial (=VII) +++ (innervation motrice)
– plexus cervical: partie basse de l'auricule
– nerf V3: partie supérieure de l'auricule
– nerf VII bis: zone de Ramsay-Hunt (fosse triangulaire + conque).
Remarque pour l'auricule:
Possibilité de faire de l'auriculothérapie par acuponcture, en effet l'auricule à le forme d'un bébé à
l'envers où la tête est le lobule de l'auricule.
B) Le méat acoustique externe
C'est un canal ostéo-fibreux elliptique délimité en externe par le pore acoustique externe (ouverture
dans la conque) et en interne par la membrane tympanique. Son axe est en général oblique en avant
et en dedans.
Particularité: présence des glandes cérumineuses sécrétant le cérumen. /!\ au bouchon de cérumen.
4/17
En avant: l'articulation temporo-mandibulaire.
En arrière: - le processus mastoïde avec les cellules mastoïdiennes
- le canal facial
En haut: la partie squameuse du temporal.
C) La membrane tympanique ou tympan
Elle constitue la séparation entre oreille externe et oreille moyenne. Sa face externe est visible lors
d'un examen otoscopique, après traction vers le haut et l'arrière de l'auricule.
1) Anatomie descriptive
C'est une membrane semi-transparente presque circulaire qui est constituée de 2 parties séparées par
les plis malléaires antérieur et postérieur:
– la pars tensa: épaisse, dure et élastique en 4 quadrants dont 2 ayant une particularité:
quadrant inf-antérieur (II): réflexion de la lumière formant le cône lumineux.
quadrant inf-postérieur (III): lieu de paracenthèse quand il y a une otite de l'oreille moyenne.
– la pars flaccida: mince, détendue.
La membrane tympanique est concave avec à son centre l'ombilic prolongé en haut par la strie
malléaire (qui est l'empreinte du manche du malléus – malléus situé dans la caisse du tympan-).
Cette strie se fixant au niveau du pli malléaire antérieur (qui est l'empreinte de la corde du tympan
– corde située dans la caisse tympanique). La corde du tympan (=nerf corde constitué du VII + V)
innervant la membrane tympanique.
2) Embryologie du tympan
Le tympan est la partie intermédiaire entre le 1er et le 2e arc branchial. C'est une cloison étanche
chez l'homme (à la différence des poissons où il y a une communication liquidienne). La partie
externe est cutané dérivant de l'ectoblaste et la partie interne est muqueuse dérivant de l'entoblaste.
Cette séparation a un rôle très important dans l'équilibration des pressions en synergie avec la
trompe auditive (d'Eustache) (Cf. plus loin).
5/17
II – L'OREILLE MOYENNE
Rôle: transmission et amplification des vibrations sonores
Elle comprend 3 éléments:
– la caisse tympanique
– la trompe auditive (= trompe d'Eustache)
– l'antre mastoïdien.
A) La caisse tympanique
1) Anatomie descriptive
Elle est oblique faisant un angle de 40° avec l'axe sagittal. Elle est située entre l'antre mastoïdien et
la trompe auditive. Ses dimensions sont:
– L= 15mm
– Hauteur= 7 à 15mm
– Profondeur= 3 à 6mm
On peut la comparer à un cube, un parallélépipède à 6 faces qui portent toutes un nom:
– latérale: tympanique
– médiale: labyrinthique
– antérieure: carotidienne
– postérieure: mastoïdienne
– supérieure: tegmentale
– inférieure: jugulaire
6/17
1) Paroi latérale = Paroi tympanique
Elle est constituée de 2 parties:
– osseuse périmyringienne
– membraneuse: membrane tympanique +++
On retrouve également le malléus avec la strie malléaire terminée par l'ombilic, le tendon du muscle
tenseur du tympan où passera, juste au-dessus, la corde du tympan (contient les nerfs VII + V).
2) Paroi médiale = Paroi labyrinthique
Elles est séparée en 2 étages (sup et inf) par:
– en avant: le canal du muscle tenseur du tympan
– en arrière: le canal du nerf facial.
7/17
L'étage supérieur dit le récessus épitympanique contient la saillie du canal semi-circulaire latéral.
L'étage inférieur dit l'atrium contient le promontoire qui correspond à la base de la cochlée avec
– au-dessus et en arrière: la fenêtre vestibulaire ovale
– au-dessous et en arrière: la fenêtre cochléaire ronde.
Remontant le long de la paroi médiale, le nerf tympanique (organe de Jacobson venant du nerf IX)
permettant l'innervation sensitive de la caisse.
3) Paroi antérieure = Paroi carotidienne
Elle est rapport étroit dans la partie inf-interne avec le canal carotidien contenant la carotide interne,
ce qui explique pourquoi on peut entendre ses battements cardiaques (transmission directe du flux
sanguin sur la paroi antérieure. On retrouve aussi l'ostium tympanique osseux qui est le départ de la
trompe auditive.
4) Paroi postérieure = Paroi mastoïdienne
Elle a 3 éléments:
– L' aditus ad antrum: partie supérieure; de forme irrégulière, il fait communiquer le récessus
épitympanique avec l'antre mastoïdien tapissé des cellules mastoïdiennes. /!\ au mastoïdite:
inflammation des ces cellules qui peut être une complication d'une otite ou d'une
tuberculose.
– L'éminence pyramidale: lieu d'insertion du muscle stapédien. Au-dessus se trouve la fossa
incudis et en-dessous de l'éminence se trouve le sinus tympani.
– La canal facial qui descend verticalement dans la paroi pour sortir par le foramen stylomastoïdien.
5) Paroi supérieure = Paroi tegmentale
Mince, elle répond à la dure-mère de la fosse cérébrale moyenne. On peut l'appeler aussi le tegmen
tympani.
6) Paroi inférieure = Paroi jugulaire
C'est le plancher de la caisse qui est en décalage avec la paroi inférieure du conduit auditif externe
ce qui forme le récessus hypotympanique. Elle répond au golfe de la veine jugulaire.
2) Contenu
a) 2 récessus
le récessus épitympanique (attique) → paroi médiale
le récessus hypotympanique (atrium) → paroi inférieure
b) la chaîne ossiculaire
Elle comprend 3 osselets (malléus + uncus + stapes) qui sont unis par des articulations synoviales.
Ils ont pour rôle d'amplifier les vibrations sonores transmises à la fenêtre ovale. On remarque que
c'est la platine du stapes qui est en relation avec cette fenêtre ovale.
Quelques précisions sur les os:
MALLEUS (=marteau)
8/17
– Tête (1) située dans l'attique: surface articulaire postérieure avec l'incus.
– Col (2) croisé par la corde du tympan.
– Manche (5) oblique en bas/arrière/dedans, inclus dans l'épaisseur de la membrane
tympanique.
– 2 apophyses à l'union col/manche: courte (externe) (3) et longue (antérieure – insertion du
ligament antérieur) (4).
INCUS (=enclume)
– Corps (1) qui s'articule (5) en avant avec le marteau.
– Branche horizontale (2) courte et épaisse dans la fossa incudis.
– Branche verticale (3) qui s'articule avec le stapes et se termine par l'apophyse lenticulaire.
STAPES (=étrier)
– Tête (3) qui présente une surface articulaire pour l'incus et où s'insère le tendon du muscle
stapédien (6) à son bord postérieur.
– 2 branches antérieure (2) et postérieure (7) de longueur inégale.
– Platine (10): elle a une forme d'hélice de dimensions: 3mm sur 1,5mm. Elle est constituée de
2 couches: profonde cartilagineuse et externe osseuse recouverte de périoste. En avant de la
platine se trouve le ligament annulaire (1).
9/17
c) l'appareil musculaire associé à ses os
– pour le malléus → le muscle tenseur du tympan
Ce muscle est situé dans son canal, puis il sort de son canal, présent un coude à angle droit et
remonte face interne du manche du malléus.
Innervation: V3
Action:
- accroître la tension du tympan.
– enfoncer le stapes dans la fenêtre ovale
– protéger contre le bruit
Remarque: à la sortie de la boîte de nuit → oreille qui siffle à cause d'une crampe de ce muscle.
– Pour le stapes → le muscle du stapes
Il est contenu dans un canal creusé dans l 'épaisseur de la paroi postérieure de la caisse du tympan et
s'insère sur la face postérieure de la tête su stapes.
Innervation: branche du VII
Action: relâcher le système et permet de tendre l'oreille pour écouter (chuchotement).
d) le système ligamentaire
Il y en a 2:
– appareil ligamentaire du malléus (lig. Suspenseur (2) + lig. Externe (3) + lig. Antérieur (4)).
– appareil ligamentaire de l'incus (lig. Supérieur (1) + lig. Postérieur (8)).
10/17
B) La trompe auditive
La trompe auditive est un canal ostéo-cartilagineux qui relie la cavité tympanique au rhinopharynx.
L'ostium tympanique se situe sur la paroi carotidienne de la caisse du tympan.
Béante à chaque mouvement de déglutition, elle constitue la cheminée d'aération de l'oreille
moyenne. La manœuvre de Valsalva permet la ventilation active de la caisse: le sujet prend une
inspiration profonde, ferme la bouche, pince le nez et fait une expiration forcée. L'hyper pression
dans le rhinopharynx insuffle de l'air dans la trompe.
Rôle: équilibration des pressions.
Pathologies:
Son obstruction peut entrainer une hypoacousie avec des bourdonnements. Si elle est inflammée on
parle alors de saltingite.
C) L'antre mastoïdien
Ce sont des cavités creusées dans la partie mastoïdienne de l'os temporal et qui contient les cellules
mastoïdiennes.
III – L'OREILLE INTERNE
Ou appareil vestibulo-cochléaire :
La cochlée en avant, transforme les vibrations liquidiennes en influx nerveux.
Le labyrinthe en arrière, transforme les mouvements liquidiens en influx nerveux.
A) Labyrinthe osseux
Cet appareil a son propre squelette osseux individualisé (os dans l'os), dans la pyramide pétreuse de
l'os temporal. Ce squelette osseux est une capsule pour le labyrinthe composé de 2 cavités (utricule
et saccule) et des canaux semi-circulaires qui communiquent avec l'utricule.
11/17
B) Labyrinthe membraneux
La fenêtre vestibulaire (ovale), communique avec la cochlée à distance grâce à l'endolymphe
(commune au labyrinthe) qui rempli le canal cochléaire (3ème cavité).
Trajet du son : La fenêtre ovale communique avec la rampe vestibulaire (remplie de péri-lymphe),
au sommet de la cochlée, on arrive à l'hélicotrème et on passe à la rampe tympanique qui
communique avec la fenêtre ronde. Il y a donc une circulation liquidienne entre les 2 rampes.
C) La cochlée :
Au centre, on trouve le modiulus (ou columelle) qui est en forme de cône.
A son sommet on trouve l'hélicotrème qui forme le promontoire.
Dedans : la lame spirale qui récupère les fibres nerveuses qui formeront le nerf auditif à la base du
cône.
La base est beaucoup plus profonde car il y a l'émergence du nerf auditif qui passera par le méat
acoustique externe pour aller dans le crâne.
Elle est formée des 2 rampes, la rampe vestibulaire est au dessus de la rampe tympanique.
En périphérie, on trouve le conduit cochléaire avec l'endolymphe.
12/17
D) Le labyrinthe :
C'est un système innertiel qui récupère les sensations de mouvements, d'accélérations.
Il est innervé par une branche du nerf VIII, une pour le saccule et une pour l'utricule qui font parti
du système de l'équilibre.
13/17
Il y aussi de l'endolymphe dans ses parois (provenant du canal cochléaire), lors de mouvements il
fait vibrer la membrana tectoria qui stimule un protoneurone, puis un 2ème qui decussera. Il y en a
5 en tout.
Ce sont des cellules type sensorielles – sensitives qui fonctionnent avec un ganglion (comme la
racine postérieure de la moelle épinière).
Le 5ème neurone se projète sur le nerf auditif, et il y a une seconde décussation pour entendre le son
en stéréo : différencier ce qui est à droite et à gauche.
14/17
ANATOMIE DES PAUPIERES
Introduction :
Il y a 3 éléments pour protéger l'œil : l'orbite, les paupières et leurs cils et le système lacrymal.
La paupière supérieure bouge beaucoup : le muscle releveur de la paupière s'insère sur le même
tendon et à la même innervation que le muscle releveur de l'œil.
La paupière inférieure ne bouge pas.
Entre les sourcils et le globe oculaire, on trouve les paupières supérieures avec :
- une partie orbitaire
- une partie bulbaire sur le globe
- 2 angles : latéral et médial (on parle d'yeux chassieux lorsqu'il y a des saletés dans les angles).
Ces angles sont appelés canthus lat et med, on parle d'épicanthus lorsqu'ils sont trop écartés, chez
les trisomiques par exemple.
Au niveau du canthus médial, il existe 2 petits orifices (caroncules med et lat) qui vont recueillir les
larmes. Les larmes iront ensuite dans le sac lacrymal de la partie supéro-mediale du canthus, puis
dans le canal lacrymal qui se termine dans le nez.
Les larmes servent à lubrifier l'œil mais on ne sait toujours pas comment on peut pleurer, c'est à dire
faire déborder le sac lacrymal
15/17
Composition :
- revêtement cutané visible: face ant des paupières
- muscles muscle orbitaire des paupières qui permet de fermer volontairement les paupières mais
aussi de manière réflexe lorsqu'on propulse quelque chose devant les yeux.
- tarse sup (paupière sup) et inf (paupière inf) forme l'armature des paupières
- muqueuse : la conjonctive : face post des paupières : non visible
- un tendon réfléchi ou direct
- des ligaments qui les suspendent sur les côtés et dedans
- l'os maxillaire et lacrymal en dedans
- le muscle releveur de la paupière supérieure :
Il s'insère en arrière (par le fond de l'orbite perforée), au niveau du tendon commun, puis envoi des
fibres tendineuses sur le tarse supérieur
- les glandes lacrymales (il y en à plusieurs : sup et inf) se trouvent à la partie supero-externe de la
paupière supérieure.
Conclusion :
La paupière est un ensemble composé d'un revêtement périphérique cutanéo-muqueux, de fibres
tendineuses du muscle releveur des paupières qui viennent de la face profonde cutanée et de la zone
tarsale, de glandes sécrétrices qui peuvent être le lieu d'infections comme les furoncles, de cils qui
peuvent aussi être le lieux d'orgelets avec des germes qui pourront donner des conjonctivites.
Schéma de la paupière : très organisée
- follicules des cils
- conjonctive palpébrale
- glandes
- graisse orbitaire
- le muscle (périph)
- le tarse
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Les paralysies du releveur de la paupière peuvent donner :
- une paupière fermée
- une rétraction de la paupière, ce qui aboutit à un œil sec avec des risques de brûlures.
L'innervation est volontaire sur l'orbiculaire (pour fermer), le releveur (pour ouvrir) un ou 2 yeux.
Elle est aussi automatique pour mobiliser la paupière supérieure.
La paupière inférieure est organisée de la même manière avec un tarse inférieur, la partie inférieure
de l'orbiculaire, des cils, un cul de sac conjonctival (existe aussi pour la paupière supérieure) qui
permet un nettoyage de l'œil permanent avec des larmes (sécrétion infinitésimale). Ceci est très
important pour évacuer les saletés.
17/17
Ronéo du 09/02/2011
Génétique 4-5
8h à10h
Déçus c'était pas Pr Bonboul !
Thomas Giordano
Adrien Guenego
Diagnostic moléculaire des maladies génétiques
Sauvés !: on a récupéré un pdf du prof où ce cours est présent ainsi que d'autres avec un plan
différent mais surement plus complet que notre ronéo. On va le mettre sur le site de la fac.
-Le diagnostic moléculaire se fait dans le cadre de la prescription médicale, comme les autres
examens complémentaires.
-La prescription de ces actes est encadrée d'un point de vue législatif et éthique. Elle se réalise
souvent via une équipe pluri-disciplinaire.
1) INDICATIONS
a) Conseil génétique et anténatal:
Ces tests peuvent effectivement se prescrire lors d'une grossesse pour le diagnostic anténatal; ou
pendant la vie de l'individu pour le conseil génétique.
b) Le diagnostic prédictif: "présymptomatique":
Il est réalisé par des équipes pluri-disciplinaires, ce n'est pas le fait d'un seul praticien même d'un
généticien!
Dans ce cas on sait qu'il y a des malades dans la famille et une personne vient demander son statut
sans être porteur de signes et si il aura un jour des symptômes.
L'équipe se composera d'un généticien, d'un spécialiste de l'organe concerné et de psychologues,
voire de psychiatres si nécessaire afin d'assurer un suivi psychologique du patient.
On va dans un premier temps vérifier le diagnostic de la maladie chez les apparentés malades.
On cherchera ensuite le statut du patient: Deux catégories:
-le fait de réaliser le diagnostic prédictif d'un individu à fort risque de maladie est intéressant
médicalement: par exemple pour un cancer.
-La détection des gènes de susceptibilité BRCA 1 et 2 pour les cancers du sein et de l'ovaire
permettra une surveillance plus rapprochée de la personne pour prendre la tumeur en charge le plus
tôt possible si elle apparaît. En effet le cancer du sein familial existe.
-La prévention du cancer du sein sera bien réalisée, grâce aux mammographies... Par contre la
prévention du cancer de l'ovaire est plus compliquée et il présente souvent un mauvais pronostic.
-le fait de diagnostiquer la maladie n'apporte rien à la prise en charge: cela revient à dire aux gens
"on va contempler l'expansion sans pouvoir éviter les complications":
-Par exemple la maladie de Von Hippel Lindau dans laquelle il y a un développement d'angiomes,
kystes et cancers peu malins, mais localisés dans des zones du cervelet ou de la moelle épinière
inopérable.
1/7
-Par exemple le syndrome de Li-Fraumeni dans lequel tous les organes peuvent être touchés par
des processus de cancérisation. Il est impossible de tout surveiller tous les ans, il vaut donc mieux
s'abstenir parfois..
-Les formes familiales de maladie d'Alzheimer existent, la maladie débute à 30-35 ans et
l'espérance de vie est de 10-15 ans avec une dégradation cognitive très rapide. On ne sait
globalement rien faire contre cette maladie, il est donc compliqué d'annoncer à une personne en
bonne santé de 30 ans qu'il va présenter dans 10 ans une maladie contre laquelle on ne sait pas
lutter.
2) RECHERCHE D'UNE ANOMALIE GENETIQUE (en fonction du mode de transmission
Mendélien), DIAGNOTIC DIRECT:
-Le praticien sera orienté par l'examen clinique, les examens complémentaires, l'anamnèse
familiale; il pourra donc rechercher des anomalies localisées.
-Cette recherche pose parfois des problèmes, par exemple pour la mucoviscidose qui est une
maladie récessive autosomique, on doit trouver une mutation sur chaque allèle pour la diagnostiquer
car les hétérozygotes sont sains.
-Cependant si on séquence le gène en cause et que l'on trouve deux mutations, rien ne nous prouve
qu'elles sont situées sur les deux allèles; elles pourraient être sur le même et le patient serait alors
hétérozygote sain.
-Pour démontrer que chaque allèle est muté il faut prouver que les deux parents sont porteurs
chacun d'une mutation sur un de leurs allèles et qu'ils l'ont transmise (la mutation).
a) Problèmes posés par les mutations récurrentes:
Par mutation récurrente on entend la mutation d'un gène qui est pathognomonique d'une maladie ou
des mutations très souvent retrouvées dans une maladie, c'est le cas idéal.
Ex: La maladie de Huntington: Maladie rare, dégénérative du SNC. La cause génétique est
l'expansion pathologique d'un triplet CAG codant pour une glutamine. Les allèles mutés présentent
plus de 36 copies de ce triplet.
-C'est une vraie maladie dominante, ce qui implique que les hétérozygotes et les homozygotes sont
autant malades.
-Le test est très simple et peu coûteux, il ne faut donc pas s'en priver si on suspecte cette pathologie.
Ex: Le syndrome de l'X fragile: trinucléotide répété, en expansion de taille d'une génération à
l'autre: CGG dans le promoteur du gène. Les paires CG sont méthylables, ce qui inactive le gène. ---Donc plus il y a de CGG plus le X est inactivé.
-Cette pathologie est récessive tant que le nombre de CGG est inférieur à un certain nombre, au
dessus de celui-ci elle deviant dominante. C'est par ailleurs la première cause de retard mental chez
le garçon (1/3500).
