fiche inscription escalade enfant annuel _4-5ans_

FICHE D’INSCRIPTION STAGE ENFANT
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GROUPE : 4-5ANS
TARIF : 320€
CRENEAU (entourez votre choix)
OPTION ABONNEMENT ANNUEL :
+200€
ACCES ILLIMITE MATERIEL INCLUS 7J/7
Valable jusqu’au 31/08 de l’année du stage
+ 1 COURS COLLECTIF POUR LES PARENTS
Vendredi 17H-18H
Samedi 11h30-12h30
ETAT CIVIL
NOM : ..........................................................................................
PRENOM : ...................................................................................
Date de Naissance : /______/______/______/
ADRESSE : n°...........................Rue...........................................................................................................................
CP : ..................................Ville...................................................................................................................................
Tél. Dom. :
/____/____/____/____/____/
Tél. Port. Mère :
Tél. Port. Père:
/____/____/____/____/____/
/____/____/____/____/____/
Mail : .................................................................
RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS
A l’inscription, il est obligatoire de fournir une copie de l'attestation d'assurance responsabilité civile et d’une
individuelle accident n’excluant pas l’activité escalade, ainsi qu’un certificat médical n’excluant pas l’activité
escalade.
FAIT A : .......................................
SIGNATURE des parents ou tuteurs légaux :
DATE : .........................................
AUTORISATION PARENTALE POUR LES MOINS DE 18 ANS
Je soussigné Mr, Mme ………………………………………… autorise mon enfant ……………………..âgé de
………………………. à participer à l’activité escalade / parcours acrobatique chez URBAN EVASION.
Fait le :
Signature :
REGLEMENT
ACOMPTE
Le : .....................
SOLDE
Espèces
Le : .....................
Espèces
Montant : ......................
CB
CB
Chèque n°
Montant : ......................
Chèque n°
Urban Evasion, Centre Canyon, 8 rue Henri Wallon 93800 EPINAY SUR SEINE - Tél : 01 48 21 80 39
www.urban-evasion.fr