cours de couture

Fiche d’inscription 2015/2016
COURS DE COUTURE
Je soussigné(e) :
Nom :
Nom de jeune fille pour femmes mariées :
Prénom :
Sexe (F/M) :
Adresse :
Code postal : L -
Localité :
Date de naissance :
Lieu de naissance :
Nationalité :
GSM : 6
Privé :
Email :
désire m’inscrire au cours suivant (cocher ce qui convient)
COURS DE COUTURE pour tous les niveaux
Référence de paiement
o Mercredi
09.00 – 12.00
réf. :
COUTURE ME 1
o Mercredi
13.00 – 16.00
réf. :
COUTURE ME 2
o Vendredi
09.00 – 12.00
réf. :
COUTURE VE 1
Tarif forfaitaire : 100 €
Maximum 20 personnes par cours
En vue de confirmer l’inscription, je m’engage à virer le montant de 100 € sur le compte bancaire
de la commune de Bertrange BCEE LU15 0019 1001 0292 6000 ou CCPL LU54 1111 0070 9110
0000 avec la Référence de paiement cité ci-dessus jusqu’au 20 septembre 2015.
Date de l’inscription
Signature du participant