-Les triplets augmentent au cours de la méiose, cette instabilité est d'autant plus importante que
l'expansion est de taille importante. Un retard mental est observé pour des expansions composées de
plus de 200 trinucléotides répétés (inactive le gène FMR1 par le biais d'une hyperméthylation).
-Cependant l'instabilité méiotique commence à apparaître pour des expansions de 50 CGG.
-Les sujets porteurs d'expansions comprises entre 50 et 200 CGG sont sains mais transmetteurs d'un
retard mental.
-Les expansions de plus de 200 triplets sont de transmission dominante puisque les femmes
porteuses d'une mutation complète présentent majoritairement un retard mental léger.
-Si une femme présente une pré-mutation de 49 à 90 triplets, la probabilité de syndrome complet
chez son fils est de 5%; si elle présente plus de 90 triplets sur le X qu'elle transmet à son fils 2/7
alors il présentera le syndrome dans 100% des cas. (les chiffres ne sont pas à savoir)
Ex: La dystrophie musculaire de Duchenne: Myopathie récessive liée à l'X. La région codante de
ce gène présente 14500 paires de bases.
-On trouve la délétion ou duplication responsable de cette maladie dans 92% des cas dans 18 exons
sur 70, ce sont donc très souvent les mêmes touchés ce qui permet de réaliser plus vite les tests.
-Dans cette pathologie il y a apparition d'un codon stop dans l'ARNm, ce qui tronque la protéine.
-Une maladie différente peut toucher le même gène et donner seulement un protéine raccourcie de
quelques AA.
Ex: Gène ABCC 7 dans la mucoviscidose: Il y a plus de 1000 mutations décrites mais une de ces
mutations représente 70% des allèles anormaux.
85% des cas chez les européens de l'ouest (pas les Siciliens par exemple, qui présentent plus
souvent des gènes Cosa Nostra ^^) présentent des mutations parmi seulement 30 (sur les 1000).
Réponses à quelques questions:
-« hétérozygote composite » signifie que le sujet a ses 2 allèles mutés mais que ces
mutations ne sont pas identiques (équivaut à homozygote pour la maladie)
Si l'enfant était F5 Del -F5 Del il serait malade homozygote au sens strict.
- « mutation récurrente » signifie que la mutation est connue d'avance et quelle se
retrouve de manière récurrente avec un certain pourcentage dans la population atteinte de la maladie
(d'où le développement de tests pour les détecter).
- « la pénétrance incomplète » s 'explique par exemple par le fait qu'il y a des
gènes redondant qui compensent la mutation, ou que cette mutation affecte une protéine dont la
fonction peut être compensée par d'autres protéines etc … Le phénotype malade sera quand même
observé (par exemple dans les myopathie de Duchesne et myopathie de Becker affectant le même
gène).
- « la sévérité » est un terme différent traduisant la gravité de la maladie. Par
exemple pour Duchesne la mutation entraine un codon stop et une protéine tronquée non
fonctionelle, alors que pour Becker la mutation entraine la perte d'un morceau de protéine qui est
raccourcie mais dont la fonction reste partielle).
b) Problèmes posés par les mutations inconnues:
i) Diagnostic direct évident
ii) Validation de la responsabilité d'un variant moléculaire (il a passé)
3/7
CRITERES D'IMPLICATION D'UNE VARIATION NUCLEOTIDIQUE DANS UN
PHENOTYPE PATHOLOGIQUE.
=>Le variant nucléotidique est-il la cause de la maladie?
1) CRITERES EVIDENTS (= modification radicale d'une protéine)
-absence de l'ARNm ou de la protéine
-perte de la fonction protéique
-modification de l'ARNm : il y a des cas où une mutation isosémantique sur la
protéine (mutation d'un codon en un codon qui donne le même acide aminé) peut donner des
anomalies lors de l'épissage car le codon est modifié et cela entraine une anomalie de la protéine.
Ex: codon xxx => acide aminé A
codon xxy=> acide aminé A mais défaut d'épissage à cause du 3e nucléotide muté donc
anomalie de la proteine.
DONC ATTENTION si QCM du style: « une mutation isosémantique n'entraine jamais de
pathologie » =>faux
2) ARGUMENTS PROBABILISTES
- l'histoire familiale: l'analyse de la famille peut montrer que tous les malades sont
porteurs d'une mutation et que tous les sujets sains ne la portent pas, ceci est un argument qui met
en cause cette mutation dans la responsabilité de la maladie.
- les arguments biologiques:
-les sites d'épissages sont-ils préservés?
-la nature du nouvel acide aminé est-elle proche ou non de l'ancien ?(ex: un
acide aminé basique remplacé par un neutre modifie la structure de la protéine)
-le site actif est-il touché?
-les comparaison en population :
-cette même mutation est-elle retrouvée sur d'autres cas malades?
-cette mutation est elle conservée au sein de l'évolution des espèces? (analyse
phylogénétique et famille de gènes). Si on ne la retrouve pas cela est un argument sur le fait qu'il y
a une contrainte évolutive liée à la fonction de la protéine en question.
-le variant nucléotidique est-il présent dans une population comparable saine?
Il peut être recherché au hasard sur 100 sujets sains présentant les mêmes caractéristiques que le
patients (ex: les Bretons ont beaucoup de différences génétiques avec les Siciliens donc ne sont pas
comparables) =>cet argument est faible.
CCL:TROUVER UN VARIANT GENETIQUE NE DEMONTRE PAS QU'IL EST LA
CAUSE DE LA PATHOLOGIE.
4/7
3) ANALYSE DE LA SEGREGATION D'UN HAPLOTYPE POLYMORPHE LIE A
L'ANOMALIE.
a) Marqueurs polymorphes juxta et intragéniques (analyse indirecte et semi-directe)
Dans ce cas les examens cliniques et para cliniques ne permettent pas de donner le gène (diagnostic
direct) à chercher mais seulement un groupe de gènes hétéroclites pouvant donner les signes mis
en évidences.
Ex: dans les maladies neuro, plusieurs gènes différents peuvent donner des syndromes proches.
CCL: POUR FAIRE LE DIAGNOSTIC PRECIS IL FAUT CONNAITRE LA MUTATION
Lorsque l'on ne connait que la localisation du gène responsable, on utilise le diagnostic indirect par
utilisation de marqueurs polymorphes. Il faut analyser la famille pour faire ce type de diagnostic
qui est un diagnostic probabiliste utilisé pour le diagnostic prédictif et anténatal dans des cas
particuliers. (cf Levade...)
Ex: Diagnostic pré-natal (DPN) d'une maladie dominante autosomique:
-on utilise les marqueurs polymorphes qui flanquent (encadrent) le gène.
-chaque malade de la famille a un haplotype morbide autosomique en commun dont
la transmission entrainera la maladie chez l'enfant.
-l'enfant qui ne présentera pas les haplotypes malades sera probablement indemne de
la maladie.
-Cependant il peut y avoir recombinaison pendant la méïose entre les marqueurs
juxta géniques, d'où l'importance de la proximité des marqueurs avec le gène.
-Souvent la recombinaison se voit car les haplotypes seront déplacés les uns par
rapport aux autres mais parfois les 2 marqueurs se recombinent ce qui aboutit à un diagnostic
erroné. (l'exemple ci dessous provient du poly pour une maladie récessive: 1-5-2 et 3-2-4 =
haplotypes morbides, il faut les 2 pour avoir la maladie)
5/7
4) PRESCRIPTION
Les indications de prescription d'un diagnostic génétique sont différentes selon si les circonstances
sont post ou pré-natal .Tout médecin est en droit de prescrive ce type d'examen à partir du moment
où le patient présente des signes cliniques (sinon c'est le généticien).
A) Diagnotic Postnatal
a) Nécessité d'un consultation préalable appropriée
Le médecin doit rencontrer le patient pour obtenir sont consentement libre et éclairé pour faire le
test génétique. Il obtiendra une attestation signé.
Le médecin doit informer le patient:
- que l'analyse est restreinte au(x) gène(s) de la maladie analysée et
que ce gène ne peut être transmis qu'à un laboratoire autorisé et compétent.
- que d'autres maladies peuvent être trouvées (ex: dans la sclérose
tubéreuse, on peut détecter une anomalie génétique menant à une dysfonction rénal puis dyalise)
-que l'analyse d'un gène n'aboutit pas toujours à un diagnostic de
certitude.
-que la durée des examens est parfois très longue pour les maladies
rare (6 à 12 mois) à cause d'un problème de coût (les tests ne se font par série qu'1 fois par an).
-que les échantillons sont conservés sans limite de temps (+++ si le
diagnostic n'a pas été fait) car avec le progrès de la recherche, les infos pourront être données
postériori.
.
b) Le consentement éclairé
Cas particuliers: -Pour les enfants symptomatiques: il faut autorisation des titulaires parentaux ou
du tuteur (+ signature facultative de l'enfant si >12 ans).
-Pour les majeurs en incapacités (ex: retard mental): idem
-Les impossibilités: dans ce cas c'est la personne de confiance désignée au
préalable ou à défaut la famille (conjoint, parent, enfant..) qui prend la décision.
CCL:IL FAUT ETABLIR UN CONSENTEMENT ET TRANSMETTRE L'ATTESATION
AU LABO pour pouvoir faire le test génétique (et ne pas noter le test génétique sur l'attestation car
c'est un document officiel et sera lu par beaucoup de gens).
c) Le rendu des résultats
Le rendu du diagnostic ne se fait pas par courrier (illégal), le médecin doit revoir le patient et
expliquer, répondre à toutes ses questions. Le prescripteur doit savoir expliquer et s'engage à rendre
les résultats mais il doit respecter les cas où les patients refusent de les connaître. C'est un
moment parfois difficile où il faut prendre le temps sans cacher la vériter.
ex: Un parent qui fait le test pour ses enfants pour qu'ils puissent avoir accès à l'information dans le
futur mais qui ne veut pas savoir s'ils sont atteints (cas d'une maladie à symptomes tardifs)
6/7
Les dangers: Si la pathologie touche la famille: le médecin n'a pas le droit de l'informer
directement, c'est au patient que revient l'obligation légale de le faire (Loi 2004) mais cependant il
n'y a pas de sanction pénale ou civile s'il ne le fait pas (esbrouffe +++ => dédicasse à T.Dubuc),
dans ce cas l'agence de bioéthique autorise de lever le voile sur le secret professionel. Cette loi va
être révisée.
Le médecin doit argumenter et expliquer à son patient les risques que sa famille encoure s'il ne
l'informe pas.
B) Diagnostic Anténatal
a) Consultation préalable appropriée
Elle se fait avec le généticien +/- un spécialiste de l'organe en cause (qui expliquera les risques pour
le foetus et éclairera le choix des parents) +/- un psychologue ou psychiatre (qui prépare le suivi des
parents dès le début de la procédure).
Le diagnostic anté natal se fait pour des maladies incurables particulières.
b) Obtention du consentement éclairé
Explication des risques de fausses couches liés au DPN: ce risque est parfois 10 fois supérieur au
risque d'avoir un enfant malade ce qui impose réflexion.
Le DPN est une urgence (5jrs pr un résultat mais parfois 2/3 semaines), si l'enfant est atteint, ce sont
les parents qui demanderont une Interruption Volontaire de Grossesse pour Motif Médical
(IVGMM). Parfois les parents font ce test sans désirer l'IVGMM car il veulent se préparer
psychologiquement à accueillir l'enfant.
c) La prise en charge
Elle se fait dessuite par le psychologue afin qu'il y ait un suivi des parents.
d) Les techniques (il est passé très vite)
-La choriocentèse (entre 10-14 SA) et placentocentèse (15-35 SA) sont utiles pour les analyses de
génétique moléculaire et biochimie enzymatique.
-L 'amniocentèse (14-30 SA) est utilisée majoritairement pour les caryotypes (anomalie des
chromosomes), pour les diagnostics hormonaux (sur l'état de la diférenciation sexuelle) et pour les
diagnostics infectiologiques.
-La chordocentèse (22-38 SA) entraine (0,5% de fausses couches!) et est utilisée pour les mêmes
indications que l'amniocentèse (caryotype, hormonal, infectiologie).
e) Le rendu des résultats
Le médecin doit voir les parents, se rendre disponible et faire venir la psychologue qui a fait le
suivi.
f) IVGMM
Ce n'est pas une IMG car elle se fait par décision des parents. Cependant l'autorisation est
multidisciplinaire et nécessite 2 signatures d'au moins 2 des spécialistes suivant : généticien,
échographiste, obstétricien, néonatalogiste. Cela s'organise en centre de DPN
CCL: ECLAIRER LA DEMANDE DES PATIENTS
7/7
HISTOLOGIE
11/02/11 8h à 9h
M.Mieusset
Benkaddour Sophia
Jacquemet Hélène
L'APPAREIL GÉNITAL MÂLE (SUITE)
Rappel : dans un lobule on trouve les tubes séminiféres séparés par les espaces interstitiels.
La semaine dernière, on a étudié la constitution de ces espaces et commencé a étudier les tubes
séminifères qui comportent les cellules de Sertoli et les cellules germinales.
CELLULE DE SERTOLI :
c'est la cellule somatique de l'épithélium séminifère.
• Les membranes : c'est un épithélium.
Les cellules de Sertoli sont reliées entre elles par des jonctions adhérentes.
De plus au pôle apical il y a également des zonula occludens qui font le tour des cellules et ferme
les espaces inter cellulaires, ces jonctions permettent ainsi d'empêcher le retour des sécretions dans
ces espaces.
Il existe aussi des jonctions entre cellules de Sertoli et cellules germinales.
Il existe d'autre part une originalité au niveau de la base des cellules, à cet endroit il y a une
organisation particulière des jonctions que l'on appelle COMPLEXE JONCTIONNEL, et qui
correspond à l'enchaînement d'une jonction adhérente, d'une jonction communicante et d'une
jonction serrée. Ce complexe est un complexe spatio – temporel.
Au microscope élecronique on peut voir que la membrane de la cellule de Sertoli est constituée d'un
feuillet interne et d'un feuillet externe.
A la base des cellules :
– la première jonction est une jonction adhérente qui accroche les cellules entre elles.
– La deuxième jonction est communicante. Elle constitue une voie de communication (de taille
limitée) grâce aux connexines, ainsi des informations peuvent circuler d'une cellule à l'autre.
– La dernière jonction est une jonction serrée ( ou occlusive / étroite / tight junction). Sa
particularité est qu'elle n'est pas ponctuelle mais correspond à une zone entière qui fait tout le
tour de la cellule et établit une communication entre une cellule et toutes les cellules autour
d'elle ( « bande velcro »). Ce type de jonction ferme totalement les espaces entre les deux
feuillets externes de deux membranes de deux cellules contigues.
L'apparition de ce complexe est un des signes de la puberté chez le garçon.
Ce complexe jonctionnel va réorganiser tout l'épithélium séminifère. En entraînant la fermeture de
l'espace entre les cellules de Sertoli ( au pôle basal), il fait apparaître deux compartiments dans
l'épithélium séminifère.
– D'abord du pôle basal des cellules de Sertoli jusqu'à la limite supérieure du complexe
jonctionnel : c'est le Compartiment Basal.
– Ensuite, de la limite supérieure du complexe jusqu'à la lumière du tube : c'est le Compartiment
Adluminal (« tourné vers la lumière »).
1
Cette compartimentation va avoir des implications :
- Dans la cellule de Sertoli : * le noyau se trouve toujours au pôle basal.
. *tous les récepteurs au FSH sont dans le compartiment basal aussi.
- Dans les cellules germinales : * dans le compartiment basal seront localisées les
spermatogonies, les spermatocytes I ( jusqu'aux spermatocytes pré leptotènes). Ce sont donc des
cellules diploïdes, qui ne font que des mitoses.
* dans le compartiment ad luminal seront localisés tous les autres
types de cellules germinales : spermatocytes I post leptotènes, spermatocytes II, spermatides.
Les spermatocytes font des méioses et les spermatides ne se divisent plus mais font leur
différenciation.
C'est donc la compartimentation qui définit la distribution spatiale des cellules germinales. Cette
distribution n'est donc pas due au hasard.
D'autre part, en l'absence de ce complexe, les cellules germinales entre les cellules de Sertoli pour
se multiplier ont besoin de matériau pour construire. Ce matériau provient des vaisseaux sanguins et
sans complexe jonctionnel, les éléments peuvent transiter à travers la paroi propre du tube, puis à
travers la membrane basale, les espaces entre les cellules de Sertoli pour enfin atteindre les cellules
germinales.
Mais ce complexe étant présent, il ferme les espaces entre les cellules de Sertoli, ainsi, seules les
cellules directement en contact avec la membrane basale (les gonies) sont nourries. Les autres
cellules situées dans les espaces avec le complexe jonctionnel ne pouvant pas avoir directement
accès aux éléments nutritifs, la seule possibilité est que ces éléments transitent à travers le
cytoplasme de la cellule de Sertoli.
La fonction principale du complexe jonctionnel est donc la régulation de l'apport des éléments
nutritifs pour les cellules du compartiment adluminal : il protège ainsi ces cellules de l'apport des
éléments qui n'ont pas de gradient de concentration, de transporteur, ou qui ne peuvent pas être
endocytés par la cellule de Sertoli. Il y a cependant un inconvénient, en effet, dès que la cellule de
Sertoli n'est plus très fonctionnelle, cela retentit directement sur le compartiment adluminal, et
moins les cellules germinales ont accès aux éléments nutritifs moins la spermatogenèse est
efficiente.
Enfin ce complexe jonctionnel est intégré dans la Barrière Hémato – Testiculaire, qui de l'intérieur
vers l'extérieur comporte :
- le complexe jonctionnel
- la membrane basale
- les cellules péritubulaires ou myoïdes
- la paroi des capillaires sanguins
Chaque fois qu'un élément de la barrière sera perturbé, cela aura un retentissement sur toute la
barrière, puis sur le compartiment adluminal et la spermatogénèse.
•
Les fonctions de la cellule de Sertoli :
1) Rôle nourricier des cellules germinales : - tous les éléments nutritifs transitent par le
cytoplasme des cellules de Sertoli (pour les cellules germinales du compartiment ad
luminal).
- il y a également des productions propres de la
cellule de Sertoli utilisées par les cellules germinales (lactate et pyruvate, protéines de la
matrice extra – cellulaire).
- sécrètion de protéines de transport (transférine,
céruloplasmine, ABP).
- phagocytose (des corps résiduels des spermatides
matures).
2
2) Constitution du liquide tubulaire : ce liquide va dans la lumière du tube séminifère. Il permet
le transport des spermatozoïdes mais également l'apport de nombreuses substances (comme
l'ABP ou la testostérone) aux structures canalaires qui font suite au testicule.
3) Rôle Endocrine :
La cellule de Sertoli sécrète (dès la vie intra – utérine) :
- L'Inhibine (A ou B : on utilise la B) qui inhibe la synthèse de FSH (mais n'a pas d'effet sur
la synthèse de LH) et stimule l'effet de la LH au niveau des cellules de Leydig
( stéroïdogenèse).
- Les Activines (A,B ou AB) qui ont l'effet inverse de l' inhibine, et un rôle actif dans
l'érythropoïèse ( et la différenciation du mésenchyme, qui va permettre la mise en place de la
gonade).
Remarque : Inhibine et FSH constituent l'axe de fertilité de l'homme, LH et Testostérone
constituent l'axe de virilité.
4) Prolifération des cellules germinales : la prolifération des spermatogonies est stimulée par
les Activines et inhibée par l'Inhibine. La réplication méiotique et mitotique de l'ADN est
stimulée par l'Interleukine - 1 et inhibée par IL – 6.
L'IL – 1 va donc stimuler la multiplication des spermatogonies et la différentiation des
spermatocytes mais chaque fois, l' IL – 6 va très vite après venir les inhiber. Une partie de la
régulation de la spermatogenèse est donc sous contrôle de la cellule de Sertoli.
5) Rôle de coordination dans le déroulement de la spermatogenèse :
Le spermatocyte I préleptotène doit remonter du compartiment basal vers le compartiment
ad luminal, or la seule solution pour qu'il y parvienne est de détruire le complexe de
jonction. Pour cela, la cellule de Sertoli sécrète des protéases qui vont permettre cette
destruction. Une fois le spermatocyte passé dans le compartiment adluminal, sa place laissée
libre est reprise par un autre spermatocyte I issu de la division d'une spermatogonie B en
deux Spermatocytes I, et le complexe jonctionnel doit se reformer. Le complexe jonctionnel
suit donc bien une dynamique spatio – temporelle.
