Décloisonnement et articulation du sanitaire et du social

Ministère du travail, des relations sociales
et de la solidarité
DIRECTION GÉNÉRALE DE L’ACTION SOCIALE
CONSEIL SUPÉRIEUR DU TRAVAIL SOCIAL
5e mandature
Rapport au ministre chargé des affaires sociales
Décloisonnement et articulation
du sanitaire et du social
•
Le décloisonnement, une fausse évidence
L’articulation du sanitaire et du social,
une voie recommandée
2007
ÉDITIONS DE L’ÉCOLE NATIONALE DE LA SANTÉ PUBLIQUE
Decloisonne.indb 3
14/06/07 15:32:31
Ce document a été élaboré au sein du groupe de travail Décloisonnement et
articulation du sanitaire et du social, sous la direction de François Roche, président
du groupe et de Brigitte Bouquet, vice-présidente du CSTS, avec le concours
efficace de membres du groupe qui ont contribué à l’élaboration et à la rédaction
du rapport rendant compte des travaux.
les rapporteurs
René Boucher
Pierre-Alain Bourès
Jean-Philippe Boyé
Hugues Dublineau
Marcel Jaeger
Pierre Larcher
Hélène Maçon
Hélène Marchal
Michel Pauc
Union des fédérations et syndicats nationaux d’employeurs sans
but lucratif du secteur sanitaire, médicosocial et social (UNIFED)
Confédération générale du travail (CGT)
Confédération générale du travail-Force ouvrière (CGT-FO)
Groupement national des instituts du travail social (GNI)
expert
Direction générale de l’action sanitaire (DGAS)
École nationale de la santé publique (ENSP)
Union nationale des associations familiales (UNAF)
Confédération française des travailleurs chrétiens (CFTC)
5
00decloison 5
25/06/07 12:05:38
mandat
Les fonctionnements séparés du secteur social et médicosocial, et du secteur
sanitaire sont un héritage de l’histoire, des modes d’intervention catégoriels et
des logiques administratives. Ce cloisonnement entre les institutions et les professionnels des deux domaines rend difficile sinon impossible la prise en charge
globale des personnes et entraîne une discontinuité des interventions particulièrement défavorable aux publics les plus en difficulté, ceux qui, malades, exclus,
âgés, fragiles, isolés, mal informés, désocialisés, etc. sont découragés par des
démarches multiples.
Pourtant les problématiques sanitaires et sociales sont imbriquées, ce que
souligne l’Organisation mondiale de la santé (OMS) quand elle affirme que le
bien-être social est une composante fondamentale de la santé qui, elle-même,
dépend du développement économique et social auquel d’ailleurs elle contribue 1.
Ainsi une politique de santé réellement pertinente, suppose que les programmes
d’action et de prévention sanitaire, s’inscrivent dans la politique d’action sociale
globale, mobilisant le dispositif sanitaire, social, médicosocial et notamment les
travailleurs sociaux.
Les professionnels du social savent que santé et social sont étroitement liés.
Ils connaissent l’importance des questions de santé dans les difficultés et la souffrance des populations auxquelles ils s’adressent, mais sont démunis face à un
certain nombre de problèmes d’ordre médical ou sanitaire (alcoolisme et autres
addictions, carences et malnutrition, souffrance psychique, etc.).
1. « La santé est un état de complet bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas
seulement en une absence de maladie ou d’infirmité. » Préambule de la constitution de l’Organisation mondiale de la santé adoptée par la Conférence internationale de la santé, tenue à New York
du 19 juin au 22 juillet 1946. « La Conférence, reconnaissant que la santé dépend du développement
économique et social et qu’elle y contribue, recommande… », 1re recommandation de la Conférence
internationale sur les soins de santé primaires, énoncée dans la déclaration d’Alma-Ata, 6 et 12 septembre 1978.
7
Decloisonne.indb 7
14/06/07 15:32:31
Décloisonnement et articulation du sanitaire et du social
Le secteur sanitaire ne méconnaît certainement pas l’impact des éléments
sociaux (emploi, logement, famille, vie de couple, difficultés relationnelles, solitude…) sur la santé physique et mentale des patients mais les professionnels du soin
se sentent sollicités au-delà de leur rôle et sont à la recherche de relais sociaux.
Pour une prise en charge plus efficace des usagers, le sanitaire et le social
doivent donc pouvoir mieux communiquer, coopérer et se coordonner pour créer
et développer des synergies afin de construire des réponses qui soient adaptées
à la société d’aujourd’hui. C’est ce que soulignait le Conseil supérieur du travail
social dans son rapport de 1996 intitulé L’intervention sociale d’aide à la personne : « Le respect de l’unicité et des choix de la personne sont essentiels, il n’y
a pas à séparer des aspects comme le sanitaire et le social en domaines différents.
