A LA PISCINE AVEC NOS BEBES Babyschwammen

Fiche d’inscription 2014/2015
A LA PISCINE AVEC NOS BEBES
Je soussigné(e) :
Nom :
Nom de jeune fille pour femmes mariées :
Prénom :
Adresse :
Code postal : L -
Localité :
Téléphone privé :
GSM : 6
Email :
désire m’inscrire au cours suivant (cocher ce qui convient)
Les bébés nageurs, dès 3 mois jusqu’à 18 mois (si toutes les vaccinations sont faites) sont admis dans
ces cours de natation. Chaque bébé doit être obligatoirement accompagné par un des parents.
Nom du bébé : _______________________________________________________
Date de naissance du bébé : _____ / ______ / ______ (minium 3 mois et maximum 18 mois)
Babyschwammen
Référence de paiement
o Mardi
10.00 – 12.00
réf. :
BABYSCHWAMMEN
Tarif forfaitaire : 100 €
En vue de confirmer l’inscription, je m’engage à virer le montant de 100 € sur le compte bancaire
de la commune de Bertrange BCEE LU15 0019 1001 0292 6000 ou CCPL LU54 1111 0070 9110
0000 avec la Référence de paiement cité ci-dessus jusqu’au 1er septembre 2014.
Date de l’inscription
Signature du participant