Rque : - Si le démantèlement du complexe ne se fait pas, la spermatogenèse reste figée et ne
sera pas efficace.
- quand les spermatides tombent dans la lumière du tube séminifère et constituent
alors les spermatozoïdes, le cytoplasme qu'ils abandonnent (corps résiduels) est
phagocyté par le lysosome secondaire, c' est alors le signal pour la cellule de Sertoli
que des cellules du pôle apical ont laissé leur place, elle va donc synthétiser de l' IL – 1 et
déclencher la réplication de l'ADN, puis quand la spermatogonie B a donné les
spermatocytes I, la sécrétion d'IL – 6 permet la refermeture du complexe.
LA SPERMATOGENESE :
Définition : La spermatogenèse est le processus de multiplication et de différenciation cellulaire qui,
à partir des cellules souches aboutit à la formation des spermatozoïdes.
(Sans différenciation des spermatocytes II en spermatides il n'y a pas de spermatozoïdes!).
Dans la spermatogenèse, il y a quatre phases et quatre familles de cellules.
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PHASE 1 : c'est la phase de MULTIPLICATION, qui va des spermatogonies Ap aux
spermatocytes I.
La famille de cellules impliquée dans cette phase est celle des SPERMATOGONIES : on trouve
des spermatogonies A et B et dans les spermatogonies A on distingue les Ap ( p pour pale) et les
Ad ( d pour dark).
Il y a 10 divisions (voir plus loin dans le cours).
Sa durée est de 27 jours.
3
Les spermatogonies (SPG) :
✔ Il existe trois populations différentes de spermatogonies, pour les distinguer on utilise des
colorations. Les SPG A sont hétérochromatine négatifs, alors que les SPG B sont
hétérochromatine positifs. Ensuite les SPG Ad sont très colorées par l'hématoxyline,
contrairement aux SPG Ap qui paraissent beaucoup plus claires.
✔ Fonctions des SPG Ad : ce sont des cellules souches quiescentes (ne se divisent pas), elles
échappent donc aux traitement cytotoxiques de chimio ou radiothérapie. A un certain
moment ces cellules peuvent entrer en division mais les mécanismes de contrôle de cette
division sont inconnus, on ne peut donc pas l'induire.
✔ Fonctions des SPG Ap : ce sont des cellules prolifératives. Lors de leurs divisions elles
peuvent soit redonner des cellules identiques à la cellule mère, ce qui permet le maintien du
pool de SPG Ap, soit donner des spermatogonies B, c'est alors le point de départ de la
spermatogenèse, le « J1 » chez toutes les espèces (à partir de là il n' y a plus de retour en
arrière). Le mécanisme qui induit cette division d'une SPG Ap en deux SPG B est inconnu.
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PHASE 2 : c 'est la phase de MEIOSE, qui va des spermatocytes II (SPC) aux spermatides
(SPT).
La famille de cellules impliquée dans cette phase est celle des SPERMATOCYTES : les
différents types étant les SPC I et SPC II.
Il y a deux divisions dans cette phase ( SPC I → SPC II → SPT).
Sa durée est de 24 jours : les SPC I ont une durée de vie de 23 jours et les SPC II de 1 jour.
(sur une lame histologique on a donc très peu de chance de voir des SPC II).
PHASE 3 : c'est la phase de SPERMIOGENESE.
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La famille de cellules impliquée est celle des SPERMATIDES. On distingue les SPT jeunes
qui un noyau sphérique et qu'on appelle les SPT Rondes et les SPT matures qui ont un
noyau allongé et qu'on appelle donc les SPT Allongées.
Dans cette phase il n'y a pas de division. Pendant cette phase s'opère une différenciation (ou
métamorphose).
Sa durée est de 23 jours. Il faut donc prendre en compte que si on utilise un médicament qui
arrête les divisions cellulaires de la spermatogenèse, cette phase continuera de fonctionner
pendant cette durée (puisque ici il n'y a pas de division nécessaire).
La Spermiogenèse : 4 faits principaux
Mise en place d'un organite essentiel pour la fécondation provenant d'une vésicule du
Golgi : L'ACROSOME. Cette organite contient un sac d'enzymes qui vont permettre la
destruction de la membrane du spermatozoïdes et la perforation de la membrane de l'ovocyte
pour qu'il y ai bien lors de la fécondation l'entrée du noyau du SPZ dans le cytoplasme
ovocytaire. En l'absence de l'acrosome il ne peut jamais y avoir de fécondation, il n'est pas
rare que les hommes ai 20% à 40% de SPZ dépourvus d'acrosome.
Organisation d'un appareil locomoteur : Le flagelle.
Il est constitué comme les cils d'un axonème, qui va être entouré de fibres denses. Au niveau
de la pièce intermédiaire vont s'ajouter des anneaux de mitochondries (qui fournissent
l'énergie nécessaire au battement du flagelle). Au – delà de ces mitochondries il y a une
gaine fibreuse.
Toute pathologie des cils sera par conséquent liée à une mobilité défectueuse des SPZ chez
l'homme, et à une difficulté de fécondation naturelle ou de fécondation in vitro car il y aura
une mauvaise mise en place du fuseau de l'ovocyte.
4
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Condensation du noyau : Le noyau d'abord sphérique et peu condensé se profile, se
condense pour donner un noyau en forme d'obus aplati qui permet la nage à contre –
courant.
Elimination, abandon de pratiquement la totalité du cytoplasme. Le cytoplasme désolidarisé
de la cellule mature forme les corps résiduels(qui seront phagocytés par la cellule de Sertoli
et qui seront aussi retrouvés dans le sperme).
PHASE 4 : c'est la phase de SPERMIATION
La famille de cellules impliquée dans cette phase est celle des Spermatozoïdes (SPZ), qui
vont se décrocher et chuter dans la lumière du tube séminifère.
Le nombre de divisions durant cette phase est inhomogène.
Sa durée est inconnue.
Si cette phase disparaît il n'y a pas de spermatozoïdes formés et on ne connaît pas les
mécanismes qui la déclenchent.
LA DUREE GLOBALE DE LA SPERMATOGENESE EST DONC D'ENVIRON 74 JOURS
(durée spécifique à l'espèce humaine).
5
11/02/11
Histo NUG 9-10h
Benkaddour Sophia
Jacquemet Hélène
Cycle spermatogénétique: Dynamique.
C'est le temps entre la première division de la spermatogonie (SPG) Ap entrant en
spermatogénèse et la spermiation: 74 jours.
Ce temps est la succession chronologique des différentes étapes de maturation de la même
génération de cellules germinales.
Une génération est l'ensemble des celleules germinales, reliées par un pont cytoplasmique,
qui proviennent d'une même SPG Ap.
Pont cytoplasmique: 3microns
spécifique au développement des cellules germinales
Ponts cytoplasmiques: La division des Ap est incomplète (télophase) laissant une continuité
cytoplasmique entre les cellules filles (passage d'info et de substances).
Ces cellules filles reliées font une génération, et se diviseront selon le même processus (une
génération comprend 2 à 32 ou 64 cellules germinales): developpement synchronisé.
SPG Ap 2
SPC I 4
SPCII 8
SPD
16
SPZ 16
4
8
16
32
32
8
16
32
64
64
16
32
64
128
128
Dans l'ad luminal les cellules germinales dépendent des cellules de Sertoli qui doivent les nourrir.
128 est un trop grand nombre.
Au delà de 8 Ap, on a une non-division du clone. Toutes les cellules se divisent en même temps
grâce aux ponts.
Mais pour que les cellules d'une même génération puissent se diviser il faut que chacune des
cellules soit capable de se diviser (si une Ap entre en apoptose, arrêt des divisions pour les autres).
Donc à la phase de multiplication, le nombre de cellules germinales est régulé. Sertoli doit
assurer les trois autres phases. Les divisions sont fonction des nutriments apportés et de la cellule de
Sertoli.
Il y a 10 divisions en phase de multiplication.
Cycle de l'épithelium séminifère:
Sur une coupe transversale de tube séminifère (TS), les différentes générations de cellules
germinales superposées forment 6 types d'associations cellulaires de composition constante.
Type=Stade de I à VI.
La succession des 6 stades en un point donné du TS correspond au cycle de l'epithelium séminifère.
16 jours du stade I à un nouveau stade I.
1/6
L'observation de l'epithelium permet d'observer l'impact d'un médicament sur la division cellulaire.
Dans le lobule testiculaire on a vu les espaces interstitiels et les tubes séminifères. Maintenant on
termine la composition du testicule par:
Les tubes droits
Epithelium cubique simple
Pénètrent dans les corps de Highmore puis vont former le RETE TESTIS
Rete testis
Les canaux sont dans les corps de Highmore. Il rassemble les spermatozoïdes (SPZ) produits par les
TS d'un testicule.
Tubes droits et Rete Testis sont les voies séminales intra-testiculaires. Elles collectent les
spermatozoïdes.
III.Voies extra-testiculaires.
1.Epididyme.
C'est un ORGANE!!!
4 à5 cm long
Tête-Corps-Queue
Deux structures canalaires.
*Les canaux efferents:
portent à l'exterieur du testicule. 6 à 12 chez l'homme.
Structure histologique:
Epithelium pseudostratifié cylindrique. 3 types cellulaires:
-grandes cellules ciliées: seul endroit des voies séminales où il y a des cils.
-cellules glandulaires: plus petites.
-petites cellules basales.
Membrane basale
Chorion: tissu conjonctif lâche, très vascularisé, avec des cellules musculaires lisses.
Ce sont les dérivés embryologiques des tubules mésonéphrotiques: ils ont une fonction de type
urinaire (réabsorption du liquide et concentration des SPZ).
Ils sont surtout retrouvés dans la première partie de la tête épididymaire, le Globus Major.
2/6
*Le canal épididymaire: (!!! différent de l'épididyme organe !!!)
4 à 5 cm long.
Dérive du canal de Wolff (pas même origine que les précédents).
Il commence dans la tête puis occupe tout le corps et toute la queue.
Sttructure histologique:
*Epithelium pseudostratifié cylindrique. 2 types cellulaires.
-cellules principales: grandes cellules
sécrétrices
glandulaires
microvillosités au pôle apical.
{Pas de cils}
-petites cellules basales
Hauteur importante de l'epithelium à la tête
moyenne
au corps
faible
à la queue.
*Membrane basale.
*Chorion: Tissu conj lâche
Vascularisation +++
Innervé
Cellules musculaires lisses.
Page 93
(exemple coupe 5)
Le cercle externe est la couche de muscles: 1 couche à la tête
2-3 couches au corps
5-7
à la queue.
Le diamètre du cercle interieur fait 150 microns au niveau de la tête
500
queue.
(on fait donc moins de coupes vers la queue)
Déroulé, le canal épididymaire fait 5mètres: il est pelotonné sur quelques centimètres.
Fonction:
a. Transport des spermatozoïdes:
Gràce aux contractions des cellules musculaires lisses et à la pression hydrostatique dans la lumière
du canal épididymaire qui diminue de la tête vers la queue. Les SPZ sont transportés. A la queue la
PH re-augmente donc arrêt des SPZ.
b. Maturation des SPZ: modifications
Nature des modifications: Strucurales, biochimiques, métaboliques, fonctionnelles.
Cible: SPZ testiculaires
Origine des modifications: cellules epitheliale épididymaires:
3/6
synthétisent des substances, des sécrétions; absorbent depuis le sang; ça permet la maturation.
Résultat: SPZ épididymaires ont les capacités de
Mobilité (immobiles dans le testicule)
Reconnaissance des enveloppes de l'ovocyte
Fusionner avec l'ovocyte + Fécondation
Donner un embryon dont le développement est normal.
Tout ceci permet une grossesse naturelle.
Mais ces capacités ne doivent s'exprimer que dans le corps de la femme. Elles sont masquées dans
l'épididyme et démasquées après l'éjaculation, dans la glaire cervicale.
La spermatogenèse seule ne permet pas la fécondation.
c. Stockage des SPZ:
Dans la queue.
§ maintien des SPZ en vie et
capacités maintenues
=>l'epithelium diminu de hauteur, la lumière augmente: ceci permet de reduire les
échanges métaboliques entre cellules epitheliales et SPZ.
la vascularisation et la température sont spécifiquement adaptées.
§ mobilisation d'une partie des spermatozoïdes (stockés) lors de l'éjaculation.
=>permis par les couches musculaires lisses nombreuses et par l'innervation (la
même que celle des canaux déférents):
Il faut que ça aille vers les canaux déférents.
Pour info: 5 éjaculations par jour pendant 4jours pour épuiser les réseves.
2.Canal déférent.
Voie paire.
35 à 45 cm.
Terminaison anatomique à l'ampoule déférentielle.
Histologie:
Muqueuse: Epithelium pseudostratifié cylindrique, mêmes cellules que épididyme.
Membrane basale.
Chorion: Tissu conj lâche
beaucoup de fibres élastiques qui n'apparaîssent qu'à la puberté: elles
permettent l'extension du canal déférent lors de l'éjaculation.
La muqueuse fait des replis tout le long de la lumière.
Musculeuse: 3 couches lisses: Longitudinale interne
Circulaire moyenne
Longitudinales externe
Elles assurent le transit rapide de la queue de l'épididyme à l'urètre.
Adventice: Tissu conj lâche.
Permet l'ancrage du canal aux tissus voisins.
4/6
Fonction:
Transport des SPZ:
A chaque éjaculation il reste tout de même 20% des SPZ dans le canal déférent; ils ne vont pas à
l'urètre; ils sont vivants et mobiles. En permettant cette survie on peut supposer que son rôle ne se
limite pas au transport.
3.Vésicule séminale.
Ampoule déférentielle, Vésicule séminale (VS), Canal éjaculateur: Même origine embryologique.
Ils viennent d'une même région du canal de Wolff qui va subir une dilatation
=>ébauche VS + Ampoule
Puis naît de l'ébauche un bourgeon qui formera la VS
La partie superieure de l'ébauche devient l'ampoule déférentielle
inferieure
le canal éjaculateur.
On parle souvent de la VS comme d'un organe bosselé. C'est un Canal Pricipal de 10 à 15 cm qui
donne 6 à 8 canaux secondaires d'où naissent des tertiaires qui forment des culs de sacs.
Tout se repli, se mélange. Donc une coupe peut couper plusieurs canaux.
Histologie:
Un Canal: Une lumière et Une paroi.
* Paroi: -Muqueuse:
Epithelium P-strat: Cellules glandulaires: Pôle basal rempli de REG
Pôle apical riche en grains de sécrétion.
Cellules basales petites
Chorion: T Conj lâche, innervé, fibres élastiques.
Elle fait des replis dans la lumière du canal.
Ces replis s'anastomosent entre eux. Ils cloisonnent la lumière en cavités: ceci permet la
multiplication des échanges entre l'epithelium et la lumière.
L'epithelium sécrète, remplie la lumière, puis réabsorbe. Les glandes de la VS se dilatent si le canal
est obstrué.
-Musculeuse:
Circulaire interne
Longitudinale externe
Permet l'évacuation de la glande au moment de l'éjaculation.
Fonction:
a. Constitution du sperme
par sa sécrétion. 2 VS => 2 mL.
60-70% du volume de l'éjaculat (3 mL au total)
pH 7,5 à 8,0 basique
Une glande sécrète 1 mL d'éjaculat.
La perte des 2 VS laisse un éjaculat de 1 mL qui vient de la prostate. Le pH sera alors de 6 acide.
b. Protection des SPZ: au moment de l'éjaculation
5/6
Phospholipides: stabilité de leur membrane ce qui est important vu le parcours qu'ils ont à faire
après éjaculation (comme si nous faisions équateur-pôle nord!).
Lactoferrine: Recouvre les SPZ, permet de masquer les antigènes, pour ne pas que le corps de la
femme réagisse contre eux.
c. Vitalité:Mobilité des SPZ:
Fructose et Protéines spécifiques: prostaglandines, anhydrase carbonique. Ils n'utilisent pas le
glucose.
d. Formation du coagulum
Il y a des petits grumeaux deans le sperme. Les séménogélines et la fibronectine forment un réseau.
Entre les mailles il y a les SPZ.
La prostate détruit les mailles et stimule la mobilité.
6/6
Anat NUG 7-8
2/02/2011
M. Rimalhio
Camille Bacqué
Benoit Simon
Appareil Génital Féminin
INTRODUCTION
L'appareil génital féminin est, comme l'appareil génital masculin, constitués de gonades et de
conduits génitaux. Il est interposé entre le périnée et le péritoine. L'organe génital externe au niveau
du périné est la vulve avec l'ouverture du vagin prolongé en haut par l'utérus lui meme prolongé
vers le haut par les trompes ouvertes sur le péritoine. L'ovaire est dans le péritoine.
I. ORGANOGENESE
L'organogenese est sous determinisme génétique:
Un caryotype XX amène au developpement des canaux de muller, une atrophie des canaux de wolff
et la différenciation des gonades en ovaires.
On observe parfois, des petits reliquats des canaux de wolff, se sont des kystes réguliers sans
particularités appendu au pavillon de la trompe, au meso de l'ovaire ou latéralement à l'utérus et au
vagin. Ces reliquats sont plus important que les reliquats des canaux de muller observés chez
l'homme.
1
4 : canaux de Wolff
5 : canaux de Muller
11 : reliquats des canaux de Wollf
On peut voir des anomalies du developpement:
Ces anomalies touchent surtout l'utérus et la trompe:
--> Absence complète du developpement d'un canal de muller= hémi-utérus ( ni trompe, ni partie
droite de l'utérus).
--> Absence partielle du developpement d'un canal de muller = hémi-utérus avec un rudiment de
pavillon.
Ces anomalies sont peu fréquentes et compatibles avec une grossesse normale.
Les canaux de muller fusionnent sur leur partie distale pour former l'utérus.
--> Fusion incomplète ou absente= utérus dédoublé (2 hémi-utérus) avec 2 vagins ou un seul vagin
avec 2 cols. Cette anomalie est fréquente et n'a pas de conséquence sur la fertilité ou sur la vie
sexuelle. Lors de la première grossesse, la vascularisation d'un hémi-utérus se développera. Il
restera alors l'utérus des prochaines grossesses. Si il y'a 2 vagins, l'un sera choisi preferentiellement
pour les rapports sexuels et l'autre va s'atrophier et s'accoler.
Si les 2 vagins sont ouverts sur la vulve, il n'ya pas de problème; l'écoulement lors des regles se fera
normalement. Il arrive parfois qu'un des 2 vagins soit fermé en bas (la cloison médial se recourbe et
rejoin la paroi latéral) = vagin borgne. Les premières règles s'accumulent dans ce sac vaginal
aveugle et créent une poche de sang qui se developpe chaque mois = hémato-colpos (douloureux).
Le traitement = petit trou d'un vagin à l'autre ou du vagin borgne vers le périné pour évacuer la
poche de sang; on peut aussi résséquer la cloison.
-->Anomalies de fusion= Utérus cloisonné ou bicorne. On observe un sillon plus ou moins marqué,
c'est une anomalie banale.
2
--> Resorption incomplète de la cloison des 2 canaux de muller =utérus plus ou moins cloisonné (ici
la fusion est bonne, c'est un trouble de la resorption).
--> Retrecissement du conduit vaginal au 2/3 sup, 1/3 inf = diaphragme vaginal.
3
II. LA VULVE:
C'est l'organe génital externe.
Elle est constituée par:
– Le vestibule = orifice vaginale.
– Le mont du pubis ou mont de vénus (pilosité)
– Les sillons inguinaux qui se prolongent entre les grandes lèvres et la face interne de la cuisse.
– Les grandes lèvres: 2 formations renflés concavent en dedans qui se réunissent au raphé
médian.C'est le relief le plus volumineux. Elles correspondent au bourses chez l'homme (c'est
pourquoi le canal inguinal s'y termine). La face externe = pilosité. A la face interne, on observe
trois reliefs: les 2 petites lèvres et le clitoris.
– Les petites lèvres = 2 replis latéraux qui convergent en arrière à la fourchette ( partie postérieure
du véstibule) et en avant sur le relief médian et antérieur= le clitoris.
– Le clitoris possède un gland recouvert par un petit capuchon: le prépuce.
– 2 orifices à la face interne des petites lèvres:
- le méat urétral= ostium externe de l'urétre en avant et de petite taille.
