crash-cours langue luxembourgeoise

Fiche d’inscription 2016/2017
CRASH-COURS
LANGUE LUXEMBOURGEOISE
Je soussigné(e) :
Nom :
Nom de jeune fille pour femmes mariées :
Prénom :
Sexe (F/M) :
Adresse :
Code postal : L -
Localité :
Date de naissance :
Lieu de naissance :
Nationalité :
GSM : 6
Privé :
Email :
désire m’inscrire au cours suivant (cocher ce qui convient)
COURS DE LANGUE LUXEMBOURGEOISE
Référence de paiement :
CRASH-LUX
o Niveau 1 05 au 18 septembre 2016
o Niveau 2 19 au 30 septembre 2016
Heures :
9h00 – 12h00 du lundi au vendredi
Lieu :
Salle « Am Bureck », 8A rue de la Fontaine
Tarif forfaitaire :
50 €
Maximum 12 personnes par cours
En vue de confirmer l’inscription, je m’engage à virer le montant de 50 € sur le compte bancaire de la
commune de Bertrange BCEE LU15 0019 1001 0292 6000 ou CCPL LU54 1111 0070 9110 0000 avec
la Référence de paiement cité ci-dessus jusqu’au 15 septembre 2016.
Date de l’inscription
Signature du participant