Au contraire, il y a tout à gagner à croiser les points de vue et à articuler les
métiers… Il faut donc favoriser la coordination entre intervenants exerçant sur le
même territoire et contactant les mêmes populations. Il est donc nécessaire que
les politiques se coordonnent entre elles et s’énoncent de manière cohérente. »
Les freins à lever pour y parvenir sont encore nombreux, parmi eux, des dispositifs, des financements et des législations cloisonnés, des représentations culturelles
différentes, des logiques d’intervention appartenant à des blocs de compétences
étanches, des enjeux de pouvoir, des fonctionnements hiérarchiques verticaux, une
crainte de voir les frontières se brouiller et les spécificités se diluer, etc.
Le mandat confié au Conseil supérieur du travail social est de réfléchir et de
faire des propositions sur les moyens de surmonter ce qui peut apparaître comme
une impuissance à travailler ensemble, qui persiste malgré certaines tentatives
(prise en charge du VIH, centres locaux d’insertion et de coordination [CLIC],
programmes régionaux d’accès à la prévention et aux soins [PRAPS], programmes
régionaux de santé [PRS], ateliers santé-ville, etc.) qui devront être examinées.
Comment dépasser les frontières administratives et les frontières des représentations pour associer le sanitaire et le social dans l’action et la prévention ? Comment
décloisonner les institutions, les services et les disciplines, pour prendre en
compte la globalité des problèmes qui concernent les usagers et s’efforcer de les
résoudre avec eux ?
La réflexion devra porter notamment sur :
• l’état des lieux des partenariats ou conventions entre travail social et santé ;
• la prise en compte par les professionnels du travail social de la composante
sanitaire (éducation et prévention, soins, hygiène…) tant au niveau des situations
individuelles que des interventions avec des groupes et sa formalisation ;
• la place et l’action des professionnels du travail social dans le champ sanitaire ;
• les passerelles à créer entre les pratiques professionnelles des deux champs
et entre les formations initiales et continues ;
• l’analyse des différences et des points communs entre les identités et les
cultures professionnelles des intervenants des deux champs ;
• l’analyse des expériences innovantes afin de mettre en lumière les vecteurs
de leur réussite ;
8
Decloisonne.indb 8
14/06/07 15:32:31
Mandat
• les possibilités offertes pour la création de réseaux par les technologies de
l’information et de la communication ;
• la mise en œuvre des « réseaux de santé » au sens de l’article L 6321-1 du
code de la santé publique et des « réseaux sociaux ou médicosociaux coordonnés »,
décloisonnés avec le secteur sanitaire au sens de l’article L 312-7 du code de
l’action sociale et des familles, et leur application à des établissements ou des
populations nécessitant des prestations diversifiées, tels que notamment les instituts de rééducation, les personnes en situation de grande précarité, les handicapés psychiques, les traumatisés crâniens, les personnes atteintes d’un syndrome
autistique, les personnes âgées présentant une détérioration intellectuelle.
Le groupe de travail tiendra le CSTS régulièrement informé de l’avancée de ses
travaux. Avant la fin de la première année de la mandature, il présentera à l’assemblée
plénière un document écrit exposant la démarche qu’il entend suivre, les principaux points qu’il prévoit d’aborder et un rapport d’étape détaillé avant la fin de la
seconde année de la mandature. Enfin le groupe proposera son rapport final à
l’approbation de l’assemblée plénière du conseil avant la fin de la mandature.
Decloisonne.indb 9
14/06/07 15:32:31
introduction
ans sa 5e mandature, le Conseil supérieur en travail social a été chargé de
réfléchir aux questions posées par les fonctionnements séparés du secteur
social et médicosocial et du secteur sanitaire, ainsi que par le cloisonnement
entre leurs institutions et leurs professionnels, qui nuisent à la prise en charge
globale des personnes et à la continuité des interventions (voir le mandat
supra). Le groupe de travail s’est saisi de ces questions. Il a par exemple examiné en quoi le dispositif sanitaire, social et médicosocial — notamment les
travailleurs sociaux — participe à la politique de santé et en quoi celle-ci interagit avec les politiques d’action sociale. Il a étudié comment les professionnels
du social et du sanitaire prennent en compte les problématiques des populations avec lesquelles ils travaillent, dans la singularité de chaque personne et
dans la diversité des composantes de chaque situation sanitaire et sociale.