- Le vestibule = ostium du vagin en arrière plus ou moins ouvert selon l'état de la membrane
hymeneale qui sépare le vagin du vestibule. Lors des premiers rapports, la membrane se déchire
et il n'en reste que des franges périphériques.
– Le raphé périnéale= pont cutané (remforcement fibreux).
4
Point important:
La vulve est une zone de transition: Au niveau de la face interne de la cuisse et des fesse, on a un
revetement cutané alors qu'a la face interne des petites lèvres, c'est une muqueuse (non keratinisé
contrairement à la peau).
Cette transition se fait au niveau du bord libre des petites lèvres (face interne= muqueuse et face
externe= peau).
Les pathologies de la vulve sont donc nombreuses ( de la peau ou de la muqueuse génitale).
Les reliefs de la vulve sont constitués par des structures anatomiques sous jacentes.
En effet, la vulve est muni de corps erectils tout comme l'homme.
– Relief de la grande lèvre= corps bulbo-spongieux (erectil).
– Relief du clito = extremité du corps ischio-caverneux
A la racine de ces reliefs, on trouve les muscles ischio-caverneux et bulbo- spongieux.
Il y'a 4 glandes associées à la vulve= glandes vestibulaires.
– Glandes de Bartolin= glandes vestibulaires majeures. Il y'en a 2 en arrière à la partie postérieure
du corps bulbo-spongieux dans l'épaisseur du périnée. Elles sont drainées par un canal qui
s'abbouche dans le vestibule de part et d'autre de la fourchette (n°12). Ces glandes peuvent
s'infecter quand le canal se bouche = Bartolinite qui peut entraines des abcès de la glande.
– Glandes de Skène = glandes vestibulaires mineures.
Conclusion:
=> La vulve est l'element sexuel le plus important de la femme. Les terminaisons nerveuses y sont
10 fois plus importantes qu'au niveau du vagin.
=> Des glandes sont annexées pour la lubrification du rapport. Ce sont les glandes mineures et
majeures vestibulaires.
=> Il y'a une zone transitionnelle au sommet des petites lèvres. A ce niveau, on observe parfois des
grains de Fordyce.
=> Il y'a une variation inter-individuel importante de la taille des petites lèvres. Elles sont parfois
très developpées au point que cela en devienne génant dans la vie courante. On propose alors une
chirurgie.
=> La principale pathologie( en DH des MST) de la vulve est le cancer de la femme agée souvent
lié à l'HPV.
=> le drainage lymphatique se fait vers les ganglions des plis inguinaux.
5
III. LE VAGIN:
C'est le conduit en amont de la vulve, entre le vestibule et le col de l'utérus. Il est musculeuxmembraneux et peu épais. Il est recouvert d'une muqueuse malphigienne non kératinisé. Il est
oblique en haut et en arrière mais non rectiligne puisqu'il possède une angulation entre le 1/3
inférieur et les 2/3 supérieur.
Le vagin s'insert au niveau du col de l'utérus qui fait saillit dans le vagin.
Le vagin est l'organe de la copulation. C'est une voie de passage en rapport avec l'espace du pelvis.
Rapports latéraux:
coupe frontale du petit bassin:
On voit l'os illiaque en haut et l'ischion en bas. Entre les 2, il y'a la membrane obturatrice avec les
muscles obturateurs externes et internes(17/18). Au milieu se trouve le vagin.
Le vagin est entouré par 2 espaces latéraux limités :
– En bas, par le muscle transverse du périné (20)( de l'ischion au périné).
– En haut, par la base du ligament large(14) qui est une partie reforcé de la zone sous péritonéale
contenant des vaisseaux.
Ces espaces latéraux sont divisés en 2 par un muscle oblique en bas et en DD= l'elevateur de l'anus:
- un espace triangulaire à sommet inférieur et base supérieur en rapport avec les 2/3
supérieur du vagin= le PARA-VAGIN(7).
6
- un espace triangulaire à base inférieur plus externe en DH de l'elevateur de l'anus
limité en bas par le périné= Partie latérale de la fosse ischio rectale(19). Elle passe en arrière du
rectum en fer à cheval et revient en avant jusqu'au grandes lèvres. Cette espace celluleux qui fait le
tour du vagin et du rectum en arrière est un espace de propagation des infections périnéales
( fistules anales et abcès de la marge anal peut entrainer des abcès des grandes lèvres.
Rapports antérieurs et postérieurs:
En avant et en bas: uretre.
En avant en en haut: face postérieur de la vessie. Entre lesquels s'interpose le fascia péri vésical et
péri vaginal.
En arrière: rectum.
En arrière et en bas: le noyau fibreux central du périné sépare le vagin du rectum.
En arrière et en haut ( au niveau de l'insertion du vagin sur le col de l'utérus): rapport direct avec le
cul de sac de Douglas qui est un replis du péritoine entre l'utérus et le rectum.
Rapports inférieurs et supérieurs:
Inférieurs: vestibule.
Supérieur: col utérin.
Le vagin s'insert plus haut en postérieur qu'en antérieur sur le col utérin.
7
IV. UTERUS.
La seul fonction de l'utérus est le developpement de l'oeuf fécondé.
Il n'a aucun rôle dans la sexualité ou le cycle hormonal.
Structure:
Il a la forme d'une poire applatie d'avant en arrière à sommet inférieur et base supérieure.
Il est composé de 2 parties: -une partie inférieure= le col qui fait saillit dans le vagin
-une partie supérieure= le corps avec 2 angles latéraux sup.
L'isthme rejoint les 2 parties.
D e s c rip tio n d e l’u té ru s
C orps
Isth m e
C ol
Chez une femme qui n'a pas eu d'enfants, il fait 7/8cm de long; 4/5 de large; 2/3 d'épaisseur. Mais il
y'a de nombreuses variations physiologiques car il doit s'adapter à des variations de tailles.
En effet, l'utérus est modifié dans de nombreuses circonstances plus ou moins pathologiques
( nombres de grossesses, fibromes).
U te ru s : v a ria tio n s
p h y s io lo g iq u e s
8
Orientation:
Coupe sagitale:
L'axe global de l'utérus est en avant = ANTEVERSION.
Il repose sur la vessie par l'intermediaire du péritoine.
Cette axe est en 2 parties; il y'a un angle entre le col et le corps. C'est à dire, une coudure à l'isthme.
Le corps est encore plus basculé en avant que le col= ANTEFLEXION.
En position anatomique de référence, chez la jeune fille, l'utérus est antéversé antéfléchi.
Au fur et à mesure des grossesses, l'utérus se déplace vers l'arrière= RETROVERSION UTERINE.
Cette retroversion est entrainée par la distension des moyens de fixité.
Entre ces 2 positions extremes, toutes les postions intermediaires existent:
9
Examen clinique:
L'utérus est accessible par touché vaginal et par le palpé abdominale.
Si on pratique les 2 en meme temps, on peut mobiliser l'utérus ce qui permet de savoir si une masse
dépend de l'utérus ou pas.
La partie inférieure est facilement accessible à l'examen gynécologique par un speculum. Ce
derniers écarte les paroi du vagin normalement accolées.
On observe une partie saillante; c'est le col de l'utérus avec 2 zones:
– Une partie rose pale: c'est une muqueuse malpighienne (comme vagin).
– Une partie rouge framboise avec une muqueuse différente: épithélium glandulaire avec une
seule couche cellulaire (les vaisseaux du chorion sont donc plus proches).
Cette jonction entre le vagin et le col est une zone de fragilité de l'utérus; c'est ici que se logent les
virus et que débutent les cancer. C'est donc à ce niveau qu'on fera le frottis cervico-vaginal pour la
prévention.
Anatomie interne:
L'utérus est creusé d'une cavité:
– la cavité utérine pp dite au niveau du corps, triangulaire, qui permet la nidation.
_ l'endocol (dilatation du col) qui favorise la fertilisation en facilitant l'ascension des spz et qui
protège la cavité utérine des inféctions vaginales en bloquant l'entrée des bactéries.
L'endocol est plissé de part et d'autre d'un axe: l'arbre de vie. La muqueuse glandulaire rentre dans
les replis et secrete la glaire cervicale qui permet à la cavité utérine de rester asceptique
(contrairement au vagin).
10
M y o m è tr e
E n d o m è tr e
E ndocol
La cavité utérine est ouverte en haut sur les trompes qui traversent la paroi de l'utérus et en bas sur
le vagin.
La paroi de l'utérus est constituée de 3 parties:
– interne: la muqueuse glandulaire (différente au niveau du col est de la cavité). C'est un
epithélium cylindrique au niveau du col alors qu'on parle d'endomètre au niveau de la cavité
utérine pp dite.
– Moyenne: le myomètre qui est la couche la plus épaisse. Elle est constitué de fibres musculaires
lisses et de fibres élastiques. Elles est constitué de plusieurs couches, c'est une structure
comlpexe car elle doit se contracter et developper une force importante pour expulser le foetus.
– Externe: En haut on trouve le péritoine ( au dessus de l'utérus et des trompes). En bas: le fascia
péri-utérin.
Pathologies:
Les pathologies les plus fréquentes touchent la muqueuse de l'endomètre. En effet, celle ci subit les
variations hormonales cycliques. A la fin du cycle, lors de la chute hormonal, elle desquame=> C'est
LES REGLES!!!!!
Elle est donc la cible des desequilibres hormonaux.
Apres la menopause, le cancer de l'endomètre est fréquent.
On observe egalement des pathologies du myomètre: le fibrome = boule de fibre dans la paroi de
l'utérus.
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Vascularisation:
=>Arterielle:
– l'artètre utérine qui est la source principale elle provient de l'artère illiaque interne (plus
précisement, le tronc ombilico-pelvien provenant de l'artère illiaque interne se divise en artère
utérine et ombilicale).
– Artère ovarienne.
L'artère utérine arrive à l'isthme donne des branches inférieures et des branches supérieures = les
artères hélicines qui remontent le bord latéral par un trajet sinueux et flexieux (permet l'adaptation
aux variations de volume). Ces artères hélicines s'anastomosent avec l'artère ovarienne.
=> Veineuse:
Plusieurs veines qui se drainent dans la veine illiaque interne.
=> Lymphatique:
se drainent vers la bifurcation entre l'illiaque interne et externe.
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Rapports et elements de fixité:
En avant: la vessie séparé de l'utérus par le replis péritonéal vésico-utérin.
En arrière: la grande cavité péritonéal et le cul de sac de Douglas (repli du péritoine entre l'utérus et
le rectum). Ce dernier est le point le plus déclive du péritoine. A son niveau on peut trouver une
accumulation des épanchements liquidiens et des abcès.
En arrière, le péritoine recouvre l'utérus jusqu'au vagin alors qu'en avant, il s'arrète plus tot.
Les éléments de fixité son fragiles. Ils sont constitués par le planché pelvien (releveur de l'anus qui
ferme en entonnoir la cavité pelvienne) et de ligaments suspenseurs.
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Vue postérieure:
- 2 ligaments en arrière: ligaments utéro-sacrés qui relient l'isthme au sacrum en contournant le
rectum sous le péritoine. Il retient ainsi le col en arrière et donne l'antéflexion.
– 2 ligaments utéro-ovarien qui relient l'utérus au pole inférieur de l'ovaire; il est accompagné par
l'artère ovarienne.
L'utérus est tiré en avant par le ligament rond qui traverse le canal inguinal et se perd jusqu'au
grandes lèvres.
Le para-metre = la base du ligament large. Il contient les vaisseaux utérins.
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V. LES TROMPES.
Les trompes relient la cavités utérine à la grande cavité péritonéal. Elles sont recouvertes
latéralement par le péritoine sauf au niveau du pavillon ou elles sont ouvertes sur le péritoine.
C'est un conduit musculo-membraneux de 10 cm de long.
– portion utérine ou intermediaire= portion qui traverse la paroi de l'utérus.
– Portion isthmique ou isthme tubaire= portion de la corne de l'utérus jusqu'au 2-3 premiers cm
(etroit).
– Portion ampullaire ou ampoule tubaire= portion qui s'élargie jusqu'au pavillon (elle représente
les 2/3 des trompes).
– Portion terminale ou proximale = pavillon (ou infundibulum) centré par l'ostium péritonéal
bordé par les franges tubaires dont une est attachée à l'ovaire.
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Le péritoine recouvre la partie latérale des trompes et de l'ovaire. La partie médial est intrapéritonéal.
Pathologies:
Il existe 3 pathologies des trompes:
– Infectieuse = Salpingite.
Parfois les défenses sont dépassées au niveau de l'endocol. Les agents infectieux arrivent dans la
cavité utérine = Endométrite. Le germe peut remonter et infecter la trompe = Salpingite. Cela
peut aller jusqu'à l'abcès tubaire. Si le pus remonte jusqu'au péritoine = Peritonite.
Le sang des règles peut aussi refluer dans le péritoine = Reflus menstruel. Mais le chemin
inverse est très rare (même si il y a beaucoup d'ascite!)
– Grossesses extra-utérine. La fécondation a lieu dans l'ampoule. Après une infection , il peut
rester des sequelles, le calibre de la trompe sera diminué. Ainsi quand l'oeuf chemine vers la
cavité utérine, il se bloque = grossesse extra utérine qui entraine des douleurs et des
saignements.
– Cancer (+ rare, gravissime)
Vascularisation:
Elle est double:
– Artère ovarienne avec un cercle anastomotique dans le territoire de la trompe.
– Artère utérine qui s'anastomose avec l'artère ovarienne.
La vascularisation de l'ovaire et des trompes est prédominante dans 2/3 des cas par l'artère
ovarienne et dans 1/3 des cas par l'artère utérine. Elles peuvent parfois être vascularisées
exclusivement par une seule artère. C'est pourquoi lors d'une intervention chirurgicale où l'on coupe
l'artère utérine on peut dévasculariser l'ovaire plus que souhaité.
16
VI. L'OVAIRE
L'ovaire a deux fonctions:
– Endocrine : Sécretion d'oestrogènes et de progesterone
– Exocrine : Emission d'ovocyte à féconder
C'est une amande de 5 cm de long, intrapéritonéale, fixée par le ligament lombo-ovarien, le
ligament utéro-ovarien et le mesovarium (péritoine)
Sa surface est irrégulière, il y a de nombreuses cicatrices temoins de l'emission chaque mois de
l'ovocyte.
L'ovaire est constitué d'un cortex contenant les follicules et d'une médullaire contenant les
vaisseaux.
L'ovaire est recouverts par le péritoine sur sa partie latérale qui le maintient à la paroi =
Mésovarium. Ce dernier contient les vaisseaux de l'ovaire.
Pathologies:
La pathologie principale de l'ovaire est le cancer qui est de mauvais pronostic car on ne sait pas le
détecter à un stade précoce. Comme l'ovaire est dans le péritoine, il se développe très vite et se
dissémine dans la cavité péritonéale.
On peut également voir des kystes de l'ovaire.
17
C o u p e s a g itta le p a ra -m é d ia n e
Le ligament large correspond à deux feuillet presque accolé dans lesquels on trouve des ligaments.
Il est limité en haut par les trompes, médialement par l'ovaire et latéralement par la paroi pelvienne.
Le bord inférieur du ligament large est évasé, c'est le Para-mètre.
Ce ligament est traversé de dehors en dedans par l'artère utérine et d'arrière en avant par l'uretère
sous l'artère utérine pour aller jusqu'à la paroi du trigone vésical.
VII. INNERVATION DE L'APPAREIL
GENITAL FÉMININ
Pour la vulve est le tiers inférieur du vagin, l'innervation sensitive (somatique) est très développée
car ils ont une fonction sexuelle.
Pour la partie haute, L'innervation dépend du plexus hypogastrique, c'est une innervation végétative
( Ortho et Para Sympathique) qui détermine les contractions du myomètre. Il y a quand meme une
petite innervation sensitive (10% des cas) qui explique les douleur des pathologies utérines. Cette
innervation sensitive est très faible au niveau du col de l'utérus. On pourrait donc faire une
intervention sans anesthésie dans 90% des cas!!
19
Sémio hémato 6 et 7
Fanny Guibert
08.02.11 ; 10h-12h
Marine Dalbiès
L'Anémie
Pour commencer, une petite intro pour faire le lien entre ce cours et le précédent. (voir
diapo 1 à la fin de cette ronéo)
On trouve normalement dans la moelle osseuse un pool de cellules souches capable de proliférer
(mitose) et de façon synchrone de se spécialiser et se différencier (en érythroblastes, en
mégacaryocytes...)
La régulation de ce phénomène se fait de deux façons :
– Façon intrinsèque ou stochastique : une cellules a n possibilités (ex : mitose, apoptose...)
et quand elle a choisi une de ces possibilités, il lui reste n-1 autres possibilités.
– Façon extrinsèque, par le micro-environnement. La moelle osseuse dans l'os est entourée
d'un environnement cellulaire et hormonal. L'EPO, par exemple, produite par le rein, est une
cytokine induisant la multiplication et la différentiation des érythroblastes.
Facteurs nutritionnels :
– le fer : il est indispensable à la fabrication d'hémoglobine. En cas de carence en fer, ou si
celui ci est piégé, on observera donc un manque d'hémoglobine, et une anémie.
– Les vitamines : B9 (follates) et B12. Elles sont indispensable à toutes les cellules de
l'organisme qui ont un renouvellement rapide, elles permettent la synthèse des bases
puriques et pyrimidiques nécessaires au bon déroulement de la mitose. Ainsi, en cas de
carence, les processus mitotiques sont perturbés.
Exemple de cellules à renouvellement rapide : épithélium digestif, cellules sanguines
(hématopoïèse), phanères (cheveux, ongles, poils...)
Les pathologies :
•
Troubles quantitatifs :
– Cellules en moins :
→ manque de cellules souches précurseurs → pas d'hématopoïèse → pancytopénie en périphérie.
Ex : irradiation
→ Parvovirus B19 : le virus se met dans les érythroblastes et les bloque → anémie aiguë →
diminution rapide de l'hémoglobine (6-8 gr). Guérison spontanée en 15 jours.
– Cellules en plus : prolifération indépendante des signaux. Les cellules se multiplient plus
que nécessaire, c'est à dire pour le renouvellement d'un cent-vingtième des globules rouges.
Il y a donc une rupture de l'homéostasie.
→ Syndrome lymphoprolifératif : les cellules prolifèrent puis se différencient.
1/19
Ex : maladie de Vaquez, thrombocytémie essentielle, leucémie myéloïde chronique.
→ Leucémie aigue : les cellules prolifèrent mais sont incapable de se différencier et restent au stade
de « blastes », elles peuvent passer dans le sang par la suite et permettent le diagnostic. Le
problème, c'est que les cellules normales ne sont pas produite et que les blastes envahissent tout et
profitent des nutriments. De plus, secrètent des facteurs inhibiteurs des cellules normales. Cette
maladie est mortelle si elle n'est pas traitée par chimiothérapie ou greffe de moelle.
•
Troubles qualitatifs :
La prolifération est normale, mais la différenciation est anormale (visible à l'observation des
lames).Souvent la cellule anormale meurt dans la moelle entrainant un risque de pancytopénie.
Cependant, même si elle ne contient pas de cellules fonctionnelles, la moelle est riche car elle est
stimulée par de nombreux signaux.
Cette myelodysplasie est fréquente avec le vieillissement et donc en augmentation avec le
vieillissement de la population sur les années à venir. On compte environ 100 myélodysplasies pour
10 leucémies aiguës.
L'Anémie
I. Définition
Attention : On ne définit pas l'anémie par la diminution du nombre des globules rouges, mais par la
diminution du taux de l'hémoglobine par unité de volume de sang au-dessous des valeurs
physiologiques.
Anémie : diminution du taux d'hémoglobine au-dessous des valeurs normales pour l'âge et le sexe
On parle d'anémie au-dessous de
- 13 g/dL chez l'homme adulte (normales : 13 à 18 g/dL),
- 12 g/dL chez la femme et l'enfant (normales : 12 à 16 g/dL),
- 14 g/dL chez le nouveau-né (normales : 14 à 20 g/dL).
Ces chiffres sont bien sur à connaître par cœur !
