L`utilisation d`antiviraux contre l`influenza : des conseils pour les

Point de pratique
L’utilisation d’antiviraux contre
l’influenza : des conseils pour les praticiens en
2012-2013 – Sommaire relatif à la pédiatrie
Upton D Allen; Société canadienne de pédiatrie
Comité des maladies infectieuses et d’immunisation
Paediatr Child Health 2013;18(3):159-62
Affichage : le 1 mars 2013 Reconduit : le 1 février 2016
Résumé
Le présent point de pratique résume l’utilisation
d’antiviraux pour prendre en charge l’influenza chez les
enfants et les adolescents pendant la saison 2012-2013. Il
contient des extraits de la mise à jour complète des
recommandations canadiennes sur l’utilisation des
antiviraux pour prévenir et traiter l’influenza qui a été
publiée récemment à l’intention des cliniciens. Il s’attarde
également à l’antivirothérapie en pédiatrie. Le document
de base contient de l’information détaillée sur le recours
sélectif à la chimioprophylaxie et souligne l’importance
des infections bactériennes secondaires (Streptococcus
pneumoniae, Staphylococcus aureus sensible à la
méthicilline et S aureus résistant à la méthicilline) dans
les cas de grave influenza.
Mots-clés : Antiviral therapy;
Neuraminidase inhibitors
Children;
Influenza;
Référence du document intégral : Aoki FY, Allen UD, Stiver
HG, Evans GA. The use of antiviral drugs for influenza:
Guidance for practitioners 2012-2013. Can J Infect Dis Med
Microbiol
2012;23(4):e79-e92
www.ammi.ca/media/
48038/14791_aoki_final.pdf
L’utilisation d’antiviraux chez les enfants
Il y a moins de données pour orienter la prise en charge de
l’influenza chez les enfants en général, notamment chez les
nourrissons, que chez les adultes. Les renseignements
généraux sur cette maladie chez les enfants, exposés dans le
document d’orientation complet, en anglais, se fondaient sur
des données dérivées de populations pédiatriques.[1]-[5] On
peut en savoir plus sur les forces et les faiblesses des données
probantes à jour sur l’utilisation d’antiviraux, en anglais, à
l’adresse
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/
10.1002/14651858.CD008965.pub3/abstract. Parmi les
problèmes importants, soulignons le taux élevé d’éclosions
d’influenza chez les enfants d’âge scolaire,[1]-[2] la nature
atypique et non spécifique de l’influenza chez les jeunes
enfants[3] et le risque élevé d’issues indésirables de l’influenza
chez les enfants de moins de cinq ans.[5] Les hospitalisations
sont plus courantes chez les enfants de moins de deux ans
que chez les enfants plus âgés, le taux d’hospitalisation le plus
élevé s’observant chez les nourrissons de moins de six mois.[3]
Ces statistiques ne se traduisent pas nécessairement par la
décision d’utiliser l’antivirothérapie chez les enfants de moins
de deux ans. En effet, les enfants de tout âge atteints d’une
influenza bénigne n’ont généralement pas besoin d’être
traités.
Trois antiviraux sont actuellement homologués pour les
enfants au Canada. L’amantadine contre l’influenza
saisonnière de type A n’est pas utile en raison de la résistance.
L’oseltamivir (Tamiflu, Hoffman-La Roche Ltée, Canada) et le
zanamivir (Relenza, GlaxoSmithKline Inc., Royaume-Uni)
sont utilisés contre l’influenza A et B. Des études plus
récentes sur les inhibiteurs de la neuraminidase (INA) ont été
publiées ou sont en cours, et leur utilisation augmente.[6]-[9]
Cependant, on possède très peu de données à jour tirées
d’essais aléatoires chez des nourrissons et des jeunes enfants.
