bulletin d`adhesion

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bulletin d`adhesion
N° FICHIER :
BULLETIN D’ADHESION
Ecrire en majuscules et renvoyer ce bulletin à l’adresse suivante, accompagné d’un chèque de 20 euros (minimum),
libellé à l’ordre de l’AMICALE DU 1er RCP
Philippe JEANNE - route de Calmont - 09 100 – PAMIERS
NOM :
Prénom :
Date de naissance :
Prénom de l’épouse :
Adresse :
Dernier grade :
N° brevet para :
Date d’obtention :
Lieu d’obtention :
DECORATIONS
Oui
Non
Légion d’honneur (grade):
N° téléphone domicile :
N° téléphone mobile :
Adresse Courriel afin d’accéder au site Amicale :
Médaille Militaire
O.N. Mérite (grade)
C.G. TOE
V.M.
CAMPAGNES
Séjours au 1er RCP
Années - bataillons - compagnies
:
:
:
:
Oui
Indochine
Algérie
Liban
Balkans
:
:
:
:
Afghanistan
Afrique
Autres conflits
:
:
:
Non
N° carte du combattant ou TRN :
Date et lieu de délivrance :
Ressortissant de l’ONAC :
oui
Date :
Signature :
Adhérent d’autres associations para :
N° d’adhérent si membre UNP :
CORRESPONDANCE AU VERSO (éventuellement dates et lieux des campagnes)
non

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