fiche « croquis

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Division Connections – DCG14
Secteur Gaz
FICHE « CROQUIS »
POUR LA POSE D’UN NOUVEAU RACCORDEMENT DE GAZ NATUREL INDIVIDUEL
D’UN BÂTIMENT EXISTANT
IDENTIFICATION
DU DEMANDEUR
Cette fiche « croquis » est complémentaire au formulaire de demande d’une offre pour un nouveau raccordement individuel « gaz
naturel ».
Si vous avez des difficultés à compléter cette fiche, faites-vous aider par le professionnel qui réalise votre installation.
COORDONNEES DU DEMANDEUR
(destinataire de la proposition d’offre et de la facture des travaux)
Nom :
Prénom :
Société :
Forme juridique :
ADRESSE D’EXECUTION DES TRAVAUX
(si numéro de maison non défini, indiquer le numéro de votre futur
immeuble ou la référence à un immeuble existant (en face du N°…, à gauche du N°…,…)
Rue :
N°/Boîte :
Code Postal :
Localité :
Dans la zone de dessin ci-dessous et en vous aidant de l’exemple repris à la page suivante, veuillez :



Dessiner un croquis reprenant l’emplacement de votre maison par rapport à la voirie publique ;
Préciser l’emplacement souhaité du compteur
Mentionner les distances en mètre et le type de revêtement de sol (terre-plein, klincker, dalle,...) sur le tracé du futur
raccordement.
Veuillez également joindre trois photos, montrant :



La rue et le bâtiment selon l’angle de prise de vue (gauche ou droite) ;
Le bâtiment de face ;
L’emplacement souhaité du compteur (il faut un endroit sec et il doit être le plus proche possible de la route et accessible par le
franchissement d’une seule porte)  Veuillez représenter le compteur par un « C » sur le croquis ci-dessous.
Limite de
propriété
Trottoir
....... m
---------------------------------------------------....... m
Trottoir
....... m
Nombre de documents introduits en annexe du présent formulaire :
Fait à
Signature du demandeur
Le
/
/
Voirie
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Division Connections – DCG14
Secteur Gaz
« CROQUIS » A TITRE D’EXEMPLE
(le « C » symbolise l’emplacement du compteur)
Maison
C
9m
1m
Garage
Limite de
propriété
3m
Tarmac
21m
Trottoir
..2.. m
---------------------------------------------------..7.. m
Trottoir
..2.. m
Voirie