D
Depuis quelques années, les populations et leurs responsables politiques se
soucient de l’efficacité des prises en charge des usagers. Les exigences en matière
de sécurité et de protection sanitaire et sociale, cruellement éprouvées par la
canicule de l’été 2003, amènent à construire des réponses qui soient adaptées à
la société d’aujourd’hui et aux évolutions prévisibles. Le sanitaire et le social sont
sommés de coopérer et de coordonner leurs actions pour fournir des réponses
adaptées aux données démographiques et aux contraintes économiques.
Il convient alors de rappeler les attentes de la population et la finalité des
interventions sanitaires et sociales en vue du bien-être social. À ce titre, bien
entendu, la santé et le social apparaissent liés et interdépendants. Mais il faut
définir précisément les termes employés et choisir les références conceptuelles
suivant l’acception, large ou restreinte, que l’on donne aux termes. Le groupe
de travail a choisi les acceptions larges de ces deux termes.
La réflexion sur le sens des concepts, sur les enjeux du social et du sanitaire
et sur l’intervention qui en résulte constitue la première partie du rapport.
11
Decloisonne.indb 11
14/06/07 15:32:31
Décloisonnement et articulation du sanitaire et du social
Cette partie présente également un état des lieux et une analyse des politiques
sociale, médicosociale ou sanitaire, en rappelant les textes récents qui ont redéfini
l’action sociale et médicosociale d’une part, la santé publique d’autre part.
Au regard de ces finalités et dans le cadre des politiques sanitaires et
sociales, les professionnels du social reconnaissent l’importance des questions
de santé dans les difficultés et la souffrance des populations auxquelles ils
s’adressent, mais ils sont démunis face à un certain nombre de problèmes
d’ordre médical ou sanitaire. De même, les professionnels du soin se sentent
sollicités au-delà de leur rôle lorsqu’ils prennent en compte les facteurs
sociaux qui déterminent la santé physique et mentale des patients et sont tout
aussi démunis. C’est pourquoi le groupe de travail a exploré les voies par
lesquelles certains d’entre eux ont réussi à dépasser ces difficultés, et il a
étudié les moyens employés dans des réalisations où le sanitaire et le social
semblaient avoir réussi à s’articuler.
Le présent rapport est composé de trois parties :
• la première traite des concepts employés et des réflexions suscitées par
le mandat ;
• la seconde étudie des expériences et innovations récentes et en cours ;
• la troisième expose des recommandations, en termes d’orientations
préconisées ou de propositions concrètes.
n UN TRAVAIL DE PLUS DE DEUX ANS
Autour de la vice-présidente du CSTS et du président de groupe, la
commission a été composée de trente-deux personnes au total, du fait
d’entrées et de départs en cours de route. Il faut noter que la participation à
ces travaux est volontaire et que les groupes de travail du CSTS et ses membres
ne disposent que de leurs seuls moyens pour leur travail de réflexion et
d’écriture collective ; ils ont bénéficié des locaux de la Direction générale de
l’action sociale (DGAS) et du secrétariat du CSTS. Les indisponibilités
observées et les retards dans certaines productions écrites sont significatifs
des surcharges de travail devenues banales chez les professionnels impliqués
mais aussi de la difficulté d’élaborer sur ce sujet compliqué.
Le groupe s’est réuni dix-huit fois et a réalisé quatre rencontres : Direction
générale de la santé (DGS), Commission paritaire nationale pour l’emploi de
la branche sanitaire et sociale (CPNE), et groupe de travail du CSTS sur
« l’usager au centre du travail social ». Les réunions ont été consacrées aux
discussions sur le contenu du mandat, à huit auditions, au travail d’enquête
sur des expériences et innovations et à l’élaboration des recommandations ;
huit réunions de rapporteurs ont été réalisées pour les rapports intermédiaires
et pour le traitement de quatre-vingts fiches-expériences (listes des personnes
12
Decloisonne.indb 12
14/06/07 15:32:31
Introduction
auditées et des expériences étudiées en annexe III). Le groupe remercie chaleureusement tous ceux qui ont bien voulu faire part de leur expérience ou de
leur point de vue et participer ainsi à cette réflexion.
Une enquête descriptive des expériences d’articulation du sanitaire et du
social, lancée en séance plénière du CSTS en juin 2004 et relayée par la presse
spécialisée, a donné des résultats satisfaisants par leur contenu mais inégaux
(fiche de recueil des expériences en annexe II). Leur nombre ne permet pas de
les considérer comme statistiquement représentatifs. Certains sont cependant
exemplaires. La relative modestie du matériel recueilli est significative du
procédé d’enquête et sans doute aussi des expériences de terrain : certaines
paraissent très intéressantes, mais elles sont relativement rares et disparates.