Deux études récentes ont fourni de précieuses données
d’innocuit [10] ainsi que des données sur l’utilisation de
l’oseltamivir chez les nouveau-nés prématurés.[11] Cependant,
l’utilisation d’oseltamivir chez les enfants de moins d’un an
pour la saison d’influenza 2012-2013 devrait dépendre de
chaque cas, d’après la gravité de la maladie. L’oseltamivir n’est
pas approuvé pour cette indication au Canada, même s’il l’a
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été temporairement pour les nourrissons de moins d’un an
en raison d’un ratio risques-avantages favorable lors de la
pandémie de grippe H1N1 en 2009. Les recommandations
publiées relatives aux doses d’oseltamivir chez les nourrissons
de moins d’un an varient selon une plage raisonnablement
étroite.[12]-[14]
Recommandations thérapeutiques
Les facteurs de risque et les doses de médicaments sont
résumés aux tableaux 1 et tableaux 2. Un algorithme du
traitement est exposé à la figure 1. Pour obtenir des
explications sur la qualité des preuves, il faut consulter le
document d’orientation complet, en anglais.
TABLEAU 1
Groupes vulnérables et problèmes médicaux comorbides qui prédisposent à une grave influenza
• Asthme ou autre maladie pulmonaire chronique, y compris la dysplasie bronchopulmonaire, la fibrose kystique, la bronchite chronique et l’emphysème
• Maladie cardiovasculaire (sauf l’hypertension isolée; y compris les cardiopathies congénitales et acquises, telles que l’insuffisance cardiaque congestive et les
maladies coronariennes symptomatiques)
• Malignité
• Insuffisance rénale chronique
• Hépathopathie chronique
• Diabète et autres maladies métaboliques
• Hémoglobinopathies comme la maladie drépanocytaire
• Immunosuppression ou immunodéficience d’origine pathogène (p. ex., infection par le VIH, notamment si le taux de lymphocytes CD4 est inférieur à 200×106/
L) ou d’origine iatrogène, c’est-à-dire attribuable à un médicament
• Certaines maladies rhumatologiques comme la polyarthrite rhumatoïde, le lupus érythémateux systémique, l’arthrite psoriasique, le syndrome des
antiphospholipides, la sclérodermie, les spondyloarthropathies, le syndrome de Gougerot-Sjögren, la dermatomyosite, la vasculite, la sarcoïdose et la
polyartérite noueuse
• Maladies neurologiques et troubles neurodéveloppementaux qui compromettent l’expulsion des sécrétions respiratoires (dysfonctionnement cognitif,
traumatisme médullaire, troubles convulsifs, troubles neuromusculaires, infirmité motrice cérébrale, troubles métaboliques)
• Enfants de moins de cinq ans*
• Enfants et adolescents qui habitent dans des foyers ou d’autres établissements de soins chroniques
• Femmes enceintes et jusqu’à deux semaines postpartum, quelle que soit l’issue de la grossesse
• Personnes de moins de 18 ans en traitement chronique à l’acide acétylsalicylique
• Obésité correspondant à un IMC ≥40 kg/m2, OU à un IMC ≥3 écarts réduits au-dessus de la moyenne selon l’âge et le sexe
• Enfants et adolescents inuits, métis et des Premières nations
Adapté des références 15 et 16.
*Les enfants de deux à quatre ans présentent un risque de complications plus élevé que les enfants plus âgés, mais plus faible que celui des enfants de moins de
deux ans.
IMC Indice de masse corporelle
Principes généraux
• S’il est entendu d’amorcer une antivirothérapie, il faut
entreprendre le traitement le plus tôt possible après
l’apparition de la maladie. Les bienfaits du traitement
sont beaucoup plus importants si celui-ci est amorcé
moins de 12 heures après le début de la maladie que 48
2 | L’UTILISATION D’ANTIVIRAUX CONTRE L’INFLUENZA : DES CONSEILS POUR LES PRATICIENS EN 2012-2013 – SOMMAIRE RELATIF À LA PÉDIATRIE
heures après son apparition (forte recommandation,
qualité de preuve B).
• Les patients autrement en santé de tout âge dont
l’influenza est relativement bénigne et spontanément
résolutive ne profiteront probablement pas d’un
traitement aux inhibiteurs de la neuraminidase (INA)
amorcé plus de 48 heures après l’apparition de la maladie.
Il faut alors faire preuve de jugement (option, qualité de
preuve D). Cependant, il faut amorcer l’antivirothérapie
même si l’intervalle entre l’apparition de la maladie et
l’administration du médicament antiviral dépasse 48
heures lorsque :
– la maladie est assez grave pour exiger une
hospitalisation (forte recommandation, qualité de
preuve X);
– la maladie est évolutive, grave ou compliquée, quel
que soit l’état de santé de l’enfant auparavant (forte
recommandation, qualité de preuve X);
– sans tenir compte de son âge, l’enfant fait partie d’un
groupe très vulnérable à une grave maladie (forte
recommandation, qualité de preuve X).
