Explorations radiologiques dans l`embolie pulmonaire aiguë.

D. Colombier
Explorations radiologiques dans l’embolie pulmonaire aiguë.
Daniel Colombier
Service de Radiologie, Clinique Pasteur, Toulouse.
Résumé
L’angioscanographie spiralée des artères pulmonaires est récemment apparue comme
une méthode alternative à l’angiographie pulmonaire utile pour le diagnostic d’embolie pulmonaire. Ses aspects techniques, un rappel anatomique, les critères diagnostiques ainsi que les pièges d’interprétation sont successivement envisagés. Les performances diagnostiques de
l’angioscanner spiralé comparées à celles de l’angiographie pulmonaire et de la scintigraphie de
ventilation-perfusion ont été évaluées dans plusieurs travaux. La méthode s’avère fiable pour le
diagnostic d’embolie pulmonaire jusqu’au niveau segmentaire, la signification des emboles plus
distaux restant controversée. Les récentes avancées technologiques à la fois en tomodensitométrie
(multidétecteurs) et en imagerie par résonance magnétique autorisent l’étude des artères pulmonaires mais également du système veineux des membres inférieurs et de l’abdomen en un seul
examen.
Embolie pulmonaire / Angioscanner spiralé / Phléboscanner / IRM
ðL’impact le plus frappant de l’angioscanographie spiralée des artères pulmonaires (angioscanner) est sans
aucun doute le diagnostic de l’embolie pulmonaire (EP) qu’elle soit
aiguë ou chronique [1,2,3,4,5,6]. L’absence d’examen non invasif suffisamment fiable pour un diagnostic certain d’EP a toujours été une réelle frustration. Au cours des 20 dernières
années, l’attention a porté essentiellement sur les avantages et les limites respectives de la scintigraphie de
ventilation-perfusion (scintigraphie)
et de l’angiographie pulmonaire
(AGP). L’angioscanner est apparu récemment comme une méthode alternative, potentiellement utile pour la
détection ou l’exclusion de l’EP. En
dépit de ses limites actuelles, cette
technique est sur le point d’être largement acceptée par les cliniciens et
de devenir un examen majeur de la
stratégie diagnostique d’EP [7,8].
Nous envisagerons successivement
ses aspects techniques, ses critères
diagnostiques et ses pièges d’interprétation, ses performances diagnostiques et sa place dans le diagnostic
d’EP. Les autres moyens d’investiga-
Correspondance et tirés à part : Daniel Colombier
Service de Radiologie - Clinique Pasteur - 45 avenue de Lombez - 31076 Toulouse Cedex 3
Tél : 05 62 21 16 16 - Fax : 05 62 21 16 50
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Explorations radiologiques dans l'embolie pulmonaire aiguë
tion radiologique qui peuvent être
mis en œuvre dans cette affection
(AGP, angio IRM et phléboscanner)
seront ensuite discutés.
ANGIOSCANNER
Technique d'exploration
Paramètres d’acquisition [9,10,11]
Il est recommandé d’évaluer un volume allant de la crosse aortique jusqu’aux coupoles diaphragmatiques
représentant une hauteur d’acquisition d’environ 15 cm. Le sens du balayage est le plus souvent cranio caudal, parfois caudo cranial. La collimation recommandée est de 2,7 à 3 mm
avec un déplacement de table de 4 à
5 mm/s, soit un pitch de 1,5 à 1,7. L’intervalle de reconstruction optimal est
de 2 mm avec un algorithme d’interpolation linéaire de 180°. Néanmoins,
il apparaît qu’une collimation de
2 mm avec un pitch de 2, lorsqu’on
utilise un appareil permettant un
temps de rotation sur 360° inférieur
à la seconde, améliore de façon significative le nombre moyen de vaisseaux segmentaires et sous-segmentaires identifiés (épaisseur effective de
la coupe : 2,65 mm) [12]. L’acquisition, d’une durée de 24 à 28 secondes en moyenne, s’effectue de façon
idéale en apnée en fin d’inspiration
profonde. L’apnée peut être plus
courte si on utilise un appareil à
multiple colonne de détecteurs. En
pratique, chez les patients dyspnéiques, des résultats interprétables peuvent être obtenus avec une respiration lente et calme. Les examens sont
également de qualité très correcte
chez les patients ventilés.