Dans les quatre-vingts expériences recueillies, quatre ensembles apparaissent :
les réseaux constitués, les ateliers santé-ville (supportés par la Délégation
interministérielle à la ville [DIV] et la Direction générale de la santé [DGS]),
les actions de la Caisse régionale d’assurance maladie (CRAM) et de la Mutualité
sociale agricole (MSA), et une vaste palette d’expériences résultant de diverses
formes d’initiatives, de synergie d’acteurs, de conventions institutionnelles.
n INTERROGATIONS SUR LE MANDAT
Le contexte a évolué pendant le temps de travail du groupe. La production
législative et réglementaire a été particulièrement abondante durant cette
période, avec en particulier la loi de santé publique et la loi de cohésion
sociale. L’existence de ces deux volets législatifs témoigne de la division structurelle qui sépare depuis longtemps et continue de séparer le sanitaire et le
social et médicosocial.
Pourtant, dans la loi du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique,
le ciblage sur le champ sanitaire au sens étroit du terme se mélange avec une
approche plus large qui intègre, dans une même préoccupation, la maladie,
le handicap et la dépendance. Un constat semblable peut être fait avec la loi
du 11 février 2005 pour l’égalité des droits et des chances, la participation et
la citoyenneté des personnes handicapées. Il en est de même dans les travaux
en cours sur les liens entre précarité et santé et sur la santé mentale. Un mouvement s’esquisse peut-être. On peut espérer que la production législative,
réglementaire et administrative cessera de juxtaposer les domaines et qu’elle
promouvra une vision élargie de la santé et du social, dans l’acception retenue
par notre groupe.
Dans ses travaux, le groupe n’a pas réussi à associer ses différentes composantes, notamment les grandes organisations et les directions ministérielles
représentées, dans des échanges qui auraient alimenté plus fortement ses analyses et débats. La Commission paritaire nationale pour l’emploi (CPNE) de la
branche sanitaire et sociale qu’il a rencontrée ne s’était pas encore saisie
13
Decloisonne.indb 13
14/06/07 15:32:32
Décloisonnement et articulation du sanitaire et du social
des enjeux étudiés mais a envisagé des développements. Malgré notre questionnement, les échanges avec la DGS n’ont pas contribué utilement aux
travaux du groupe. C’était à se demander si la volonté de décloisonnement
était un objectif réellement poursuivi et si l’articulation sanitaire/social n’était
qu’un idéal.
Le doute par rapport au mandat a pris une place plus ou moins importante,
mais permanente : est-il possible de décloisonner ? faut-il articuler sanitaire et
social ? en quoi les questions du mandat sont-elles d’actualité ?… Aussi, un
balancement permanent entre renoncement et volontarisme s’est-il installé :
• au nom du réalisme, on n’y croit plus, puisque le cloisonnement continue
d’être produit et que le recueil d’expériences est maigre, ou bien on s’épuise dans
certaines expériences, comme dans certains travaux envisagés par le groupe ;
• au nom des idéaux, on persiste, à cause de l’évidente proximité du social
et de la santé dans le vécu humain, de la qualité des expériences et de leurs
acteurs, de l’espoir pour des suites que font espérer les pratiques de réseaux.
En fait, le groupe a mis en exergue des cloisonnements qu’il faut se garder
de condamner ou de défendre d’emblée, parce qu’ils sont de nature différente :
certains s’imposent comme des cadres de l’organisation de notre société ;
d’autres sont nécessaires pour délimiter des champs d’action ou pour constituer
des références utiles ; d’autres enfin sont préjudiciables aux finalités de l’action
sociale et de l’action sanitaire, ou aux usagers concernés dans leur singularité.
Il est alors apparu que le cloisonnement est principalement le fait des institutions et que les acteurs de terrain s’en accommodent plus ou moins.
Par ailleurs, le groupe a pu constater que des réalisations remarquables
attestaient de la pertinence d’articuler le sanitaire et le social. Cette articulation, unanimement reconnue, caractérise des expériences souvent brillantes
mais fragiles et isolées, à l’exception de celles développées par des instances
qui sont à la fois nationales et ancrées dans la pratique. Il a néanmoins été
possible d’y observer des éléments structurants qui peuvent constituer des
vecteurs d’articulation du sanitaire et du social. Il en est résulté que l’articulation, qui vaut sur le terrain, peut être mise en œuvre par les acteurs du
sanitaire et du social.
