DUATHLON DE DOUAI 2016

Duathlon de douai
DUATHLON DE DOUAI 2016
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Non Licencié ou licencié FFTRI loisir : S (28€)□
S (23€)
Licencié FFTRI ou ITU :
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L (90/100€)□
L (60/70€)
Nom : ……………………………………………………………………
Prénom : ………………………………………………………………
Date de Naissance : ……………………… Sexe : ………….
Adresse : ………………………………………………………………
CP : …………… Ville : ……………………………………………….
Email : ……………………………………@………………………….
Téléphone : ………………………………………………………….
Catégorie : …………………. Nationalité : ………………….
Club : ……………………………………………………………………
N° Licence : ………………………………………………………….
Pièces à joindre avec votre inscription
DUATHLON L
Photocopie de la licence triathlon 2016 pour les licenciés FFTRI ou ITU.
Certificat médical de non contre-indication à la pratique du Duathlon en compétition de moins d’1 an
pour les non licenciés ou licenciés Loisir mention « Entraînement ».
Accès journée 30€ pour les non licenciés ou licenciés Loisir en plus du prix de l’inscription.
Chèque à l’ordre du TRI CD de :
- 60€ (licencié) ou 90€ (non licencié) : Inscriptions reçue avant le 13/03/2016 minuit.
- 70€ (licencié) ou 100€ (non licencié) : Inscriptions du 14/03/2016 au 22/04/2016 minuit.
- PAS D’INSCRIPTION SUR PLACE
- Inscription collective d’un même club : pour 8 inscriptions, la 9 ième est offerte.
TOUT DOSSIER INCOMPLET NE SERA PAS PRIS EN COMPTE.
DUATHLON S
Photocopie licence triathlon 2016 pour les licenciés FFTRI ou ITU.
Certificat médical de non contre-indication à la pratique du Duathlon en compétition de moins d’1 an
(non licenciés ou licenciés Loisir).
Chèque de 23€ pour les licenciés F.F.TRI.
Chèque de 28€ pour les non licenciés F.F.TRI ou licenciés Loisir incluant le prix de l’inscription (23€) et
l’accès journée (5€)
Autorisation parentale (voir document spécifique à joindre).
Nb : En signant et datant ce dossier d’inscription, j’autorise la diffusion de mon image (papier, site internet, DVD), pour
la promotion du triathlon et duathlon de Douai et renonce à toute rémunération.
Je soussigné(e) :
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Certifie avoir pris connaissance du règlement et m’engage à m’y soumettre.
Date : …. /…. /……..
Signature :