Paramètres d’injection [12,13,14]
Un calibre de cathéter de 20G ou plus
dans une veine antécubitale ou un
cathéter veineux central sont les voies
d’abord adaptées. Une quantité de
produit de contraste de 140 mL est
injectée à l’aide d’un injecteur automatique. La tendance actuelle est de
recommander des débits d’injection
élevés entre 4 et 5 mL/s avec une concentration d’iode de 30 à 35 %. Le
délai d’injection dans tous les cas
456
doit être adapté au débit d’injection
ainsi qu’au débit cardiaque présumé
du patient. Chez les patients ayant une
fonction ventriculaire présumée normale, un délai de 12 à 15 secondes
est recommandé alors qu ‘en cas d’insuffisance cardiaque le délai est plus
long de l’ordre de 15 à 18 secondes.
Paramètres de visualisation
La qualité d’opacification des artères
pulmonaires est jugée sur des images en fenêtre médiastinale en choisissant une largeur de fenêtre comprise entre 300 et 400 U.H. avec une
moyenne située entre 50 et 100 U.H.
Il peut être utile de modifier la fenêtre médiastinale à la console de travail afin d’éviter de masquer certains
emboles.
L’identification précise des artères
segmentaires nécessite une analyse
méticuleuse des images en fenêtre
médiastinale et en fenêtre pulmonaire
afin d’être capable d’identifier chacune des artères en fonction de ses
relations anatomiques avec les bronches.
Les sections axiales obliques des artères pulmonaires doivent être visualisées en analysant les images axiales
successives. Ceci est obtenu au
mieux à la console en utilisant le
mode ciné pour visualiser les images
de façon dynamique. Chacune des
artères est ainsi évaluée, de son origine jusqu’à ses branches de division.
Des reconstructions multiplanaires
obliques, faites le long de l’axe longitudinal des artères pulmonaires,
peuvent être utiles en cas de doute
[15].
2 ). En cas d’occlusion complète, le
thrombus occupe la totalité de la section vasculaire et n’est pas silhouetté
par le produit de contraste.
Figure 1.
EP aiguë au niveau des artères de la pyramide basale droite. Le défect endoluminal
est central au niveau de la bronche paracardiaque (flèche courbe), et marginal
pour le tronc commun antéro latéro
postéro basal, présentant un angle de raccordement aigu avec la paroi (flèche).
Signes angioscanographiques
de l'EP aiguë [10,11,16]
ðLes signes formels directs d’EP aiguë sont la mise en évidence d’hypodensités intravasculaires centrales
ou marginales silhouettées par le produit de contraste, de contours réguliers ou irréguliers. Lorsque le défect
est marginal ou mural, les angles de
raccordement entre le thrombus et
Figure
la paroi vasculaire sont aigus (Figure
1 ). Des images en rail peuvent être
visualisées en cas de thrombus flottant silhouetté par le produit de contraste lorsque l’artère concernée est
Figure
parallèle au plan de coupe (Figure
Figure 2.
EP aiguë au niveau de l’artère lobaire supérieure droite et sa branche segmentaire
antérieure. L’embole se présente sous la
forme d’une hypodensité intravasculaire
silhouettée par le produit de contraste. L’artère segmentaire antérieure est orientée
dans le plan de coupe, et l’aspect réalisé
est celui d’une image en rail (flèche).
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Pièges d'interprétation [7,10,17,18]
acquisitions cranio caudales avec un
débit d’injection élevé et un produit
de contraste fortement concentré.
Anatomie vasculaire
Une règle majeure dans l’analyse de
la vascularisation artérielle pulmonaire est la proximité et le parallélisme des artères et des bronches homologues, à l’opposé de la plupart des
veines pulmonaires qui sont de topographie inter segmentaire et indépendantes. Un certain nombre de
particularités doivent néanmoins être
connues.
Opacification insuffisante
Un délai d’injection inadapté peut
être source d’erreurs diagnostiques.
Avec une acquisition cranio caudale,
un délai trop court peut aboutir à une
opacification insuffisante des artères
pulmonaires les plus hautes et un
délai trop long peut entraver une
opacification correcte des vaisseaux
artériels pulmonaires inférieurs. De
faux positifs et négatifs peuvent ainsi
Ganglions hilaires et tissu péri vasculaire
Les ganglions hilaires et les éléments
tissulaires associés peuvent être source d’erreurs d’interprétation. Ils se
présentent sous la forme d’hypodensités parfois calcifiées. Une topographie très classique est l’amas cellulo
ganglionnaire situé à la partie supéro
latérale externe de l’artère interlobaire
droite. Lorsqu’il est hypertrophié, il
peut créer des aspects trompeurs. Les
reformations longitudinales peuvent
aider à confirmer la nature périvasculaire des anomalies.
Er
ientation des
Errreur
eurss dues à l’or
l’orientation
vaisseaux
Un trajet oblique ou transversal d’un
vaisseau peut générer des hypo-densités qui peuvent être confondues
avec une EP sur les images axiales.
