Groupement Alpinisme Montagne Escalade Val de l`Indre

Groupement Alpinisme Montagne Escalade
Val de l’Indre
Inscription Ecole d’escalade
Les deux premières pages sont à retourner par mail à : [email protected] ou à rendre en main propre au président de club.
La fiche d’autorisation parentale peut-être rendu par mail mais une signature manuscrit des représentants légaux est nécessaire.
Nom :
prénom :
Numéro et rue :
porte :
Ville :
code postale :
Date de naissance:
Tel mobile:
E-mail:
Un certificat médical est nécessaire afin de vous inscrire au GAME,
vous devez nous fournir l'original datant de moins de 3 mois.
Nom du médecin :
Certificat de :
Date du certificat :
loisir
compétition
Pour tout refus de diffusion à l'image de l’adhèrent, un courrier doit être
envoyé par voie postale au président du club :
GAME VI
34 espace Mendes France
36000 Chateauroux
TARIFS OBLIGATOIRES
licence simple 35,70 €
licence famille 23,40 € à partir de
la 3 eme licence
Cout licence FFME (2 choix)
Assurance (3 choix)
Base
11 €
Base + 14€
Base ++ 21 €
Cout adhésion club (3 choix)
septembre à aout 30 €
janvier à aout 20 €
avril à aout
15 €
Encadrement
65 €
détails des assurances sur www.ffme.fr
rubrique licence, garanties assurance.
ASSURANCES OPTIONNELLES
Option ski de piste
5€
Option VTT
30 €
Option slackline et highline
5€
détails des assurances supplémentaires sur www.ffme.fr rubrique licence, garanties assurances,
PAIEMENT
TOTAL :
Moyen de paiement :
€
chèque
Le paiement peut s'effectuer en espèce, ou en chèque (à l'ordre du GAME VI ,
possibilité de payer par chèque en trois chèques de même montant).
Chèque 1 montant :
Chèque 2 montant :
Chèque 3 montant :
€
€
€
tickets CAF:
Pass Sport Culture :
Noubliez pas de commander votre tee-shirt du club , il est a 15 €
AUTORISATION PARENTALE
Je soussigné (NOM, Prénom, Lien de parenté)
de l’enfant (NOM, prénom)
l’autorise à participer aux activités
du G.A.M.E.-Val de l’Indre :
Pendant les créneaux d’activité encadrée (horaires des différents groupes communiqués en début d’année)
Hors activité encadrée sous la responsabilité d’un adulte expérimenté (tous sites d’escalade naturels ou artificiels)
Lors de compétitions amicales ou fédérales
Autorise mon enfant a participer a la séance de bloc le jeudi (non obligatoire) sachant que l’accès se fait par une échelle, qu’il n’y a ni
toilette ni vestiaire.
Le site se trouve chez un particulier, le respect et la tenue du site sont nécessaires.
Dans le cas ou votre enfant ne respecte pas les règles de bonne conduite l’accès lui sera refuser et vous devrez venir le chercher.
Je précise que l’enfant
vous :
se rendra aux points de rendez-
Par ses propres moyens (Le club ne sera pas responsable si votre enfant ne se rend pas sur les lieux d’entrainement et nous ne tenons
pas de fiche de présence en tant qu’association)
Accompagné (l’accompagnant s’ASSURERA de la PRESENCE du responsable du groupe avant de déposer l’enfant).
L’enfant est autorisé à rentrer seul après la séance d’escalade :
Oui
Non
En cas d’accident, les personnes à prévenir sont: M. ou Mme
1
Tel. :
2
Tel. :
3
Tel. :
En cas d’urgence, j’autorise les responsables du groupe à faire intervenir les secours.
Allergies et intolérances éventuelles
Rappel : Les mineurs ne sont sous la responsabilité de l’association ou de ses cadres que durant le temps réservé à l’activité.
A
Le
Signature des représentants légaux
Le GAME VI vous fournit le matériel de sécurité suivant pour
l’entrainement :
Cordes, baudriers, dégaines, systèmes d'assurage, longes, crash pads, casques.
Matériels nécessaires pour la pratique de l'escalade:
Chaussons d'escalade (pour bien choisir ses chaussons reportez-vous sur le site internet www.gamevi.fr rubrique fiches
techniques.), sac de magnésie et magnésie (en poudre, liquide ou en boule).
Horaires d’entrainements :
Tous nos horaires d’entrainement, de sorties, d’évènements, nos photos, nos vidéos, nos infos pratiques, nos fiches techniques
sont sur notre site internet www.gamevi.fr
Groupe Alpinisme Montagne Escalade du Val de l’Indre, fondé en 1981
34 Espace Mendes France, 36000 Châteauroux www.gamevi.fr