Bulletin d`inscription au duathlon LD de Douai 2008

DUATHLON DE DOUAI
SPRINT
LD
Nom : ………………………………
Prénom : …………………………..
Date de naissance : …………...Sexe : …
Adresse : ………………………………….....
Email :………………………………………
Téléphone :………………………………
Catégorie : ……… Nationalité : ………….
Club : …….…………………………………
N° Licence : ………………………………….
Pièces à joindre avec votre inscription
DUATHLON LONGUE DISTANCE
Photocopie de la licence F.F.T.R.I 2008.
Certificat médical de non contre-indication à la
pratique du Duathlon en compétition de moins d’un an
(non-licenciés)
Licence journée 60 Euros (pour les non licenciés).
Chèque à l’ordre du TRICD de :
- 40 Euros (Inscription reçue avant le 15/03/2008)
- 45 Euros (Inscription du 15/03/2007 au 26/04/2008)
- PAS D’INSCRIPTION SUR PLACE
- Inscription collective d’un même club : pour 8
inscriptions, la neuvième est gratuite.
- TOUT DOSSIER INCOMPLET NE SERA PAS PRIS
EN COMPTE
DUATHLON SPRINT
Photocopie licence F.F.T.R.I pour les licenciés
Certificat médical de non contre-indication à la
pratique du Duathlon en compétition de moins d’un an
(non-licenciés)
Chèque de 8 Euros pour les licenciés F.F.T.R.I
Chèque de 12 Euros pour les non licenciés F.F.T.R.I
Autorisation parentale (voir au dos)
Nb : En signant et datant ce dossier d’inscription, j’autorise
la diffusion de mon image (papier, site internet, DVD), pour
la promotion du triathlon et duathlon de Douai et renonce
à toutes rémunérations.
Je soussigné(e) :
………………………………………………..
Certifie avoir pris connaissance du règlement et
m’engage à m’y soumettre .
Date : ……/……./ 2008
Signature :
DUATHLON DE DOUAI
SPRINT
LD
Nom : ………………………………
Prénom : …………………………..
Date de naissance : …………...Sexe : …
Adresse : ………………………………….....
Email :………………………………………
Téléphone :………………………………
Catégorie : ……… Nationalité : ………….
Club : …….…………………………………
N° Licence : ………………………………….
Pièces à joindre avec votre inscription
DUATHLON LONGUE DISTANCE
Photocopie de la licence F.F.T.R.I 2008.
Certificat médical de non contre-indication à la
pratique du Duathlon en compétition de moins d’un an
(non-licenciés)
Licence journée 60 Euros (pour les non licenciés).
Chèque à l’ordre du TRICD de :
- 40 Euros ( Inscription reçue avant le 15/03/2008)
- 45 Euros ( Inscription du15/03/2007 au 26/04/2008)
-PAS D’INSCRIPTION SUR PLACE
- Inscription collective d’un même club : pour 8
inscriptions la neuvième est gratuite.
- TOUT DOSSIER INCOMPLET NE SERA PAS PRIS
EN COMPTE
DUATHLON SPRINT
Photocopie licence F.F.T.R.I pour les licenciés
Certificat médical de non contre-indication à la
pratique du Duathlon en compétition de moins d’un an
(non-licenciés)
Chèque de 8 Euros pour les licenciés F.F.T.R.I
Chèque de 12 Euros pour les non licenciés F.F.T.R.I
Autorisation parentale (voir au dos)
Nb : En signant et datant ce dossier d’inscription, j’autorise
la diffusion de mon image (papier, site internet, DVD), pour
la promotion du triathlon et duathlon de Douai et renonce
à toutes rémunérations.
Je soussigné(e) :
………………………………………………..
Certifie avoir pris connaissance du règlement et
m’engage à m’y soumettre .
Date : ……/……./ 2008
Signature :
DUATHLON DE DOUAI
SPRINT
LD
Nom : ………………………………
Prénom : …………………………..
Date de naissance : …………...Sexe : …
Adresse : ………………………………….....
Email :………………………………………
Téléphone :………………………………
Catégorie : ……… Nationalité : ………….
Club : …….…………………………………
N° Licence : ………………………………….
Pièces à joindre avec votre inscription
DUATHLON LONGUE DISTANCE
Photocopie de la licence F.F.T.R.I 2008.
Certificat médical de non contre-indication à la
pratique du Duathlon en compétition de moins d’un an
(non-licenciés)
Licence journée 60 Euros (pour les non licenciés).
Chèque à l’ordre du TRICD de :
- 40 Euros ( Inscription reçue avant le 15/03/2008)
- 45 Euros ( Inscription du15/03/2007 au 26/04/2008)
-PAS D’INSCRIPTION SUR PLACE
- Inscription collective d’un même club : pour 8
inscriptions la neuvième est gratuite.
- TOUT DOSSIER INCOMPLET NE SERA PAS PRIS
EN COMPTE
DUATHLON SPRINT
Photocopie licence F.F.T.R.I pour les licenciés
Certificat médical de non contre-indication à la
pratique du Duathlon en compétition de moins d’un an
(non-licenciés)
Chèque de 8 Euros pour les licenciés F.F.T.R.I
Chèque de 12 Euros pour les non licenciés F.F.T.R.I
Autorisation parentale (voir au dos)
Nb : En signant et datant ce dossier d’inscription, j’autorise
la diffusion de mon image (papier, site internet, DVD), pour
la promotion du triathlon et duathlon de Douai et renonce
à toutes rémunérations.
Je soussigné(e) :
………………………………………………..
Certifie avoir pris connaissance du règlement et
m’engage à m’y soumettre .
Date : ……/……./ 2008
Signature :