DEMANDE DE PERMISSION DE VOIRIE - Mairie de Rosny-sous-Bois

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Rosny-sous-Bois – Hôtel de Ville
20, rue Claude Pernès
93111 Rosny-sous-Bois cedex
Tél. : 01 49 35 37 00
Fax : 01 48 54 89 55
Adresser votre courrier à Monsieur le Maire
Direction Voirie-Déplacements
Occupation du Domaine Public
Dossier suivi par : Madame Michèle VILLION
 01 48 12 97 36
[email protected]
Numéro d’enregistrement de la demande
(réservé à l’administration)
___________________________________________________________________
Numéro d’arrêté
DEMANDE DE PERMISSION DE VOIRIE
ATTENTION : Le délai d’obtention de l’autorisation est de 15 jours ouvrables à compter de la date de dépôt
de la demande, à défaut la demande ne pourra être traitée. Pour les voies nationales et départementales le
délai d’instruction de la demande est de 5 semaines.
Je soussigné : Nom : _______________________________________
Prénom : ____________________________
Société : _____________________________________
Adresse : __________________________________________________________________________
Téléphone : _________________________
PROPRIETAIRE
ENTREPRENEUR
Ai l’honneur de demander pour l’immeuble sis à ROSNY-SOUS-BOIS :
Adresse des travaux : _____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
L’autorisation d’effectuer les travaux ci-dessous indiqués : (FAIRE UN CROQUIS COTE AU DOS)
BATEAU
POSE D’ENSEIGNE
STORE BANNE, AUVENT ou MARQUISE
AUTRE OUVRAGE
(préciser la nature)
L’autorisation d’occuper le Domaine Public : (FAIRE CROQUIS COTE AU DOS)
BENNE
OCCUPATION DU DOMAINE PUBLIC
(Emprise en m²)
ECHAFAUDAGE _______m²
(Indiquer l’emprise au sol en m²)
PLUS
STATIONNEMENT PAYANT (déménagement)
_______places
(2,29€ par jour et par emplacement)
CLOTURE DE CHANTIER _______ml
(Si échéant)
AUTRE OUVRAGE (préciser la nature)
Date et durée d’occupation sur le Domaine Public :
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
JE M’ENGAGE A ACQUITTER :
•
•
•
1 - Les droits de voirie applicables aux travaux autorisés.
2 - Les frais consécutifs :
o aux déplacements éventuels de mobilier urbain, d’ouvrages publics tels que candélabre, regard et avaloir
d’égout, etc...,
o à l’enlèvement d’arbres de la plantation d’alignement.
3 – les frais d’instruction de la demande s’élevant à 11€.
EN AUCUN CAS LES TRAVAUX NE DEVRONT ETRE ENTREPRIS AVANT L’OBTENTION DE L’AUTORISATION
Fait à Rosny-sous-Bois, le
Signature du demandeur :
CROQUIS COTE
RESERVE A L’ADMINISTRATION
Observations :
Avis du technicien voirie
Avis de la Directrice
De la Voirie-Déplacements
C. GERMANAZ
Montant des droits de voirie applicables à cette demande (conformément à la décision municipale n°110-2008
er
portant révision des droits de voirie à compter du 1 juillet 2008 – téléchargeable sur le site de la Ville) Bateau
50 € + 11€ frais de dossier = 61 €
Bon pour accord le
Signature du Demandeur
Occupation du Domaine Public (emprise de chantier- échafaudage – dépôt de matériaux…..)
m² X 0,75 € X
j + 11 € frais de dossier =
Bon pour accord le
Signature du Demandeur
m² X 5,00 € X
s + 11€ frais de dossier =
Benne
7,70 € X
j+ 11€ frais de dossier =
Clôture de chantier
Bon pour accord le
Signature du Demandeur
Bon pour accord le
0,50€ X
ml X
j ( <30j) + 11 € frais de dossier =
0,50€ X
ml X
s (au-delà de 30j) + 11 € frais de dossier =
Signature du Demandeur