• Les parents d’enfants pour qui l’antivirothérapie n’est pas
recommandée devraient être informés des signes et
symptômes d’aggravation de la maladie qui justifient une
réévaluation (recommandation, qualité de preuve D).
• Le traitement devrait être systématiquement d’une durée
de cinq jours (forte recommandation, qualité de preuve
A), mais peut être poursuivi plus longtemps compte tenu
de la situation clinique (option, qualité de preuve D).
• Les patients atteints d’influenza qui sont intubés
devraient se faire administrer l’oseltamivir par sonde
nasogastrique (recommandation, qualité de preuve C).
• Chez les patients incapables de tolérer ou de recevoir de
l’oseltamivir par voie orale, le zanamivir en inhalation ou
par voie intraveineuse représente une possibilité
convenable. Cependant, les enfants de moins de sept ans
sont peu susceptibles d’être en mesure d’utiliser le
dispositif d’administration du zanamivir de manière
efficace (option, qualité de preuve D).
• Chez les patients gravement malades, le zanamivir
administré par voie intraveineuse est préféré au
médicament en inhalation (recommandation, qualité de
preuve D).
• Chez les patients sous respirateur, le zanamivir doit
seulement être administré par voie intraveineuse (forte
recommandation, qualité de preuve X).
• Si les patients ne répondent pas à l’oseltamivir, il faut
vérifier si le virus est résistant à l’oseltamivir et envisager
la possibilité de co-infection par un autre pathogène
(option, qualité de preuve D).
Remarque : La qualité de preuve X désigne les situations où il
est impossible d'effectuer des études de validation et où la
prépondérance des avantages ou des inconvénients est
évidente.
Traitement des nourrissons, des enfants et des adolescents
atteints d’une influenza bénigne ou sans complications
(figure 1)
• Chez les enfants atteints d’une maladie bénigne sans
autre
fact
de risque que l’âge :
– Moins d’un an : Les INA ne sont pas approuvés pour
le traitement systématique de l’influenza saisonnière.
Puisque les nourrissons de moins de six mois ne
peuvent pas être vaccinés contre l’influenza, il est
important d’immuniser la maisonnée et les autres
contacts étroits pour les protéger contre l’influenza, ce
qui peut réduire la nécessité d’une antivirothérapie.
La vaccination de la femme enceinte contre
l’influenza peut également protéger le nourrisson
pendant ses six premiers mois de vie (option, qualité
de preuve D).
• Le zanamivir peut être préféré à l’oseltamivir dans les
situations suivantes :
– Patients qui ne répondent pas au traitement à
l’oseltamivir (recommandation, qualité de preuve C);
– Patients malades malgré une prophylaxie à
l’oseltamivir (recommandation, qualité de preuve C).
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– Un an à moins de cinq ans : Même si les enfants de
moins de cinq ans sont classés comme très
vulnérables (ceux de moins de deux ans présentant la
vulnérabilité la plus élevée), ceux qui sont autrement
en santé et qui sont atteints d’une maladie bénigne
n’exigeant pas d’hospitalisation n’ont pas besoin
systématiquement
d’une
antivirothérapie.
Le
traitement est optionnel pour ces enfants (option,
qualité de preuve D).
– Cinq ans ou plus : L’antivirothérapie n’est pas
systématiquement recommandée pour les enfants et
les adolescents qui sont autrement en santé et sont
atteints d’une maladie bénigne n’exigeant pas
d’hospitalisation (option, qualité de preuve D).
• Chez les enfants atteints d’une maladie bénigne et qui
présentent d’autres facteurs de risque que l’âge :
– Moins d’un an : Les INA ne sont pas approuvés pour
le traitement systématique de l’influenza saisonnière.
– Un an ou plus : Si la maladie est présente depuis
moins de 48 heures, traiter à l’oseltamivir ou, si l’âge
le
permet,
au
zanamivir
en
inhalation
(recommandation, qualité de preuve B).
– Un an ou plus : Si la maladie est présente depuis
plus de 48 heures, traiter à l’oseltamivir ou, si l’âge le
permet, envisager le zanamivir en inhalation selon la
situation (option, qualité de preuve D).