Les capteurs d'O2 du rein secrètent de l'EPO en cas de diminution d'O2 (10% sécrété par le foie et
90% par le rein). L'hormone passe dans la circulation sanguine puis va se fixer sur son récepteur
dans la moelle et induit la prolifération et la différenciation des cellules en érythrocytes,
réticulocytes …
Ce système ne marche que si
– le rein est fonctionnel (pas si binéphrectomie !! ou insuffisance rénale)
– la moelle osseuse est fonctionnelle, quantitativement (assez d'érythroblastes) et
qualitativement (cellules capables de se différencier)
– les nutriments exogènes sont présents (fer, vit B9 et B12)
Entre le moment ou le rein capte le signal (diminution d'O2) et la réponse cellulaire (mitose) il y a
un délais minimum de 5 jours.
2/19
II. Adaptation à l'anémie
A. Adaptation rapide
Dans la poche de l'héme on trouve un nucléotide : le 2-3 DPG, responsable de l'affinité de
l'hémoglobine pour l'O2.
Quand le taux de 2-3 DPG est trop bas, l'hémoglobine garde l'O2. A l'inverse, si le taux est trop
élevé, en réponse à une anémie par exemple, l'hémoglobine oxygène davantage.
NB : c'est en partie pour cette raison que lors des dons du sang, on ne peut pas garder les poches
trop longtemps. Premièrement, des globules rouges meurent tous les jours. Mais surtout, le taux de
2-3 DPG diminue donc les globules rouges restant ne donne pas leur O2. De plus, on garde les
inconvénients des transfusions (infections...)
B. Adaptation vasculaire, plus lente :
– Pâleur : en cas de manque d'O2, les organes nobles (cerveau, cœur, rein) sont privilégiés on
a donc une vasoconstriction cutané, de plus, le sang pauvre en hémoglobine est plus pâle.
– Tachycardie : l'augmentation du rythme cardiaque permet une meilleure oxygénation. On
entre alors dans un cercle vicieux puisque le cœur pompe plus, il a besoin lui même de plus
d'O2. Donc à chiffre d'anémie égal, l'anémie sera plus grave chez un sujet âgé ayant déjà une
insufisance cardiaque.
– Polypnée : l'augmentation de la fréquence respiratoire permet d'augmenter l'apport en O2.
L'anémie est souvent bien tolérée chez les sujets jeunes grâce à son installation lente et les
mécanismes d'adaptations mis en route. Ainsi le traitement ne doit pas se faire en urgence ou par
gestes intempestifs, le traitement doit être spécifique en fonction de l'étiologie.
III.
Signes cliniques :
– Pâleur : surtout observée au niveau des muqueuses. En effet, l'observation cutanée et plus
difficile à cause du maquillage, de la couleur de peau, le patient peut rougir à cause de
« l'effet blouse blanche »...
– Fatigue
– Dyspnée : d'abord à l'effort puis au repos
– Céphalées : le cerveau est moins bien irrigué
– Tachycardie : s'accompagne souvent d'un souffle systolique de pointe
– Anorexie : c'est un cercle vicieux puisque le patient mange moins et diminue donc son
apport de fer
– Chute de cheveux : attention, tout le monde perd des cheveux physiologiquement, ici on
parle d'alopécie (on voit la peau du crane !). Ce symptôme ne s'observe que dans les anémies
profondes après après plusieurs années d'évolution. Un bon signe aussi : la dépilation de la
queue des sourcils.
– Aménorrhée : en cas d'anémie profonde, surtout dans l'anorexie mentale.
3/19
IV.Les deux grands types d'anémie :
A. Périphérique :
La production dans la moelle est normale, donc l'anémie peut être due à :
– une perte de globules rouges : hémorragie
– une destruction des globules rouges : hémolyse (ex :valve cardiaque mal mise → les
globules rouges vont s'éclater contre la paroi à chaque systole).
B. Centrale :
La production dans la moelle est anormale :
– aplasie
– érythroblastopénie (pas de précurseurs)
– myelodysplasie, dysmyelopoïèse
V. Sémiologie
Toute anémie constatée doit être classée :
La taille : - normocytaire : VGM compris entre 80 fl et 100 fl
- microcytaire : VGM < 80 fl
- macrocytaire : VGM > 100 fl
Le contenu en hémoglubine : - normochrome : concentration en hémoglobine entre 32 et 36%
- hypochrome : concentration < 32%
- il n'y a pas d'hyperchrome car l'excès d'hémoglobine dans le globule
rouge cristallise.
Le nombre de réticulocytes : - normal : entre 25gr/L et 100gr/L
- arégénérative : < 100gr/L (la moelle ne compense pas : problème
qualitatif ou quantitatif)
- régénérative : >150gr/L (la moelle répond bien et compense)
A propos de réticulocytes :
Lorsque les erythroblastes expulsent leur noyaux et passent dans le sang, ils ont déjà synthétisé 80%
d'hémoglobine. En 24h, ils finissent ensuite les 20% restant grâce aux mitochondries, au
glycogène...L'important c'est l'ARN. En effet tout globule rouge contenant encore de l'ARN et un
réticulocyte, c'est à dire qu'il vient d'être fait, qu'il sort de la moelle.
Attention : il existe deux valeurs :
– Officiellement, dans les livres, les QCM etc..., on parle d'anémie régénérative pour un
nombre de réticulocytes > 120 000 (en valeur absolue)
– Officieusement, dans la pratique, en clinique, on arrondi à 150 000
Ce qui est sur, c'est que en dessous de 100 000 réticulocytes, l'anémie est arégénérative.
Donc, si on a par exemple une anémie avec 170 000 réticulocytes, c'est que la moelle fonctionne. Il
n'y a donc pas besoin d'examens tels que ponction sternale ou myelogramme puisque la cause est
périphérique (hémorragie, hémolyse).
4/19
La différenciation érythroblastique :
– érythroblastes = précurseurs des globules rouges
– à chaque mitose, on a de façon synchrone : une augmentation du nombre ( 1
proérythroblaste donne 16 réticulocytes) et une synthèse d'hémoglobine (différenciation)
– Les vit B9 et B12 sont nécessaires à la mitose alors que le fer est nécessaire à la
différenciation. Ainsi, en cas d'anémie, il y a deux cas :
1) la carence en fer (perdu, piégé, défaut d'apport) : il n'y a pas de synthèse d'hémoglobine. Or
c'est la concentration en hémoglobine dans les érythrocytes qui donne le signal de mitose.
Donc la carence va provoquer un allongement du temps inter-mitotique, c'est à dire qu'il faut
plus de temps pour former les globules rouges à partir des précurseurs. Les globules rouges
seront plus petits : microcytose.
2) La carence en vitamine (fer suffisant) : la mitose est perturbée, le temps inter-mitotique est
réduit et on a une macrocytose (observable aussi en cas d'hyper-stimulation des mitoses).
VI.
Diagnostic
Il est très important de tenir compte de la physiologie et surtout de ne pas prescrire d'examens
invasifs (myelogramme) devant une anémie régénérative.
En pratique, dans 99% des cas :
– Face à une anémie microcytaire : penser d'abord au fer.
– Face à une anémie non microcytaire : regarder les réticulocytes. S'ils sont élevé, l'origine est
périphérique. S'ils sont bas, la moelle est non fonctionnelle (origine centrale).
Dans le 1% de cas restant, on est dans le domaine de l'hyperspécialisation, de la médecine interne.
NB : on parle d'anémie non microcytaire et non pas d'anémie macrocytaire. On peut avoir par
exemple une petite anémie dans laquelle la moelle fait pile assez de réticulocytes pour compenser.
Donc le nombre de réticulocytes sera élevé mais les globules rouges ne seront pas macrocytaires.
En conclusion, pas besoin d'apprendre l'organigramme, c'est le bordel. Les vraies questions à se
poser :
– y a-t-il une anémie ou pas ?
– est-elle grave ou pas (selon terrain, vieux, aiguë...) ?
– microcytaire ou pas ?
5/19
Correction des QCM
QCM 1 : réponses justes : ABDE
A. des pertes chroniques permanentes, répétées peuvent causer une anémie. Exemple :
menstruations, hémorroïdes, alcooliques chroniques avec varices œsophagiennes, trader qui fait un
ulcère parce qu'il va se faire virer...
B. Exemple : sphérocytose hémocytaire (les globules rouges sphériques se font bouffer par les
macrophages). On traite par splenectomie pour éviter les complications et par une greffe de moelle.
C. Non, c'est faux, c'est un leurre, ça veut rien dire, c'est nul -_D. Par exemple une intoxication au benzène, aux pesticides, au plomb (saturnisme)...
E. Pareil : myelodysplasie
QCM 2 : réponses justes : ACD
A. Tachycardie
B. Non, rien à voir, il y a bien une vasoconstriction capillaire mais c'est un phénomène local.
C. Oui, par le 2-3 DPG
D. vrai si le rein fonctionne correctement
E. rien à voir
QCM 3 : réponses justes : ABCE
A. oui, c'est le signal
C. mesure au laser après coloration spécifique
D. minimum 4 à 5 jours
E. pas de fer => pas de mitose (pas de bras => pas d'chocolat)
QCM 4 : réponses justes : ABCDE
Il est nul ce QCM, aucun intérêt, il sert à rien !!
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QCM 5 : réponses justes : D
NB : en urgence ou pour un suivi en salle de réveil, par exemple, on regarde l'hématocrite (volume
des globules rouges dans le volume sanguin total), souvent lié au taux d'hémoglobine. On pique au
bout du doigt, on passe le prélèvement à la centrifugeuse et on obtient un résultat en 2 minutes
(rapide +++) sans passer par un coursier, un interne pas réveillé, un numéro de téléphone qui répond
pas …
QCM 6 : réponses justes : D
QCM 7 : réponses justes : ABDE
A. laisse un temps d'adaptation
C. ça veut rien dire, c'est une connerie
E. par contre problématique si hyperlipidémique, diabétique ou tabagique
QCM 8 : réponses justes : ABCE
D. entre 80 et 100 c'est normal
QCM 9 : réponses justes : BCD
En plus de cette caractérisation, il faudra apprécier la gravité de l'anémie (aiguë ou non)
QCM 10 : réponses justes : CE
Dans ce cas, il faut penser au fer.
Nous allons maintenant voir les différentes anémies. Le poly est assez complet, les ajouts et
commentaires seront en italiques.
7/19
VII ) Anemie microcytaire hypochromes
Elle concerne 80% des anémies que l'on va rencontrer dans notre pratique.
La constatation d'une microcytose (VGM < 80 fL) et/ou d'une hypochromie (CCMH < 32%) oriente
vers une
perturbation de la synthèse de l’hémoglobine. Un seul examen complémentaire est logique : le
dosage du
fer sérique, toujours complété par le dosage de la capacité totale de fixation de la transferrine,
permettant de
distinguer 2 cas :
- un cas habituel (plus de 90% des cas), celui où le fer sérique est bas (fer sérique < 11 μM
(Femme), < 12,5 μM (Homme))
• Transferrine élevée : carence martiale; concerne environ 1 milliards de personnes dans le monde.
• Transferrine basse + VS accélérée et CRP élevée : anémie inflammatoire. Le fer est présent mais à
cause des cytokines de l'inflammation (IL-6...) il est stocké dans les macrophages, et donc ne va pas
dans les erythroblastes pour la synthèse de l'hémoglobine ON NE DONNE SURTOUT PAS DE FER
dans un syndrome inflammatoire. Car ce fer va aller directement dans les macrophages, il va
s'accumuler dans les reins et le foie, et provoquer une hemochromatose . Donner du fer est risqué
et inefficace si le patient n'en a pas vraiment besoin.
L'inflammation concerne des millions de personnes (cancer, polyarthrite rhumatoïde...). Ainsi on
peut rentrer des patients qui ont une carence en fer ET un syndrome inflammatoire. Ces gens là
n'ont pas de fer mais en plus, le peu qu'ils ont est stocké dans les macrophages. On a alors des
anémies importants mais certains signes peuvent être masqués.
- un cas peu fréquent, celui où le fer sérique est élevé ou normal (fer sérique > 11 μM (Femme), >
12,5 μM (Homme))
• Anomalie de l'hémoglobine; Les thalassémies.
Chez les hétérozygotes on a une microcytose et pas ou peu d'anémie; cela concerne 1 million de
personnes environ. Elles sont présentes dans des zones où on peut voir des carences en fer, on peut
donc avoir une thalassémie avec une carence en fer, voir en plus de cela un syndrome
inflammatoire.
Le diagnostic se fait par électrophorèse de l'hémoglobine, par augmentation des l'hémoglobine a2,
qui est...fer dépendante! Donc si on a une carence en fer on ne pourra pas interpréter un résultat
d'électrophorèse. Il faut d'abord doser le fer et ensuite ajuster s'il y a une carence.
Les beta Thalassémies sont importantes à diagnostiquer chez les sujets en ages de procréer, en effet
si les deux futurs parents sont hétérozygotes, ils auront peu de symptômes, mais ils auront 1 chance
sur 4 de donner naissance a un enfant homozygotes pour la maladie, qui est beaucoup plus sévère.
• Anémie sidéroblastique génétique. Le prof n'en a pas parlé
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S'en suit un petit commentaire sur le fer.
Le fer circule dans un circuit fermé. Il va soit dans l'hémoglobine/myoglobine, soit dans les
macrophages. Quand l'hémoglobine est dégrade les macrophages prennent en charge le fer, et le
donne aux erythroblastes ou dans la circulation sanguine. Les pertes et les apports ne sont pas
énormes, si on a un peu de perte de sang,et donc des petites pertes chroniques de quelques
picogrammes de fer, on va avoir une déplétion du stock en fer de l'organisme.
Le fer est un coenzyme de plein de choses, il agit dans le cerveau, le muscle, le métabolisme...u,
carence en fer va se matérialiser par une asthénie intellectuelle, une asthénie musculaire, des
troubles du comportement, et avoir une répercutions sur les phanères (cheveux/ poils/ ongles). Il ne
faut pas penser qu'à l'anémie.
Il n'est pas abondant partout, car il doit être absorbé sous une certaine forme (même si c'est
douloureux, revoir le cours de biochimie peut être utile...): On a au niveau de l'illéon une
régulation fine du fer adaptée au besoin. Si on en manque, on en absorbera plus, si on en a trop, on
en absorbera moins, il sera directement stocké dans les macrophages et ne passera pas par le sang
(c'est pas très clair mais c'est ce que le prof a dit)
La notion de biodisponibilité est tres important. Le fer qui vient de la viande rouge a la plus grande
biodisponibilité, beaucoup plus que dans les végétaux (allé on balance, Popeye gros menteur), la
viande rouge est le meilleur traitement de la carence martiale! Les végétaliens prennent des
compléments en fer. De plus, les végétaux contiennent des folates, qui sont des inhibiteurs de
l'absorption du fer. Ce qui existe que les carences en fer en France sont assez fréquentes:
– Chez les gens qui ne bouffe pas : vieux qui mangent que des conserves, des bouillons,
qui ont perdu le goût pour la viande. Les pauvres aussi.
– On en trouve aussi dans les pays émergents notamment dans le syndrome de
Kwashiorkor.
– Troubles du comportements alimentaires (attention ça donne). Tout ce qui est perversion
alimentaires ou PICA pour les intimes: géophagie (manger de la terre) où y'a pas de fer,
donc carence, donc troubles du comportements, c'est un cercle vicieux. On a aussi des
gens qui boivent 15L de thé par jour, c'est rempli de folate => inhibition de l'absorption
en fer, ou des suceurs de glaçon. Ce ne sont pas des histoires exotiques, les maisons de
retraites sont remplis de carencés.
Le dosage: il y a 2 manières de doser le fer. On ne peut en demander qu'une!
– Soit on dose la ferritine, qui est le miroir des réserves des macrophages en fer. Si elle est
basse, il faut traiter. C'est un examen sur.
– Soit on dose le fer serrique et la transferrine. C'est moins sur et le prof préfère
largement le 1er (« c'est de la merde » pour ne pas le citer )
Le 2e sert surtout pour diagnostiquer le syndrome inflammatoire, où les deux (fer serrique et
transferrine) seront bas. On peut donc ainsi différencier la carence martiale pure de l'inflammation.
Mais ce problème ne se pose jamais en clinique, on a d'autres marqueurs biologiques de
l'inflammation (VS, CRF, fibrinogène...) et clinique (patient avec cancer...). Le ferritine est un
meilleur test, avec 1/10 000 d'avoir un taux faussement élevé.
Donc pour résumer, lorsque l'on se trouve face à un anémie microcytaire hypochromes, on pense
FER, c'est toujours Arégénératif. On dose soit la transferrine + fer soit la ferritine.
(je suis bien consciente que c'est tout à fait en accord avec le poly mais il avait l'air d'y tenir
beaucoup à sa ferritine)
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A) Carence martiale
C'est le cas le plus fréquent, dans tous les pays et à tous les âges. Le capacité totale de fixation
transferrine est élevée (>75 μM). Un saignement chronique est en cause dans 90% des cas environ,
mais il est souvent difficile à trouver.
Chez la femme réglée, la cause est le plus souvent gynécologique. Il faut TOUJOURS
QUANTIFIER (si la femme a toujours eue 15jours de règles elle ne sait pas que ce n'est pas
normal, c'est comme les patients qui ne 'boivent pas'...autre parenthèse, on ne demande jamais à
une femme combien elle a eu d'enfant, mais le nombre de grossesse...je cherche encore la
pertinence de cette remarque dans ce cours...). Donc on lui pose des questions sur ses règles, son
moyen de contraception, 1/3 des stérilets seraient mal posés selon le prof et donc provoqueraient
des saignements, de même que la pilule peut être responsable d'un spotting, des pertes sanguines
pendant la prise de la pilule. Cela peut aussi être un fibrome utérin.
Chez l'homme et la femme ménopausée, il y a presque obligatoirement une cause digestive. Du
pharynx jusqu'aux hémorroïdes externes. Ces lésions sont parfois difficiles a trouver, il faut faire
des fibro et des coloscopies, des angiographies pour rechercher un angiome...
Les prises de sang répétées en milieu hospitalier peuvent parfois être responsables. La
malabsorption est une cause rare.
L'enfant de moins de 1 an est assez souvent atteint d'anémie par carence martiale, souvent par
carence d'apport (en particulier si le régime lacté est prolongé au-delà de 6 mois).
La femme enceinte aussi est très vite carence, car le fœtus pompe tout le fer, elle peut très vite
basculer. Les femmes qui ont eue plusieurs enfants et qui ont allaité sont souvent carencé en folate,
hors c'est essentiel a la fermeture du tube neural et la carence en folate provoque des spina bifida
chez les foetus. Depuis un certain temps les américaines prennent des compléments en fer et en
folates le 3e trimestre, on commence a s'y mettre en France vu les bons résultats et les risques, on
commence même les compléments vers le 2e trimestre de grossesse.
B) Anémie inflammatoire (rien a ajouter)
Le diagnostic d'anémie inflammatoire repose sur l'association :
- d'un syndrome inflammatoire clinique et biologique (VS accélérée, CRP et fibrinogène élevés);
- d'une capacité totale de saturation de la transferrine souvent basse (<60 μM), en tous les cas non
élevée.
Il peut y avoir association d'une inflammation et d'une carence martiale.
C) Thalassémie et hémoglobinopathies C et E
C'est une hypothèse que l'on ne doit jamais exclure sur la base de l'origine géographique du sujet,
étant
donnée la fréquence des mutations thalassémiques. Les ß-thalassémies hétérozygotes représentent
une
cause fréquente d'anémie modérée (10-12 g/dL), avec une microcytose de degré variable, selon les
mutations (65-75 μL) et généralement arégénérative. Le diagnostic repose dans tous les cas sur 9/19
l'électrophorèse de l'hémoglobine.
En l'absence d'anémie, une microcytose avec fer sérique normal et électrophorèse de l'hémoglobine
normale représente un ensemble de symptômes suffisant pour affirmer le diagnostic d'a-thalassémie
mineure.
Certains syndromes liés la présence d’une hémoglobine C ou E peuvent être légèrement
microcytaires.
Les thalassémies sont surtout présentent dans les zones intertropicales, pas les zones les mieux
nourries du monde...
On ne fait l'electrophorèse que s'il n'y a pas de carence martiale.
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D) Anémie sidéroblastique (pas évoqué en cours)
Devant une anémie microcytaire avec fer sérique normal, et électrophorèse de l'hémoglobine
normale, un autre diagnostic à évoquer, à côté de l’a-thalassémie mineure, chez un homme
(transmission liée à l'X) est celui d'anémie sidéroblastique génétique (très rare). Il repose sur la
coloration de Perls sur le myélogramme et sur l'enquête familiale.