Au terme de ces trois années, l’impression qui prévaut est que la difficulté
de répondre au mandat est largement compensée par l’intérêt des expériences
découvertes ou des réflexions communes, et par le plaisir de se retrouver dans
le groupe de travail pour en débattre. Celui-ci espère donc faire partager
maintenant ses réflexions, conclusions et propositions pour un meilleur service aux usagers, sur le plan de leur santé comme de leur lien social.
Decloisonne.indb 14
14/06/07 15:32:32
TABLE DES MATIÈRES
Les rapporteurs..............................................................................................................................................................................................
Mandat ......................................................................................................................................................................................................................
Introduction ....................................................................................................................................................................................................
5
7
11
PARTIE 1
État de la question : le sanitaire et le social
1.1. Définitions des termes et questions soulevées ...........................................................................................
1.1.1. Le social ........................................................................................................................................................................................
1.1.2. Le concept de santé ...........................................................................................................................................................
1.1.3. Sanitaire et social, des points communs .......................................................................................................
1.2. Rappel historique et textes de référence ..........................................................................................................
17
17
21
26
1.2.1. D’une logique de blocs à l’interaction des champs sanitaire et social.............................
1.2.2. Des textes qui soutiennent l’articulation du sanitaire et du social .....................................
30
30
32
1.3. L’articulation du sanitaire et du social en expérimentation......................................................................
1.3.1. Le partenariat, formalisation de l’articulation........................................................................................
1.3.2. L’intervention, base commune aux actions pratiquées dans les deux domaines .
35
35
36
1.4. Du cloisonnement au réseau ...........................................................................................................................................
42
42
43
1.4.1. Droit napoléonien et segmentation de l’administration ...............................................................
1.4.2. Segmentation des législations et empilement des dispositifs ..................................................
1.4.3. Sur le terrain, c’est l’obligation de réussir qui a amené le social à s’articuler avec
le sanitaire...................................................................................................................................................................................
1.4.4. Retour sur le mandat du groupe de travail ................................................................................................
1.4.5. La médiation, outil de santé publique ............................................................................................................
1.4.6. Deux concepts pour passer du cloisonnement à l’articulation : la coopération et
la transprofessionnalité..................................................................................................................................................
1.4.7. Le réseau, forme achevée d’articulation des champs sanitaire et social .......................
45
47
50
51
53
PARTIE 2
Panorama des expériences de décloisonnement étudiées
2.1. Méthode de travail, portée et limites des résultats de l’enquête.........................................
61
2.2. Les principales catégories d’expériences de décloisonnement ............................................
62
62
64
2.2.1. Ateliers santé ville (ASV) ..............................................................................................................................................
2.2.2. Mise en synergie des ressources pour des publics spécifiques ................................................
115
Decloisonne.indb 115
14/06/07 15:32:44
Décloisonnement et articulation du sanitaire et du social
2.2.3. Les réseaux formalisés....................................................................................................................................................
2.2.4. Des formules innovantes et atypiques.............................................................................................................
66
72
2.3. Quelques exemples de décloisonnement des formations sanitaires et sociales
74
2.3.1. Une formation en tronc commun d’aides médico-psychologiques, d’aides-soignantes
et d’auxiliaires de vie scolaire .................................................................................................................................
2.3.2. Un module de santé publique « santé/social » ..........................................................................................
74
74
2.4. Des pratiques diversifiées de partenariat .........................................................................................................
76
PARTIE 3
L’articulation entre le sanitaire et le social
Une voie recommandée
3.1. Distinguer limites utiles et cloisonnements à surmonter.............................................................
82
83
85
3.1.1. Assurer la cohérence et la convergence des textes, des statuts, des crédits ...............
3.1.2. Relancer les actions articulant social et santé au niveau des territoires pertinents
3.1.3. Soutenir les identités professionnelles et maintenir les spécialisations pour utiliser
leurs complémentarités .................................................................................................................................................
3.1.4. Réaliser des formations qualifiantes ou adaptées et développer des formations
d’adaptation à l’emploi...................................................................................................................................................
88
3.2. Soutenir l’articulation du sanitaire et du social par une formalisation des réseaux
92
3.2.1. Valoriser l’expérience de l’articulation entre le sanitaire et le social dans une vision
élargie de la santé ................................................................................................................................................................
3.2.2. Soutenir la fonction de coordination des dispositifs ou des intervenants ...................
3.2.3. Développer les logiques transprofessionnelles.......................................................................................
3.2.4. Promouvoir une posture éthique.........................................................................................................................
92
94
95
97
Annexes....................................................................................................................................................................................................................
101
Bibliographie ....................................................................................................................................................................................................
Glossaire..................................................................................................................................................................................................................
111
87
113
116
Decloisonne.indb 116
14/06/07 15:32:44