Traitement des nourrissons, des enfants et des adolescents
atteints d’une influenza modérée, évolutive, grave ou
compliquée accompagnée ou non de facteurs de risque
• Envisager l’hospitalisation et l’admission à l’unité de
soins intensifs (recommandation, qualité de preuve C).
• Amorcer
les
antiviraux
immédiatement
(forte
recommandation, qualité de preuve B). Traiter à
l’oseltamivir ou au zanamivir selon les doses pertinentes
(tableau 2).
• Amorcer l’oseltamivir ou le zanamivir même lorsque la
fenêtre entre l’apparition des symptômes et la première
administration de l’antiviral dépasse 48 heures
(recommandation, qualité de preuve C).
• Il faut envisager un traitement au zanamivir au lieu de
l’oseltamivir pour :
– les patients qui ne répondent pas au traitement à
l’oseltamivir (recommandation, qualité de preuve C);
– les patients malades malgré une prophylaxie à
l’oseltamivir (recommandation, qualité de preuve C).
• Même si l’utilisation de l’oseltamivir a été
temporairement approuvée pour les nourrissons de moins
d’un an en raison d’un ratio risques-avantages favorable
pendant la pandémie de grippe H1N1 en 2009, il faut
l’évaluer selon la gravité de la maladie dans le cadre de
l’influenza saisonnière (option, qualité de preuve D).
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TABLEAU 2 : Le traitement de l’influenza à l’oseltamivir et au zanamivir chez les enfants et les adolescents (de moins de 18 ans) – octobre 2012
Médicament
Traitement (cinq jours)
Chimioprophylaxie (dix jours)
75 mg deux fois par jour
75 mg une fois par jour
Oseltamivir*
Adultes
Enfants ≥12 mois
Poids, en kg
Poids, en lb
≤15
≤33
30 mg deux fois par jour
30 mg une fois par jour
>15 à 23
>33 à 51
45 mg deux fois par jour
45 mg une fois par jour
>23 à 40
>51 à 88
60 mg deux fois par jour
60 mg une fois par jour
>40
>88
75 mg deux fois par jour
75 mg une fois par jour
Nourrissons de 3 mois à <12 mois†
3 mg/kg/dose deux fois par jour 3 mg/kg/dose une fois par jour
Nourrissons <3 mois‡
3 mg/kg/dose deux fois par jour Non recommandé à moins que la situation
soit jugée critique en raison de données
limitées sur l’utilisation au sein de ce groupe
d’âge
Zanamivir§
Adultes
10 mg (deux inhalations de 5
mg) deux fois par jour
10 mg (deux inhalations de 5 mg) une fois
par jour
Enfants (≥7 ans)
10 mg (deux inhalations de 5
mg) deux fois par jour
10 mg (deux inhalations de 5 mg) une fois
par jour
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Schémas thérapeutiques adaptés de la référence 17. Il est à souligner qu’au Canada, l’utilisation d’antiviraux n’est pas autorisée pour le traitement systématique de
l’influenza saisonnière chez les bébés de moins d’un an. On peut l’envisager selon la situation.*L’oseltamivir est administré par voie orale sans égard aux repas,
même si son administration à l’heure des repas peut en améliorer la tolérance gastro-intestinale. L’oseltamivir est offert sous forme de capsules de 30 mg, 45 mg et
75 mg et sous forme de poudre pour suspension orale reconstituée pour donner une concentration définitive de 6 mg/mL ou de 12 mg/mL. Si la suspension orale
commerciale n’est pas disponible, on peut ouvrir les capsules et en mélanger le contenu dans un liquide sucré pour en masquer le goût amer ou faire faire une
suspension dans une pharmacie de détail (concentration finale de 6 mg/mL). Lorsqu’on administre de l’oseltamivir commercial (Tamiflu poudre pour suspension
buvable [6 mg/mL ou 12 mg/mL] Hoffman-La Roche Ltée, Canada), les pharmaciens doivent s’assurer que les unités de mesure sur l’ordonnance correspondent au
dispositif de dosage. †Préférer la dose par rapport au poids. Cependant, si on ne connaît pas le poids de l’enfant, il peut être nécessaire d’administrer une dose par
rapport à l’âge pour traiter l’influenza (deux doses par jour) ou administrer une prophylaxie (une dose par jour) chez les nourrissons à terme de moins d’un an : 0 à 3
mois = 12 mg par dose pour le traitement (pas la prophylaxie); 3 à 5 mois = 20 mg par dose; 6 à 11 mois = 25 mg par dose. ‡Les recommandations posologiques
par rapport au poids ne visent pas les nourrissons prématurés. Ceux-ci peuvent présenter une clairance plus lente de l’oseltamivir en raison de l’immaturité de leur
fonction rénale, et les doses recommandées pour les nourrissons à terme peuvent donner lieu à de très fortes concentrations du médicament au sein de ce groupe
d’âge. Des données très limitées provenant d’une cohorte de nourrissons prématurés ont démontré que les concentrations d’oseltamivir chez les nourrissons
prématurés à qui on avait administré 1 mg/kg deux fois par jour étaient similaires à celles observées chez les nourrissons à terme qui avaient reçu les doses
thérapeutiques recommandées (3 mg/kg deux fois par jour). Les concentrations de médicaments observées étaient très variables chez les nourrissons prématurés.