Voir schéma récapitulatif sur les anémies microcytaires hypochromes en fin de ronéo.
VIII) Anémies normochromes régénératives
Le prof a fait cette partie avant de passer très très vite sur les anémies normochromes
arégénératives.
Le caractère régénératif est affirmé d'emblée ou après quelques jours par le taux de réticulocytes
franchement supérieur à 150G/L. Elles sont dues à une disparition accélérée des hématies
circulantes, l'hyperdestruction dépasse les possibilités de compensation. L'hémorragie et
l'hyperhémolyse sont les deux mécanismes des anémies par excès de perte. Ces anémies par excès
de perte sont en principe toujours normochromes. Elles peuvent être normocytaires mais aussi
macrocytaires, ce dernier caractère étant fréquent et dû à la régénération.
A) Hémorragie aiguë
La démarche initiale la plus importante est la recherche d'une hémorragie aiguë qui peut ne pas être
encore extériorisée. Le toucher vaginal, le toucher rectal et la recherche d'un méléna sont
indispensables dans tous les cas, ainsi que l'interrogatoire soigneux à la recherche d'un saignement
extériorisé.
Si on fait un hémogramme on ne verra rien en 1er lieu, car le patient aura aussi perdu du plasma,
la dissociation se fait plus tardivement. Il faut aussi penser à rechercher des hémorragies internes:
exemple du gamin hémophyle qui peut stocker 2L de sang dans son triangle de scarpa, 1L dans le
genou...
B) Anémie hémolytique
Sous le terme de syndrome hémolytique sont réunis tous les signes cliniques et biologiques
correspondant à une diminution de la durée de vie des hématies circulantes, détruites
prématurément :
- soit par des macrophages (hémolyse intra tissulaire) ;
- soit directement dans le système vasculaire (hémolyse intra vasculaire).
L'hyperhémolyse ne peut être retenue comme cause, que s'iI existe des signes d'hémolyse
intravasculaire ou si le taux de bilirubine non conjuguée du sérum est élevé, à condition que toute
hémorragie ait été d'abord éliminée.
Pour le prof, il y a 3 manières de voir les choses, soit on classe les anémies hémolytiques en intratissulaires/intra-vasculaire, soit en corpusculaire (intrinsèque)/non corpusculaire (extrinsèque),
soit en congénital/acquis.
Le cours sur poly est assez complet pour la distinction intra-tissulaire/intra-vasculaire, mais je vais
quand même rajouter ses commentaires fait en cours, qui me semble plus simple à retenir et plus
facile pour la compréhension.
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L'hémolyse corpusculaire (dite du « globule rouge connard » = c'est SA faute) c'est le globule
rouge (GR) qui se fait détruire dans la rate ou qui a une hémoglobine anormale (Drépanocytose >
anémie falciforme). La cause est intrinsèque.
L'hémolyse non corpusculaire, c'est par exemple une erreur de transfusion, un serpent qui nous
mort, une envie soudaine d'amanite phalloïde...il y est pour rien le p'tit bonhomme! Il y a beaucoup
d'autres causes (CIVD, fibrose dans les vaisseaux...) mais la cause est extrinsèque au GR.
1) Hémolyse intra-tissulaire
a. Physiopathologie
La circulation à travers la rate, le foie et la moelle osseuse comporte des filtres de 3 à 4 μm. Le sang
traversant ces organes, les cellules sanguines ont donc une obligation de plasticité, de déformabilité
pour les hématies. La plupart de ces filtres sont bordés de macrophages.
La plasticité d’une hématie est conditionnée par sa forme de disque biconcave, la qualité de sa
membrane et de son cytosquelette, de la capacité de l’hémoglobine à rester soluble et enfin de son
énergie encore disponible.
En cas d’anomalie au niveau de l’hématie comme la perte de plasticité liée à une anomalie de forme
et/ou à une rigidité cellulaire liée à la membrane ou au contenu ou la reconnaissance par des
macrophages d'une atteinte membranaire (fixation d’anticorps ou du complément sérique,
précipitats intracellulaires comme les corps de Heinz), les hématies sont retenues au niveau des
microfiltres puis sont phagocytées par les macrophages. A l'occasion de la phagocytose, les
macrophages peuvent laisser échapper de l'hémoglobine
capable de se fixer sur l'haptoglobine circulante.
La destruction des hématies, si elle est exagérée, aboutit à l'hémolyse, d’où diminution de
l'hémoglobine circulante (parfois compensée d’où un nombre de réticulocytes pouvant être très
élevé) et catabolisme de l'hémoglobine se fixant sur l'haptoglobine (d’où diminution de
l’haptoglobine) et transformation de l’hème en bilirubine, essentiellement non conjuguée (libre). La
bilirubine liée à l'albumine, circule dans le système vasculaire puis diffuse vers les conjonctives
d'abord puis vers la peau, voire dans le cerveau chez le nouveau-né, si la capacité de liaison à
l'albumine est dépassée. Du fer est libéré, en grande partie récupéré par les érythroblastes
permettant la synthèse de nouvelles molécules d’hémoglobine.
L'hémolyse de longue durée stimule le système macrophagique de la rate entraînant son
hypertrophie, la splénomégalie, et conduit à la précipitation de bilirubinate de calcium, au niveau de
voies biliaires, entraînant la formation de lithiase.
La régénération érythrocytaire est poussée à son maximum entraînant une érythropoïèse médullaire
multipliée par 7 à 10 se traduisant en périphérie par une hyper-réticulocytose. De plus, au cours de
cette stimulation des stades de maturation peuvent être sautés produisant des cellules mûres plus
volumineuses (augmentation du VGM). Le plus souvent la régénération est insuffisante, ne
compensant pas le processus hémolytique, l'anémie se démasquant. Si la régénération est
légèrement perturbée, l’anémie peut se révéler très rapidement comme dans les crises
"d'érythroblastopénie aiguë" transitoire, secondaire à une atteinte virale (parvovirus B19) des
cellules souches érythroblastiques. A long terme, l’extension du tissu hématopoïétique intra 11/19osseux peut-être responsable de déformations osseuses chez le sujet jeune (anémies
constitutionnelles), voire d’hématopoïèse ectopique au niveau de la rate et du foie qui
s'hypertrophient.
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b. Signes cliniques
Les signes cliniques sont fonction de l'importance du processus hémolytique et de sa durée. Le
tableau commun d'anémie hémolytique chronique se présente sous deux aspects :
- pour une hémolyse modérée ou débutante, pâleur cutanéo-muqueuse isolée ;
- pour une hémolyse intense et/ou ancienne, la triade associant pâleur, subictère le plus souvent
conjonctival, parfois généralisé avec coloration normale des selles (voire hyper coloration) et
splénomégalie plus ou moins marquée.
Les complications cliniques concernent l'hémolyse congénitale s'exprimant dès la naissance et
existant déjà in utero, faisant courir le risque d'encéphalopathie bilirubinique avec ictère nucléaire et
les hémolyses constitutionnelles, de longue durée avec lithiase des voies biliaires, splénomégalie
encore majorée et hépatomégalie (dues à l’hématopoïèse ectopique), déformations osseuses (radio
en "poils de brosse" ) responsables d'un aspect mongoloïde (tableau historique), crises de
déglobulisation, en cas de "panne" de l'érythropoïèse,ulcères trophiques de jambe et retard staturopondéral (actuellement exceptionnel dans les pays riches).
c. Signes biologiques
Seuls sont envisagés ici les signes biologiques communs à toutes ces anémies hémolytiques
intratissulaires. Ce sont des signes de destruction globulaire, une anémie plus ou moins marquée
classiquement normocytaire normochrome mais souvent macrocytaire du fait que les réticulocytes
et les nouvelles hématies ont un volume plus élevé (forte régénération).
L’augmentation de la bilirubine libre est notable, pouvant rester très discrète en cas de faible
hémolyse inférieure à trois fois l'érythrolyse physiologique (elle est alors entièrement conjuguée).
Elle n’est pas toujours synonyme d'hyperhémolyse, par exemple lors d'une insuffisance de glycuroconjugaison passagère ou permanente (syndrome de Gilbert).
L’haptoglobine est souvent diminuée, voire effondrée, le fer sérique est souvent élevé, les
réticulocytes sont augmentés, supérieurs à 150G/L.
L’examen approfondi du frottis sanguin à la recherche d’anomalies de formes ou d’inclusions
intracytoplasmiques et le test de Coombs à la recherche d’anticorps présents à la surface des
hématies sont deux examens essentiels dans la démarche diagnostique des hyperhémolyses.
Pour résumer, dans l'hémolyse intra-tissulaire, le GR est trop gros et les macrophages le bouffent,
ils le décomposent >  bilirubine, les macrophages stockent le fer...
2) Hémolyse intra-vasculaire
Cette situation est bien plus rare que la précédente. Elle peut survenir isolément ou en association
avec l'hémolyse tissulaire quand l'hémolyse est massive.
Le modèle en est l'accident transfusionnel dans le système ABO.
a. Physiopathologie
Certains évènements (composé chimique, toxine, fractions du complément sérique lors de son
activation totale jusqu'à C9, certains parasites intra-cellulaires) produisent des lésions cellulaires,
particulièrement de la membrane. Il s'en suit la libération d’hémoglobine directement dans la
circulation sanguine et l'intrusion d'eau dans la cellule d’où l'hémolyse osmotique.
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Les dimères d'hémoglobine ab se fixent sur l'haptoglobine et l'albumine pour former des complexes
ultérieurement éliminés par les macrophages, ce qui conduit à une diminution de l'haptoglobine par
consommation et une augmentation secondaire de la bilirubine non conjuguée. Après débordement
de ces systèmes de sécurité, l'hémoglobine libre circule dans le plasma, passe dans le rein où elle est
filtrée, puis réabsorbée. Dans les cellules tubulaires, l'hémoglobine est dégradée mais y laisse des
dépôts d'hémosidérine. Après desquamation de ces cellules (4 à 6 jours), des grains de fer sont
détectables dans l’urine par une coloration spéciale (Perls), c'est l'hémosidérinurie. Quand le seuil
rénal de réabsorption est dépassé, l'hémoglobine est directement éliminée dans les voies urinaires.
Répétée ou abondante, l'hémoglobinurie entraîne une fuite de fer.
b. Signes cliniques
La "crise hémolytique" (aiguë), est caractérisée par un signeconstant mais fugace, l'hémoglobinurie.
Les urines ont une couleur rose, rouge ou "marc de café" selon le degré de dégradation de
l'hémoglobine. Il faut savoir la différencier d'une hématurie où les hématies sédimentent dans le
bocal de recueil (ou après centrifugation).
A côté de l’hémoglobinurie, des signes inconstants peuvent être retrouvés :
- soit liés à la cause, comme des signes de choc (douleurs lombaires) et d'insuffisance rénale aiguë
avec
oligurie voire anurie dans l'hémolyse immunologique ou par toxine microbienne
- soit liés à la rapidité d’installation de l’anémie, comme des signes cardio-vasculaires ou d'hypoxie
cérébrale
(pour un taux d’hémoglobine bas) sous forme d'asthénie intense, voire de coma.
c. Signes biologiques
Ce sont ceux d'une hémolyse aiguë.
Les signes biologiques peuvent être immédiats comme :
- la chute de l'hémoglobine,
- une hémoglobinémie plasmatique passagère (macroscopiquement, après centrifugation, le plasma
est rosé ou "laqué", à distinguer selon le contexte d’une hémolyse lié à une difficulté de
prélèvement),
- l’effondrement de l’haptoglobine,
- l’augmentation des LDH (+++), signe non spécifique liée à la destruction cellulaire,
- on peut également observer au niveau des urines, une hémoglobinurie (+++) pouvant passer
inaperçue. Le diagnostic différentiel doit être fait avec l'hématurie mais aussi avec une
myoglobinurie ou une coloration des urines d'origine alimentaire ou médicamenteuse.
En 48 heures, la bilirubine non conjuguée augmente.
Après 4 à 6 jours, la régénération débute avec apparition de l'hyperréticulocytose. On peut observer
également une hémosidérinurie.
Pour résumé, une hémolyse intra-vasculaire est rare, et se fait dans la circulation sanguine. Ex:
venin de serpent, le GR explose dans la circulation. Il libère son hémoglobine > hemoglobinémie.
Elle se colle sur l'haptoglobine, qui devient indosable >  de l'haptoglobine. Elle peut aussi être
degradée >  de la bilirubine. Enfin elle peut etre filtrée par le rein, mais celui ci fatigue au bout
d'un moment > hémoglobinurie.
Ce tableau peut être brutal : collapsus, choc.
Un autre exemple: déficit en G6PD, le favisme.
3) Hémolyse mixte
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Ce type d’hémolyse résulte d'une fragmentation mécanique des hématies sur des obstacles
intraluminaux (micro-angiopathie) ou du matériel de prothèses cardiaques (anciennes valves,
surtout), du fait de turbulences, plus marquées lors de la désinsertion de la prothèse. Cette
fragmentation des hématies est responsable de la libération d’hémoglobine dans les vaisseaux et de
l'apparition de schizocytes, hématies fragmentées et peu déformables, candidates à l'hémolyse intratissulaire. En fonction de son intensité elle peut entraîner une anémie chronique.
L’hémolyse mixte est donc associée à une schizocytose visible sur le frottis sanguin, une
hyperbilirubinémie non conjuguée avec diminution variable de l’haptoglobine et une
réticulocytose variable en fonction de la cause (nulle en cas d'insuffisance rénale chronique liée à
une micro-angiopathie thrombotique), des réserves nécessaires à la formation de nouvelles hématies
et de l’ancienneté de l’hémolyse mixte.
Le prof a aussi fait la distinction entre constitutionnelle et acquise. C'est une question de bon sens,
on aura pas la même démarche devant un adulte ou un nouveau-né ictérique. Pour le nouveau né
on peut suspecter une incompatibilité foeto-maternelle ou une maladie de Minkowski-Chauffard.
C'est une urgence, on met les bébés dans une couveuse pour faire la glucoconjugaison que leur foie
immature ne peux pas encore faire, on leur change tout leur sang.
Le reste, c'est du catalogue.
D) Régénération débutante Le prof n'en a pas parlé, et a ensuite passer la moitié de son
diaporama...
Dans un certain nombre de cas, on ne trouve ni signes hémorragiques, ni signes d'hyperhémolyse
(bilirubine non conjuguée et haptoglobine normales). Il faut alors penser à la réparation d'une
insuffisance d'érythropoïèse (arégénérative au moment du diagnostic) soit due à l'introduction d'une
thérapeutique corrigeant une carence (en vitamine B12, ou en acide folique par exemple) ou à l'arrêt
d'un toxique pour l'érythropoïèse (alcool, par exemple).
IX) Anémies normochromes arégénératives pour cette partie le prof n'a pas suivi le
même plan que dans le poly, je vais donc vous mettre la partie poly puis la partie amphi,
certaines choses font surement se répéter mais ça sera plus clair comme ça.
On ne peut parler d'anémie arégénérative que si l'anémie existe avec certitude depuis plus d'une
semaine.
L'absence d'élévation du taux des réticulocytes malgré l'existence d'une anémie signifie qu'il existe
un défaut de production médullaire. La sanction logique de ce raisonnement devrait être la pratique
systématique d'un myélogramme. L'expérience montre cependant que les anémies normochromes
non microcytaires les plus fréquentes ne s'accompagnent d'aucune modification du myélogramme et
que celui-ci ne doit donc pas être systématique en première intention. Les anémies de l'insuffisance
rénale, les anémies inflammatoires au début, les anémies du myxoedème et du panhypopituitarisme
sont normochromes normocytaires arégénératives et sans anomalies au myélogramme. Il est facile
d'en faire le diagnostic par le dosage de la créatinine, du fer sérique et de la transferrine, ou par les
dosages hormonaux, si la clinique oriente vers le diagnostic d'insuffisance thyroïdienne ou
antéhypophysaire.
Le myélogramme s'impose donc:
1. Devant une anémie normochrome normocytaire arégénérative si :
• Insuffisance rénale, inflammation, insuffisance endocrinienne ont été écartées,
• Absence de cause d'hémodilution (splénomégalie volumineuse, lg monoclonale, ou insuffisance
cardiaque);
2. Devant une anémie macrocytaire normochrome arégénérative si:
• Myxoedème et alcoolisme exclus,
• Quelle que soit la clinique si le VGM est supérieur à 105 fL
3. Que l'anémie soit macrocytaire ou normocytaire, s'il y a passage de cellules anormales dans le
sang ou s'il associe à l'anémie une neutropénie ou une thrombopénie.
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A) Anémies mégaloblastiques
Quelles que soient les éventuels signes d'orientation cliniques et biologiques, notamment le VGM
souvent très élevé (supérieur à 110 fL), le diagnostic d'une anémie mégaloblastique repose sur la
mise en évidence d’une mégaloblastose au myélogramme. Il faut commencer par rechercher à
l'interrogatoire des causes évidentes des carences foliques ou mixtes : carence d'apport, carence
d'absorption, carence relative chez les multipares, carence d'utilisation.
Un dosage de l'acide folique et de la vitamine B12 du sérum est toutefois nécessaire pour confirmer
le diagnostic et il doit être prélevé avant tout traitement.
S'il n'existe aucune cause évidente, le diagnostic à soupçonner en priorité est celui de maladie de
Biermer. Il existe d'autres causes plus rares : anémie botriocéphalique ou de malabsorption non
évidente (dans les maladies du collagène surtout).
B) Erythroblastopénies
Facilement reconnues sur l'absence ou l'extrême rareté des érythroblastes et un taux de réticulocytes
voisin de 0, ces anémies ne posent qu'un problème étiologique et pronostique. Les causes possibles
sont l’infection par le parvovirus B19, l’érythroblastopénie aiguë idiopathique, l’intoxication
iatrogène (pénicillines, acide valproïque, AINS...), insuffisance rénale aiguë, la maladie de
Blackfan-Diamond, une tumeur du thymus, leucémie lymphoïde chronique, érythroblastopénie
chronique idiopathique de l'adulte (les plus fréquentes).
C) Myélogramme envahi
Le problème est généralement simple, la nature des cellules anormales présentes sur le
myélogrammepermet de savoir quel tissu pathologique infiltre la moelle normale :
- Leucémie aiguë,
- Myélome,
- Métastase d'un cancer,
- Lymphome malin et autres hémopathies lymphoïdes.
D) Myélogramme pauvre
La constatation d'un myélogramme pauvre en cellules correspond presque toujours à une anémie
arégénérative associée à une atteinte des autres lignées, et rejoint donc le problème du diagnostic
des insuffisances médullaires globales. Si l'anémie est isolée, il faut suspecter un problème
technique ou une myélofibrose.
Dans tous les cas, la découverte d'un myélogramme pauvre impose la biopsie de moelle qui, seule,
affirmera s'il s'agit réellement d'une moelle pauvre, ou s'il s'agit d'une erreur technique du
myélogramme. En outre la biopsie médullaire permet parfois de découvrir un envahissement de la
moelle par des cellules Iymphomateuses ou cancéreuses, ou révèle une fibrose médullaire. Si la
pauvreté de la moelle est confirmée, c'est le diagnostic d'une aplasie médullaire.
E) Anomalies de structure des érythroblastes
II s'agit de myélogramme riche avec érythroblastes anormaux mais non mégaloblastiques. On
trouve en particulier des noyaux multiples, fragmentés (anomalies de dénucléation). Ces
dysérythropoïèses peuvent être dues à :
- Un traitement par antimitotiques ou antirétroviraux (AZT);
- Des anomalies congénitales rares, de mécanisme encore mal connu;
- Surtout une dysérythropoïèse acquise idiopathique : anémies réfractaires ou myélodysplasies.
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F) Myélogramme normal
Si la moelle est réellement riche, un certain nombre d'hypothèses doivent être envisagées
successivement avant de passer à des explorations complexes. Ces hypothèses sont :
- L'anémie inflammatoire, l'anémie normochrome arégénérative de l'insuffisance rénale, des
insuffisances thyroïdiennes et antéhypophysaires, toutes les causes qui devraient avoir été
recherchées avant de faire le myélogramme;
- Une cause méconnue d'hémodilution négligée : cirrhoses, maladie de Waldenström, insuffisance
cardiaque etc;
- Vérifier qu'il ne s'agit pas en fait d'une anémie régénérative en recontrôlant les réticulocytes;
- Savoir que les anémies mégaloblastiques déjà traitées peuvent donner ce tableau.
