DUATHLON DE DOUAI 2017
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DUATHLON DE DOUAI 2017
Duathlon de douai DUATHLON DE DOUAI 2017 □ Non Licencié ou licencié FFTRI loisir : S (33€)□ S (28€) Licencié FFTRI ou ITU : □ XL (95/105€)□ XL (65/75€) Nom : …………………………………………………………………… Prénom : ……………………………………………………………… Date de Naissance : ……………………… Sexe : …………. Adresse : ……………………………………………………………… CP : …………… Ville : ………………………………………………. Email : ……………………………………@…………………………. Téléphone : …………………………………………………………. Catégorie : …………………. Nationalité : …………………. Club : …………………………………………………………………… N° Licence : …………………………………………………………. Pièces à joindre avec votre inscription DUATHLON XL Photocopie de la licence triathlon 2017 pour les licenciés FFTRI ou ITU. Certificat médical de non contre-indication à la pratique du Duathlon en compétition de moins d’1 an pour les non licenciés ou licenciés Loisir mention « Entraînement ». Accès journée 30€ pour les non licenciés ou licenciés Loisir en plus du prix de l’inscription. Chèque à l’ordre du TRI CD de : - 65€ (licencié) ou 95€ (non licencié) : Inscriptions reçue avant le 19/03/2017 minuit. - 75€ (licencié) ou 105€ (non licencié) : Inscriptions du 20/03/2017 au 28/04/2017 minuit. - PAS D’INSCRIPTION SUR PLACE - Inscription collective d’un même club : pour 8 inscriptions, la 9 ième est offerte. TOUT DOSSIER INCOMPLET NE SERA PAS PRIS EN COMPTE. DUATHLON S Photocopie licence triathlon 2017 pour les licenciés FFTRI ou ITU. Certificat médical de non contre-indication à la pratique du Duathlon en compétition de moins d’1 an (non licenciés ou licenciés Loisir). Chèque de 28€ pour les licenciés F.F.TRI. Chèque de 33€ pour les non licenciés F.F.TRI ou licenciés Loisir incluant le prix de l’inscription (28€) et l’accès journée (5€) Autorisation parentale (voir document spécifique à joindre). Nb : En signant et datant ce dossier d’inscription, j’autorise la diffusion de mon image (papier, site internet, DVD), pour la promotion du triathlon et duathlon de Douai et renonce à toute rémunération. Je soussigné(e) : ……………………………………………………………. Certifie avoir pris connaissance du règlement et m’engage à m’y soumettre. Date : …. /…. /…….. Signature :