Les recommandations publiées par l’Infectious Diseases Society of America en 2011 à l’égard de la pneumonie pédiatrique indiquent d’administrer 2 mg/kg/jour
divisés en deux doses par jour. Les données actuelles ne suffisent pas pour permettre de recommander une dose précise d’oseltamivir pour les nourrissons
prématurés; il est fortement suggéré de consulter un infectiologue ou un pharmacien-clinicien. §Le zanamivir est administré par inhalation au moyen du dispositif «
Diskhaler » breveté (Relenza, GlaxoSmithKline Inc., Royaume-Uni) distribué avec le médicament. Le zanamivir est une poudre sèche, et non un aérosol; il ne faut
donc pas l’administrer à l’aide d’un nébuliseur, d’un aérosol-doseur ou d’autres dispositifs généralement utilisés pour administrer les solutions en aérosol. Le
zanamivir n’est pas recommandé pour les personnes atteintes d’une maladie respiratoire chronique, telle que l’asthme ou la maladie pulmonaire obstructive
chronique, qui accroît le risque de bronchospasme.
6 | L’UTILISATION D’ANTIVIRAUX CONTRE L’INFLUENZA : DES CONSEILS POUR LES PRATICIENS EN 2012-2013 – SOMMAIRE RELATIF À LA PÉDIATRIE
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COMITÉ
MALAD
INFECTIEUSES
D’IMMUNI
DE LA SCP
DES
IES
ET
SATION
Membres : Robert Bortolussi MD (président sortant);
Natalie A Bridger MD; Jane C Finlay MD; Susanna Martin
MD (représentante du conseil); Jane C McDonald MD;
Heather Onyett MD; Joan L Robinson MD (présidente)
Représentants : Upton D Allen MD, Groupe canadien de
recherche sur le sida chez les enfants; Michael Brady MD,
comité des maladies infectieuses de l’American Academy of
Pediatrics; Janet Dollin MD, Le Collège des médecins de
famille du Canada; Charles PS Hui MD, Comité consultatif
de la médecine tropicale et de la médecine des voyages,
Agence de la santé publique du Canada; Nicole Le Saux MD,
Programme
canadien
de
surveillance
active
de
l’immunisation (IMPACT); Dorothy L Moore MD, Comité
consultatif national de l’immunisation (CCNI); John S Spika
MD, Agence de la santé publique du Canada
C
Noni E MacDonald MD
Aut
princi pal : Upton D Allen MD
Aussi disponible à www.cps.ca/fr
© Société canadienne de pédiatrie 2016
La Société canadienne de pédiatrie autorise l’impression d’exemplaires uniques de ce document à partir
Avertissement : Les recommandations du présent document de principes ne
8 de
| L’UTILISATION
son site Web. Pour
D’ANTIVIRAUX
obtenir la permission
CONTREd’imprimer
L’INFLUENZA
ou de: DES
photocopier
CONSEILS
des exemplaires
POUR LES multiples,
PRATICIENS EN 2012-2013 – SOMMAIRE RELATIF Àconstituent
LA PÉDIATRIE
pas une démarche ou un mode de traitement exclusif. Des
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variations tenant compte de la situation du patient peuvent se révéler
pertinentes. Les adresses Internet sont à jour au moment de la publication.