Pour synthétiser, devant une anémie normochrome arégénérative, il faut regarder s'il y a
des précurseurs ou pas. C'est la même démarche que sur la 1er diapo, si il n'y a pas de précurseurs
c'est que la moelle est malade, on doit donc faire un myelogramme, deux résultats sont possibles,
soit une anomalie quantitative, soit une anomalie qualitative.
Il existe des situations assez fréquentes d'anémies normochrome arégénératives, le 3e trimestre
chez la femme enceinte par exemple, qui est tout a fait physiologique. Il existe des situations
pathologiques comme:
• L'alcoolisme (a ne pas confondre avec la biture ou le « social drinking »). on observe une
macrocytose, avec ou sans anémie, qui est réversible au sevrage. D'ailleurs on demande les
gammaGT et le VGM dans les bilans de permis de conduire pour vérifier que le sujet s'est
bien sevré.
• Dans la cirrhose, les patients sont polypathologiques, ils mangent mal, souvent moins de fer,
ont des ulcères et des varices œsophagiennes, et sont donc carencés en fer, mais aussi en
tout. C'est un tableau complexe avec des carences en fer et en folates.
• Chez l'insuffisant rénal, il y a un carence en EPO, donc une anémie non régénérative. Mais
ces patients sont souvent en dialyse, où ils perdent du fer par hémolyse mécanique, ils
perdent aussi des folates car c'est une molécule fragile. Les bains de dialyse sont
compensés. Puis un jour, on trouve un rein, on fait une greffe, donc un donne des
immunosuppresseurs ce qui flingue la moelle. Le patient fait un rejet, alors on augmente les
doses, et finalement on remet le patient en dialyse. Mais entre temps, il a pu attraper un
CMV, ou d'autres virus à cause de la greffe et des immunisuppressions. C'est donc un
tableau très complexe en pratique
• Le dernier cas pathologique est le mixoedeme de la maladie de Basedow, où l'on voit une
anémie macrocytaire.
L'anémie dans ces cas là ne pose pas vraiment de problème.
Petit point sur les folates (B9) et la B12: Ce sont 2 vitamines qui sont nécessaire pour faire
les mitoses.
On trouve la vitB9 dans les légumes verts, dans la bière, les fruits secs...mais les réserves sont très
faibles (3 mois de stock dans le foie contre 3 ans pour les stock de B12). Tout la détruit (lumière,
congélation, ébullition) donc on est facilement carencé même si on mange des légumes. Il y en a
beaucoup dans la salade.
La B12 vient du foie des ruminants, donc de la viande rouge. C'est une molécule robuste qui
régénère la B9. Elle est indispensable pour fabriquer la gaine de myeline, une carence en B12
entraine un syndrome cordonal postérieur avec des signes neuro de type douleur. Il n'y a que les
végétaliens qui sont vraiment carencés. Pour l'absorber on a besoin de son facteur intrinsèque qui
est produit dans l'estomac. Chez les gastrectomisés, cela pose un problème, comme dans la maladie
de Biermer où on a des Ac Anti facteur intrinsèque. Le traitement est de la B12 en Intra musculaire
à vie.
17/19
Si on a une carence en B12 ou en B9 (ou les deux le plus souvent comme le B12 renouvelle la B9),
les mitoses seront boostées, donc l'anémie sera macrocytaire.
Pour récapituler, une carence en fer provoque une anémie microcytaire, et une carence en
folates/B12 une anémie macrocytaire. Or, ce n'est pas rare d'être carencé en tout, on aura alors une
anémie normocytaire.
X) Anémies de mécanismes multiples
L'association d'un défaut de production et d'une augmentation des pertes n'est pas exceptionnelle.
Hormis le cas particulier des thalassémies, il s'agit généralement de l'association de deux causes
différentes, par exemple inflammation et hémolyse, insuffisance rénale et hémolyse, etc.
XI) Conclusion
Sur le plan sémiologique, une anémie est généralement visible, presque toujours ressentie par le
patient, et doit être obligatoirement affirmée et qualifiée par le laboratoire.
Important: devant tout anémie, il faut faire systématiquement un frottis sanguin à la recherche de
sphérocytes, de schizocytes, ou d'un palu. C'est rapide, pas cher, et ça permet dans certains cas de
faire le diagnostic.
Le prof est passé très vite sur les QCM 11 a 21, par manque de temps. Il manque 3 QCM dans la
ronéo précédente mais on a pas eu le temps de les noter et le prof n'a pas voulu nous donner son
diaporama.
QCM 11: B.
La fragmentation des hématies donnent des schizocytes au frottis sanguin.
QCM 12: AC
QCM 13: C
QCM 14: ABCDE.
Devant une hémolyse on fait un frottis sanguin et un test de Coomb pour mettre en évidence des Ac
AntiGR, pour éliminer une anémie hémolytique par autoAc.
QCM 15: CD.
Les conséquences d'une hémolyse sont une hausse de l'EPO et de la bilirubine non conjuguée et
une baisse de l'haptoglobine, entre autre.
QCM 16: C
QCM 17: E.
Mais en pratique, dans une IR, on peut tout voir...
QCM 18:
E. Si anémie on peut doser les folates. Le mieux à faire dans ce cas et de le faire arreter de boire!
QCM 19 concernait les valeurs le l'hémoglobine en cas d'anémie chez l'homme, la femme et le
nouveau-né.
18/19
QCM 20 concernait la carence martiale.
QCM 21 concernait la maladie de Biermer.
On essayera de recuperer les derniers QCM au prochain cours.
Il nous a aussi dit qu'à l'examen nous aurons 10 à 20 QCM, peut être un QROC (mais pas un vrai
parce que c'est chiant à corriger) et que les QCM ne seraient pas à point négatifs...affaire a
suivre...
19/19
Imagerie Médicale 3-4
Yolaine Martin
04/02/11
Pr. Victor
Estelle Roulet
Le professeur Victor nous a remis l'intégralité de son cours sur papier en plus des diapos. Nous
avons donc rajouté les détails expliqués en cours qui ne figuraient pas sur ce document. Les diapos
ont egalement été intégrées. Seule la scintigraphie pulmonaire a été traité en cours et il nous a dit
que l'examen de avril ne porterait que sur ça, par contre se rajouteront aux rattrapages de
septembre les cours sur le rein et les surrénales.
Scintigraphie Pulmonaire
Méthode des traceurs
a. Caractéristiques de l'isotope radioactif
● Principe d'identité: la méthode des traceurs est basée sur l'identité entre et métabolites
physiologiques de la fonction tracée.
● Détection externe: méthode non invasive de manière générale. On trace des fonctions
physiologiques.
● Etude des métabolites (Fe, Ca, I): on change un atome du métabolite par un atome
equivalent radioactif ce qui modifie les propriétés physiques.
Médecine nucléaire : méthode non invasive qui trace les fonctions physiologiques. L'intérêt est la
quantité de rayon détecté. La quantité pondérale est très faible et n'est jamais au dessus du Tmax, il
n'y a jamais de saturation et c'est pour cela qu'on parle de « dose homéopathique ».
b. Molécule marquée: radiopharmaceutique
Traceur = Marqueur + Vecteur
Marqueur: isotope radioactif qui se voit, molécule qui envoie le signal dont on suppose que le
devenir est le même que celui des autres molécules. Ex de ouf: Prenez un zèbre tout blanc que vous
mettez dans un troupeau de zèbres normaux, le zèbre blanc se démarque du troupeau, il se repère et
permet de suivre les autres zèbres.
Vecteur: molécule d'intérêt biologique invisble, n'émet pas de signal.
Il faut qu'il y ait une spécificité d'organe. On suppose que le traceur a les mêmes propriétés que le
vecteur. Il faut que la liaison vecteur-marquer soit stable sinon le marqueur suit son propre devenir
et ne marquera plus la fonction que l'on veut tracer.
c. Tc99m T=6h E=140 keV (données à connaître)
E= énergie optimale pour détecter le rayonnement. L'énergie ne doit pas être trop forte ni
trop faible. Le cristal doit être homogène pour pas qu'il y est de distorsion dans la détection.
Plus l'énergie est importante plus le cristal doit être épais et moins il y a d'interactions. C'est
plus facile et moins cher quand le cristal est fin.
On utilise préférentiellement le technitium par rapport à l'iode 131 d'avant car avec le Tc on
est radioactif pendant une journée (4T=24h ) alors que pour l'iode 4T= 1 mois.
d. Visualisation du volume de distribution du traceur
- étude statique: on ne s'intéresse pas à la cinétique de captation on injecte majoritairement
en intra-veineuse (on peut également faire injection péritonéale ou alors faire ingérer le
traceur pour le digestif). Comme on connaît la courbe de captation (cf cours P2) on sait à
quel moment optimal il faut faire la scintigraphie. On doit attendre pour faire l'image sous la
caméra.
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- étude dynamique: on injecte le produit directement sous la caméra, on fait un petit film,
acquisition dynamique. Ex: une image par seconde pendant 60 secondes.
Dans le poumon, il existe une perfusion et une ventilation.
Il existe donc une scintigraphie de perfusion et une scintigraphie de ventilation.
L'indication la plus importante est la détection de l'embolie pulmonaire où on compare la ventilation
et la perfusion.
Le mieux pour tracer la ventilation est l'utilisation des gazs (rares) : Xenon 133 (traceur de
référence mais plus utilisé depuis 2004 en France) et le Krypton 81m pour remplacer les
constituants habituels de l'air.
Il existe également le Tc99m-C (fumée de carbone)= Technégas (pseudo gaz de technétium)
Ce qui a beaucoup été utilisé ce sont les aérosols: Tc 99m- DTPA (diéthylènephénylacétone), 99m
Tc O4- (ion pertechnétate= forme libre du Tc en solution), PHYTATE-Tc 99m (colloïde).
Pour tracer la perfusion : 99m Tc-macroagrégats-SAH (sérum albumine humaine)
et 99m Tc-microsphères-SAH.
Scintigraphie de Perfusion
A - PHYSIOLOGIE – RADIOPHARMACEUTIQUES.
L’étude scintigraphique de la perfusion pulmonaire repose sur le mécanisme de l’embolie :
des particules de taille calibrée, supérieure au diamètre des capillaires, injectées dans le sang
veineux, emboliseront une fraction des vaisseaux terminaux des poumons de manière
sélective s’il n’existe pas de shunt D/G. Si la dilution des particules est homogène dans le
sang du ventricule droit, la répartition topographique du traceur embolisé sera proportionnelle
au débit sanguin local. La radioactivité détectée par voie externe représentera donc les
caractéristiques anatomo-physiologiques du réseau vasculaire pulmonaire.
Les artères pulmonaires se divisent de manière dichotomique 22 à 24 fois :
artérioles terminales ∅ 100 μm pré capillaires ∅ 15-25 μm capillaires ∅ # 8 μm
Traceur : particules de Sérum Albumine Humaine (SAH), obtenues par coagulation de SAH
à la chaleur, et marquées au 99mTc ( γ pur 140 keV, T1/2 = 6 h ).
2 types de préparations radiopharmaceutiques :
• Macroagrégats SAH-99mTc : ∅ 10-100 μm préparation facile et stable.(utilisés +++)
• Microsphères SAH-99mTc : ∅ 23-45 μm préparation délicate car elles ont tendance
à sédimenter et à s’agglomérer ; il faut les agiter continuellement ; peut donner une image
d’hétérogénéité diffuse artéfactelle ("gigantoagrégats").
Dose pondérale moyenne injectée : 10μg/kg
Nombre moyen de particules injectées : 300 000 à 600 000.
On compte dans les poumons 300.106 artérioles et 280.109 capillaires.
Taux d’embolisation 1/10 000.
2/11
Aucune perturbation hémodynamique macroscopique (pas de « vraie embolisation » au sens
propre). C'est à dire que l'on embolise que un vaisseau sur 10 000 ce qui est minime on peut donc
parler de « doses homéopathiques »
Durée de séjour : T1/2 biologique = 2 à 6h selon nombre, taille, nature. Elles subissent une
fragmentation mécanique, repassent dans la circulation périphérique et seront phagocytées par
les macrophages tissulaires du SPM (Système Phagocytaire Mononucléé foie ++).
B - PROTOCOLE SCINTIGRAPHIQUE.
Patient non à jeun, calme et rassuré (tachycardie = turbulences).
Injection IV lente, sur plusieurs cycles respiratoires, de 100 à 300 MBq.
L’injection s’effectue en décubitus dorsal, thorax horizontal, afin de minimiser le gradient de
perfusion dû à la pesanteur (si on injecte debout, il y a une hypoperfusion des sommets et une
hyperperfusion des bases). Il faut que la perfusion pulmonaire du patient soit la plus laminaire
possible (écoulement laminaire: chaque flux glisse l'un sur l'autre parallèlement sans se mélanger)
L’imagerie peut commencer dans les minutes qui suivent. Le patient demeurera immobile en
décubitus dorsal sur la table d’examen pendant 10 à 15 min, bras relevés derrière la tête.
La perfusion va dans le coeur, se mélange au reste du sang, il faut un mélange le plus homogène
possible.
Chaque petite embolie va envoyer un rayon gamma qui va contribuer à l'image. La quantité fixée
est proportionnelle au coefficient d'épuration de la fonction qu'on trace. La mesure de la fixation
absolue est le reflet de l'activité.
SAH (sérum albumine humaine)= 10 µg/kg ce qui n'entraine donc aucune allergie et aucune
récation car c'est une dose physiologique. La période biologique est de 2 à 6h.
Cela ne reste pas embolisé longtemps car il y a une fragmentation mécanique donc les agrégats
finissent par être divisés et recirculent dans le courant sanguin. Ils sont captés par les macrophages
tissulaires du SPM (système phagocytaire mononuclée ==> rate, moelle osseuse et foie).
L'image est stable sous réserve de ne pas attendre longtemps: pour la thyroïde il faut compter 20
min, alors que dans le poumon c'est immédiat car c'est une embolisation donc on obtient l'image
directement aprés l'injection.
Contrairement à la radiologie, dans la scintigraphie c'est l'organe qui est radioactif (il y a
autoabsorption).
L'écran est situé devant, les photons émis en postérieur vont devoir traverser la partie antérieure du
corps avant être détectés. Donc l'incidence des photons postérieurs est moins bien détectée que
l'antérieure.
On n'a pas la même image selon l'incidence antéro-postérieure ou postéro-antérieure
(image différente suivant si l'écran est placé en antérieur ou en postérieur).
Donc on doit faire le maximum d'incidence pour avoir une image la plus précise possible et
observer tous les segments.
Mode planaire : acquisition d’incidences multiples, matrice 256x256 ; Antérieure, Postérieure,
Oblique Antérieure Dte, Oblique Antérieure Gche, Oblique Postérieure Dte, Oblique Postérieure
Gche et éventuellement les profils.
Mode tomographique : 60 incidences, matrice 128x128, selon un pas de 6° pour que cela donne
360°.
Reconstruction 3D avec visualisation cinétique.
Coupes coronales (de dorsal à ventral), sagittales (de D à G), transverses (de crânial à caudal).
3/11
Scintigraphies de Ventilation
A - GAZ RADIOACTIFS.
1- 133Xénon. γ 81 keV β 347 keV T1/2 = 5,3 j (énergie tellement basse qu'elle est proche des rayons
X).
Inconvénient : on doit multiplier les incidences pour couvrir l'ensemble des segments. Les parties
internes du poumons sont presque inaccessibles.
Le Xe passe dans le sang puis est exhalé. Ce n'est pas un problême d'irradiation du patient mais de
contamination de l'atmosphère.
Carpules de 133Xe dilué dans de l’air et distribué dans un circuit spirométrique.
Acquisition dynamique d’une séquence d’images de 10s, matrice 128, en incidence
postérieure.
La longue période du Xénon permet de suivre la cinétique complète de sa diffusion dans
l’arborescence broncho-alvéolaire.
L’examen se déroule en 3 phases :
• Wash-in (remplissage) : le sujet respire, par un embout buccal, le 133Xe en circuit fermé.
L’activité détectée au niveau des champs pulmonaires est fonction des débits de ventilation.
La durée de la phase d’entrée est de 2 min pour les alvéoles bien ventilées, de 4 à 8 min
pour les alvéoles mal ventilées, de plus de 10 min pour les alvéoles aérées seulement par la
ventilation collatérale (pores de Köhn entre alvéoles, pores de Lambert entre bronchioles).
• Equilibre : phase en plateau où les concentrations du gaz inspiré et du gaz intra-alvéolaire
sont égales. L’activité détectée au niveau des champs pulmonaires est proportionnelle au
volume alvéolaire. L’image met en évidence les troubles restrictifs (lacune scintigraphique
au niveau des territoires exclus) mais méconnaît les troubles obstructifs.
• Wash-out (rinçage) : le sujet respire en circuit ouvert. Le 133Xe s’élimine selon les débits
de ventilation, les zones bien ventilées en premier et plus tardivement les zones mal
ventilées ou aérées. Les troubles obstructifs, hypofixants au wash-in, apparaissent
hyperfixants sur les images de wash-out (rétention ou trapping).
Problèmes de radioprotection : extracteur d’air, contrôleur de taux de RA ambiante.
Examen utile pour un bilan fonctionnel mais non pour un bilan de maladie
thromboembolique : une seule incidence réalisable (faible sensibilité du diagnostic
topographique des troubles segmentaires), ne peut être fait après la scintigraphie de perfusion
( 81 keV dans le diffusé du 99mTc), dissolution sanguine non négligeable.
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2- 81mKrypton. Metastable emet γ pur (pas irradiant) 190 keV T1/2 = 13 s
Produit par un générateur de Rubidium 81 de T1/2 = 4,58 h ; élution par un courant gazeux.
La courte période du 81mKr ne permet d’obtenir qu’une image de wash-in, fonction du débit
de ventilation.
Le sujet respire dans un masque en circuit ouvert le mélange 81mKr + air provenant du chariot
générateur, pilotable par télécommande. L’état stationnaire est obtenu après quelques cycles
respiratoires. Le sujet ventile donc pendant la durée de prise des clichés scintigraphiques.
L’examen peut se faire avant, après ou avec la scintigraphie de perfusion : acquisition de
toutes les mêmes incidences en double isotope, en mode planaire ou tomographique.
C’est le traceur le plus performant pour un bilan de maladie thromboembolique, permettant
une analyse topographique fine des défects.
Cependant coût élevé et non disponible pour les urgences.
B – TECHNEGAS.
Ce n’est ni un aérosol, ni un gaz : il s’agit d’une dispersion ultra-fine de particules mélangées
de carbone et de technétium dans de l’Argon médical.
∅ des bronchioles terminales : 500 μm. ∅ des particules 99mTc-C : 0,05 à 0,1 μm.
Dans les alvéoles où le courant de convection devient pratiquement nul, ces micro-particules
diffusent par mouvement brownien, se déposent et adhèrent aux parois.
Il se comporte pratiquement comme un gaz (cependant dépôts bronchiques possibles), sans
être exhalé, permettant d’obtenir un tapissage stable des alvéoles ventilées qui autorise la
réalisation d’incidences multiples et de tomographies.
La masse de carbone inhalé (#50μg) sera éliminée par la clairance mucociliaire comme toutes
les poussières contenues dans l’air.*
Obtention : évaporation par pyrolyse rapide à 2500 °C du creuset de graphite contenant la
solution de technétium. Il se produit des molécules de fullerène en C60 piégeant le technétium.
Réalisation de l’examen : installé devant la machine sur son lit ou sur une chaise, nez pincé, le
sujet effectue 3 à 4 inspirations profondes suivies d’une rétention de 5s puis de l’expiration.
Après cette inhalation acquisition d’images en multi-incidences planaires ou en mode
tomographique.
5 à 10% des 400 MBq de 99mTc introduits dans le creuset restent fixés dans les poumons.
L’examen a lieu avant la scintigraphie de perfusion dont la dose injectée devra être majorée
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pour obtenir un rapport de comptage > 4.
Réalisation possible chez des patients très affaiblis.
C - RADIOAEROSOLS TECHNETIES
Etudes princeps par Taplin (1966).
Critère de taille de l’aérosol : pour une pénétration la plus distale possible dans l’arbre
bronchique l’aérosol doit avoir une taille entre 0,5 et 2 μm ;
10 μm → bouche, naso-pharynx
2 - 10 μm → trachée, grosses bronches,
0,5 - 2 μm → alvéoles,
< 0,5 μm → soumis à mouvement brownien et rejeté.
