cours de langue italienne
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Fiche d’inscription 2014/2015 COURS DE LANGUE ITALIENNE Je soussigné(e) : Nom : Nom de jeune fille pour femmes mariées : Prénom : Sexe (F/M) : Adresse : Code postal : L - Localité : Date de naissance : Lieu de naissance : Nationalité : GSM : 6 Privé : Email : désire m’inscrire au cours suivant (cocher ce qui convient) COURS DE LANGUE ITALIENNE Référence de paiement o Jeudi 10.00 – 11.30 1ère année réf. : LA-IT-23 o Jeudi 19.00 – 20.30 2e année réf. : LA-IT-24 Tarif forfaitaire : 120 € En vue de confirmer l’inscription, je m’engage à virer le montant de 120 € sur le compte bancaire de la commune de Bertrange BCEE LU15 0019 1001 0292 6000 ou CCPL LU54 1111 0070 9110 0000 avec la Référence de paiement cité ci-dessus jusqu’au 1er septembre 2014. Date de l’inscription Signature du participant