Mécanisme du dépôt :
impaction par inertie : l’inertie de la particule d’aérosol ne lui permet pas de suivre le
courant gazeux lors d’une inflexion du trajet au franchissement d’une division bronchique ou
d’un obstacle (mucus). Elle s’impacte en ligne droite sur la paroi ou le bouchon muqueux. Ce
phénomène a lieu pour des particules de masse élevée et des vitesses d’écoulement fortes,
donc dans la zone de conduction (< 11é génération). Ce mécanisme, favorisé par
l’hyperventilation et la présence de sécrétions bronchiques, dégrade la qualité de la
scintigraphie.
Sédimentation : la particule se dépose sur la paroi par son propre poids lorsque la
vitesse de convection devient négligeable, dans la zone respiratoire. Une rétention en fin
d’inspiration la favorise.
Radiopharmaceutiques :
aérosol de99mTc -DTPA il franchit la membrane alvéolo-capillaire, ++ s’il existe
une pathologie interstitielle ; risque de faux positifs (défect de ventilation). Ce traceur permet
aussi d’étudier la perméabilité alvéolo-capillaire.
aérosol de99mTc -colloïdes (Phytate, sulfure de rhénium) : meilleur traceur.
Technique scintigraphique :
Radioaérosoliseur plombé spécifique, générateur pneumatique d’aérosols. Il comprend
un nébuliseur connecté à un réservoir d'air. Un circuit inspiratoire et expiratoire est relié au
patient par l'intermédiaire d'un tube en Y avec des valves et comportant un embout buccal.
Deux filtres assurent la radioprotection. On introduit 1 à 2 ml de colloïdes de technétium 99m
(700 à 1000 MBq ) dans le nébuliseur. Le courant gazeux (air ou oxygène) a un débit de 8-10
1/min. Le sujet respire l'aérosol, si possible de manière lente et profonde, pendant 3 min. Le
rendement est en général médiocre, 5 à 10% de l'activité initiale se déposent dans les
poumons.
La technique n’est pas applicable sans la coopération active du sujet, chez les patients
édentés, très affaiblis, dyspnéiques, ou qui ont le sentiment de s’étouffer dès qu’on leur pince
le nez. Des complications sont à prévoir en cas d’hyper-réactivité bronchique. Enfin avec des
patients non coopérants peuvent se poser des problèmes de radioprotection. Avec cette
technique des aérosols technétiés on peut compter jusqu’à 25% d’examens non ou mal
réalisables.
L’aérosol à une taille de 0,8 μm avec une déviation géométrique standard de 1,5 μm.
Pour cette taille, le dépôt périphérique se fait essentiellement par sédimentation. Dans 25%
des cas, on peut observer des dépôts buccaux ou stomacaux, des dépôts proximaux parfois
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très importants avec absence pratiquement complète de dépôt distal, rendant alors l'examen
quasi non interprétable.
Les images sont acquises dès la fin de l’inhalation.
Mode planaire : acquisition d’incidences multiples, matrice 256 ; Ant, Post, OAD, OAG,
OPD, OPG et éventuellement les profils.
Mode tomographique : 60 incidences, matrice 128x128, selon un pas de 6°.
Reconstruction 3D avec visualisation cinétique.
Coupes coronales (de dorsal à ventral), sagittales (de D à G), transverses (de crânial à caudal).
Si les conditions techniques ne sont pas toujours entièrement satisfaisantes, la
scintigraphie de ventilation aux aérosols technétiés est simple à réaliser, économique, ne
nécessite pas d’investissement en installations spécifiques et est d’une disponibilité totale, y
compris dans le cadre des urgences.
Elle doit être pratiquée avant la scintigraphie de perfusion dont la dose injectée devra être
majorée pour obtenir un rapport de comptage > 4.
Analyse de la scintigraphie pulmonaire
A - IMAGE NORMALE.
Distribution homogène de l’activité détectée, avec un léger gradient, positif du sommet vers la
base. Densité symétrique. Activité totale : poumon droit 55%, poumon gauche 45%.
Flou cinétique des bords. Encoches physiologiques : coeur, bouton aortique, coupôles...
En ventilation par les aérosols technétiés, images parasites bouche, carrefour aérodigestif,
trachée, carène, estomac (déglutition).
B - IMAGES PATHOLOGIQUES - BASES DE L’INTERPRETATION.
Ventilation.
Sténose bronchique : turbulence locale, dépôt de particules sur l’obstacle ; dépôt hyperfixant,
hypofixation en aval.
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Perfusion.
• Visualisation d’organes dépendant de la circulation systémique (cerveau, foie, reins) :
shunt D/G cardiaque ou pulmonaire.
• Gradient de perfusion entre les 2 poumons, entre sommets et bases.
• Recherche de défects scintigraphiques : hypo- ou a-perfusion, diffus, non systématisés,
systématisés : lobaires, segmentaires, sous-segmentaires,
nombre comptabilisé en équivalent-segment (2 sous-segments = 1 équivalent-segment),
raccordement pleural ou non (« stripe sign »).
• Intensité totale ou partielle: Taille segmentaire (>75%) sous-segm (25-75%)
Couplage Perfusion / Ventilation. (P/V)
Analyse, segment par segment, du rapport P/V.
Défect Discordant (mismatch) P- / V+
Défect Concordant (match) P- / VDéfect Discordant Inverse P+ / VLe diagnostic du défect de perfusion est extrêmement sensible (# 100%) mais peu spécifique.
Classification PIOPED
Perfusion normale : 15%
EP exclue risque < 0.9% VPN = 99%
Forte probabilité : > 2 Equivalent-segments
EP+ risque < 10% VPP = 90%
25 à 35% des cas
Non conclusifs : 70% dans PIOPED
mais 50-60% avec Kr et - si tomo
Et rôle de l’âge :
32% si < 40 ans 58% > 80 ans
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Place de la Scintigraphie pulmonaire
• Quand contre indications de l’angioscan
(6 à 24% des cas)
Ou non conclusif (9 à 15% des cas ex: BPCO) : discordances entre clinique et resultat du scanner
•
Sujets jeunes : il y a un rôle de l'age pour les plus de 80 ans il y a plus de 58 % de resultats
non conclusifs et seulement 32 % pour les moins de 40 ans.
• Grossesse intérêt ++ du Kr
(Scintigraphie poulmonaire normale ou conclusive dans 75 à 80% des cas)
• HTAP Diagnostic positif de CPCPE (coeur, pulmonaire chronique post embolique).
Physiopathologie des défects
A - 4 mécanismes principaux sont à l’origine des défects :
• Tissu de remplacement, fibreux, inflammatoire ou tumoral échappant à la circulation
pulmonaire : concordance entre défects scintigraphiques circulatoires + ventilatoires et
opacités radiologiques.
• Oblitération artérielle endogène : mismatch P-/V+. Radio soit normale, soit opacités dues à
l’infarctus, plus petites que le défect scintigraphique.
• Destruction par emphysème : lacunes disséminées en perfusion, mal systématisés ; troubles
ventilatoires prépondérants, de topographie superposable.
• Hypoperfusion fonctionnelle par vasoconstriction hypoxique régionale (ex. CEB chez
l’enfant).
B - Défects discordants (P- / V+)
• Embolie pulmonaire,
• Vascularite,
• Radiothérapie,
• malformations artério-veineuses pulmonaires,
• Adénopathies médiastinales,
• Cardiopathie mitrale : hypertrophie OG → hypoperfusion LIG.
C - Défects concordants ( P- / V-)
• Hypoventilation focalisée (CEB...),
• Atteintes inflammatoires,
• Emphysème : compression, destruction vasculaire, hypoventilation,
• Cancer bronchique : compression, envahissement vasculaire, trouble ventilatoire.
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D - Discordance inverse (P+ / V-)
• obstruction bronchique : BPCO, bronchiolite oblitérative, bouchons muqueux,
• HTAP,
• pneumopathie et comblement alvéolaire,
• carcinome pulmonaire,
• épanchement pleural,
• collapsus et atélectasie,
• insuffisance cardiaque congestive,
• greffe pulmonaire,
• dysplasie bronchopulmonaire
• alcalose métabolique,
• paralysie phrénique.
Indications
A - MALADIE THROMBOEMBOLIQUE VEINEUSE.
en France par an 100000 nouveaux épisodes de MTEV dont 50000 EP
L’embolie pulmonaire (EP) est dans la majorité des cas une complication d’une thrombose veineuse
par migration de caillots dans le système artériel pulmonaire. Dans 80% des cas il s’agit d’une
thrombose veineuse des membres inférieurs. Elle reste une cause majeure de mortalité et de morbidité,
de diagnostic difficile. On compte que l’EP est suspectée 5 à 10 fois plus souvent qu’elle n’est
diagnostiquée. Sur une population correctement ciblée cliniquement la prévalence de l’EP confirmée
est de 25-35%. Le risque de complications hémorragiques graves d’une anticoagulation prescrite à tort
est de 10-15% et inversement si l’EP n’est pas reconnue le risque d’événement thromboembolique
grave ou de décès inexpliqué durant une période de suivi de 3 mois est x6,5.
• Probabilité clinique.
Signes cliniques peu spécifiques : douleur thoracique (65%), dyspnée (75%), toux (40%), hémoptysie
(15%), angoisse.
Recherche de facteurs de risque, RP, ECG, Gaz du sang (hypoxémie, hypocapnie).
Dosage des D-Dimères plasmatiques (témoins de la fibrinolyse physiologique).
• Examens complémentaires.
Angiopneumographie : visualisation directe du caillot / signes indirects ; sensibilité 90%, spécificité
95% ; examen invasif, 5% de complications ; c’est l’examen de référence mais il n’a plus sa place
dans la démarche diagnostique en raison de sa morbidité.
Echodoppler veineux : recherche du foyer emboligène.
Angioscan spiralé : visualisation jusqu'à la 4è division ; spécificité 100%, sensibilité 68%.
faible sensibilité pour les embolies sous-segmentaires
Echocardio : dans le cadre des urgences la constatation d’une dilatation de la cavité droite + forte
probabilité clinique sans antécédents connus suffit à affirmer le diagnostic pour instaurer la
thérapeutique y compris la fibrinolyse.
• Scintigraphie P / V.
Interprétation selon les critères PIOPED ( Prospective Investigation of Pulmonary Embolism
Diagnosis – 1990 - ventilation au Xénon 133).
Scintigraphies concluantes :
Normales (15% des cas) probabilité EP < 1%
Forte probabilité (25% à 35%) défects discordants ≥ 2 équivalent-segments VPP = 90%
Scintigraphies non concluantes : probabilité intermédiaire (EP = 20 à 80%) et faible
probabilité (EP < 20%). Ce nombre de scintigraphies non concluantes était de 70% dans l’étude
PIOPED mais on en compte aujourd’hui 55% avec le Krypton 81m avec un rôle important du
facteur age : 32% si < 40 ans et 58% si > 80 ans
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• L’association : Clinique + Echodoppler veineux + Scintigraphie P / V permet de prendre une
décision dans 75% des cas.
Actuellement l’angioTDM est réalisé en première intention ; dans les cas d’antécédents
cardiopulmonaires (BPCO) ou de radiographie pulmonaire anormale il pourra apporter un
diagnostic alternatif en l’absence d’EP ce que ne permet évidemment pas la scintigraphie qui ne
détecte pas l’étiologie mais les conséquences hémodynamiques.
Place de la scintigraphie P / V :
contre-indications à l’angioScan (6 à 24% : I Rénale, I Cardiaque décompensée, allergie à
l’iode, diabétiques traités par biguanide, grossesse ou post partum, dysglobulinémies…), angioscan
non concluant (9 à 15%) ou discordant avec le niveau de suspicion clinique
sujets jeunes
grossesse ou post partum : intérêt du Krypton et Perfusion avec seulement 37 MBq ;
scintigraphie P / V concluante dans 75 à 80% des cas.
Contrôle d’une EP en fin de traitement anticoagulant
C - AUTRES INDICATIONS
• Cancer bronchique (bilan préopératoire) : la scintigraphie de perfusion est suffisante ; si hypoxémie
importante, associer la scintigraphie de ventilation à la recherche d’une discordance inverse
étendue, témoin d’un shunt fonctionnel intrapulmonaire. Mesure des perfusions séparées : la
chirurgie peut être récusée si la tumeur concerne un poumon trop dominant.
• Bilan pré et post opératoire de réduction d’emphysème ou de prétransplantation unipulmonaire.
• HTAP : lacunes hilaires et redistribution de la perfusion au profit des sommets. Rôle essentiel de la
scintigraphie dans le bilan étiologique : la constatation de défects discordants affirme un CPCPE.
• Shunt droit-gauche artério-veineux pulmonaire dans les cardiopathies congénitales ou le syndrome
hépato-pulmonaire.
• En pédiatrie : malformations pulmonaires ou cardiaques, DDB, BPCO (mesure des perfusions
séparées), asthme sévère, mucoviscidose et Corps Etranger Bronchique (orientation du geste
endoscopique) et bilan des séquelles d’infections virales graves.
11/11
Histo NUG n°
10/02/11
10h à 12h
Léo La paillasse
Nabil Adibou
La glande mammaire
Elle n'est pas directement liée à la reproduction mais elle est indispensable pour la nutrition du
nouveau né.
C'est une glande exocrine, tubulo-acineuse hors grossesse en revanche en période de grossesse et de
lactation elle est de type alvéolaire. Son canal excréteur est ramifié (c'est donc une glande
composé). On peut traiter cette glande avec la peau car elle est de même type que les glandes
sudoripares. Sa fonction essentielle est la production de lait.
I) Structure générale
Au repos la glande mammaire est constituée de beaucoup de tissu conjonctif et peu de tissu
épithélial. Au moment de la grossesse c'est l'inverse (beaucoup de tissu épithélial et peu de
conjonctif)
1)Les lobes
On injecte un produit de contraste dans un des pore et on voit un arbre à la radio. Le canal excreteur
s'appel aussi le canal galactophore et il se termine par des acini correspondant au futur portions
secrétrices. Elles sont aussi appelées bourgeons d'attente.
Il y a une dilatation du canal en regard du pore qui s'appelle le sinus lactifère.
Il y a au moins 6 à 12 structures arborifiées.
Ces structures épithéliales sont dans un tissu conjonctif qui les soutiennent et du tissu adipeux.
Autour des acini le tissu conjonctif est spécial il est plus lâche et le tissu conjonctif + épithélial
s'appel le lobule !
2)Les lobules
C'est la terminaison du canal galactophore, chaque division se termine en un lobule, il comprend
une portion du canal galactophore intra lobulaire qui se divise en plusieurs acinus. Le canal et les
acini sont dans un tissu conjonctif lâche appelé tissu palléal.
3)Éléments constitutifs
Les canaux et acini sont constitués par un épithélium bi stratifié, en regard de la lumière on a des
cellules épithéliales et en regard de la basale on a des cellules myoépithéliales. On a une membrane
basale et du tissu conjonctif autour.
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Les cellules épithéliales:
Au repos (cubo-cylindrique) très peu de rôle et pendant la grossesse elles produisent du lait. Ces
cellules répondent aux hormones: oestrogéne et progestérone.
Les cellules myoépithéliales:
Rôle de contraction, elles ont une forme différente en fonction du moment du cycle, à des moments
on les voit pas et à d'autre elles sont gonflées. Quand on ne les voit pas on peut faire une
identification à l'actine et à la myosine.
Le tissu conjonctif:
– les canaux extra lobulaire possèdent un tissu conjonctif dense (fibroblaste, des fibres
collagène et élastique, capillaire +)
– le lobule possède un tissu conjonctif lâche (peu de fibres élastique, plasmocyte, lymphocyte
et macrophage, capillaires ++)
II) Variations en dehors de la grossesse
Durant l'enfance: nous voyons des petits canaux qui ne donne pas d'acini.
Durant la puberté: il y a le cycle oestrogéno-progestatif qui s'est mit en place et sous l'effet des
oestrogènes il y a le développement des acini. Nous voyons très peu d'acini. La glande mammaire
grossie avec la mise en place du tissu adipeux grâce aux oestrogènes. Le développement sera
terminé vers les 30 ans avec des lobules qui finissent chaque canal galactophore.
Le développement de la glande ne va au bout que si il y a une grossesse.
Durant la ménopause il n'y a plus d'oestrogène ni de progestérone donc peu de canaux. Il y a une
diminution du tissu conjonctif et des structures épithéliales.
III/ Grossesse :
Durant la grossesse, les taux de progestérone et d'œstrogène sont augmentés, la progestérone
exerce donc son rôle prolifératif en provoquant une reprise de l'arborification, on a plus d'acinis par
lobules et plus de lobules par lobes.
Les acinis se multiplient et changent de forme (ils deviennent beaucoup plus gros) au détriment du
tissus conjonctif qui diminue.
Les alvéoles se mettent alors à synthétiser une substance protéique: le collostrum. Il s'agit de la
première nourriture de l'enfant, dans les 24à 48 premières heures de sa paisible vie de charmant
chérubin.
En effet la lactation n'a pas encore débutée car les fortes quantités d'œstrogène, et de progestérone
en particuliers, empêchent le début de la lactation par inhibition de la prolactine
IV/ Lactation:
Après l'accouchement et la sortie du placenta, les quantités hormonales de progestérone et
d'œstrogène diminuent, la prolactine agit alors sur les cellules des alvéoles, ce processus prend 24 à
48h pour se mettre en place.
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Des lipides sont ajoutés à la substance protéique pour permettre la lactation. Dans une alvéole, ce
sont les cellules épithéliales qui sécrètent le lait (noyau clair, nucléole). Les cellules myoépithéliales
sont invisibles mais bien présentes. Aux niveau des canaux galactophores, les cellules épithéliales
sont non sécrétantes.
Dans les cellules épithéliales lactantes, les grains de sécrétion protéique sont sécrétés par exocytose
tandis que les gouttelettes lipidiques ont un mode de sécrétion apocrine
V/ Mamelon et aréole:
Aréole: c'est le disque pigmenté autour du mamelon constitué d'un épithélium stratifié
pavimenteux kératinisé à ce niveau, l'épithélium est plus fin qu'au niveau de la peau.
Il n'y a pas de structure pilo-sébacés mais il existe des glandes sébacées et sudoripares à
l'abouchement du canal galactophore.
On a un changement progressif d'épithélium, au début du canal galactophore l'épithélium est
pluristratifié avant de devenir bistratifié. Le canal est obstrué par un bouchon de kératine.
Le tissu de soutien est riche en fibres musculaires lisses longitudinales et circulaires.
Au début le canal n'est pas rond, la lumière est festonnée au niveau du mamelon.
Un peu plus haut, on trouve le tubercule de Montgomery; c'est une structure canalaire borgne
indifférenciée, c'est un des premiers signes de grossesse.
On trouve également beaucoup de terminaisons nerveuses, ce qui explique que les tétines soient une
zone érogène.
Rôle du mamelon:
– La tétée à la faveur de l'automne
C'est un réflexe neurohormonale. Lors de la tétée, il y a sécrétion de prolactine ce qui provoque la
sécrétion de lait. La sécrétion d'ocytocine provoque la contraction des cellules myoépithéliales.
La contraction permet le passage du lait au niveau des canaux galactophores, la contraction a lieu
aussi au niveau du mamelon ce qui provoque l'éjection dans la bouche du nourrisson
VI/ Unité Terminale DuctoLobulaire:
Aussi vulgairement appelé UTLD mais le Comité De Lutte Contre Les Abréviations De La Haute Garonne
soutient la cause de son homologue Tarnais, vous aussi rejoignez le CDLCLADLHG, ensemble tout devient
possible.
Elle comprend le lobule ainsi que la dernière terminaison du canal galactophore qui mène au
lobule mais qui n'en fait pas partie.
C'est à dire la dernière portion du canal galactophore, elle a la capacité de se différencier, se diviser
et secréter, elle est fonctionnelle.
La plupart des cancers naitraient des Unités Terminales DuctoLobulaires, par exemple, les
adénocarcinomes canalaires
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Point culture G: Le pic de progestérone est responsable dans certains cas d'un oedeme, qui explique
les douleurs mammaires pouvant être ressenties au moment des règles.
Il y a peu de schémas dans le poly et la prof doit nous envoyer les schémas de son cours par mail,
nous les ferons passer dès que nous aurons accusé réception de ceux ci.
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