Ces hypodensités sont essentiellement dues à un effet de volume partiel entre le parenchyme pulmonaire,
les parois vasculaires et le sang. Des
reformations bidimensionnelles le
long de l’axe longitudinal de tels vaisseaux obliques peuvent être utiles.
être créés. Une opacification retardée
des artères pulmonaires peut également être liée à des facteurs intrinsèques au patient.
Performances de l'angioscanner
pour le diagnostique d'EP
ðLes performances diagnostiques ont
été évaluées par plusieurs études
comparant l’angioscanner à l’AGP ou
à la scintigraphie. Les résultats de ces
travaux sont présentés dans le tableau II.
Ta b leau I.
Résultat des pr
incipales sér
ies de la littér
atur
e appréciant
principales
séries
littératur
ature
les perf
or
mances dia
gnostiques de l’ang
ioscanner
perfor
ormances
diagnostiques
l’angioscanner
A uteur
uteurss
Rémy-Jardin [1]
Blum [2]
Steiner [19]
Goodman [20]
Sénac [21]
Rémy-Jardin [4]
Van Rossum [3]
Mayo [5]
Cauvain [22]
Van Rossum [23]
Drucker [24]
Herold [25]
Baghaie [26]
Qanadli [27]
Harvey [28]
Rathbun [29]
Année
Patients (n)
Sensibilité
Spécificité
1992
1994
1994
1995
1995
1996
1996
1997
1996
1998
1998
1998
1998
2000
2000
2000
42
10
38
20
33
75
149
142
55
123
47
401
370
158
Méta analyse
Méta analyse
100
100
100
63
86
91
82 - 94
87
90,5
75
53 - 60
88
96
90
74 - 81
53 - 100
96
100
100
89
100
78
93-96
95
82,6
90
81 - 97
94
100
94
89 - 91
81-100
À ce stade de l’évaluation, on peut
donc considérer que les performances diagnostiques de l’angioscanner
pour le diagnostic d’EP sont relativement bonnes avec une reproductibilité satisfaisante inter et intra observateurs. L’examen peut être considéré
comme fiable pour le diagnostic d’EP
lorsque les caillots sont situés dans
les artères dites centrales, c’est-à-dire
incluant les artères tronculaires,
interlobaires, lobaires et segmentaires.
Par contre, pour le diagnostic de l’EP
périphérique, c’est-à-dire siégeant sur
une artère sous segmentaire ou plus
distale, ces performances sont certainement moindres. Néanmoins, ceci
est à pondérer par l’évolution technologique récente et en particulier les
nouvelles générations d’imageurs à
multiple colonne de détecteurs qui
autorisent une réduction de l’épaisseur de coupe effective et de la du-
rée de l’acquisition augmentant ainsi
la résolution spatiale pour les vaisseaux de petit calibre et limitant les
artéfacts respiratoires. Ainsi, Qanadli
[27] rapporte une série portant sur
204 patients utilisant un imageur à
double colonne de détecteur (déjà
ancien) comparant angioscanner et
AGP. Les résultats confirment l’amélioration des performances diagnostiques de la technique en dépistant
75 % des embolies sous segmentaires isolées.
Médecine Nucléaire - Imagerie fonctionnelle et métabolique - 2001 - vol.25 - n°8
457
Ar
tef
acts cinétiques
Artef
tefacts
Les patients dyspnéiques peuvent
présenter des pseudo défects artériels
pulmonaires segmentaires. L’analyse
en fenêtre parenchymateuse redresse
aisément le diagnostic. Des artefacts
cinétiques sont également fréquemment rencontrés en paracardiaque.
Ar
tef
acts de fflux
lux
Artef
tefacts
Des faux positifs peuvent résulter
d’artefacts radiaires provenant de la
veine cave supérieure. Ils sont fréquemment rencontrés au cours des
L’AGP reste encore reconnue comme
la technique de référence. Toutefois,
elle est certainement moins précise
que ce que l’on croit généralement.
Goodman [20] montre ainsi que
deux radiologues vasculaires experts
ne sont en accord sur la présence ou
l’absence de caillot sous segmentaire
que dans seulement 66 % des cas.
Explorations radiologiques dans l'embolie pulmonaire aiguë
Dans l’étude de Qanadli [27], l’AGP
était considérée suboptimale dans 6%
des cas comparativement à l’angioscanner qui l’était dans 7 %.
La proportion des patients ayant une
EP localisée exclusivement au-delà
des artères segmentaires sur l’AGP
varie selon les séries de 6 à 30 % [20,
30,31]. Une étude prospective récente [32] portant sur 487 patients retrouve une prévalence de 51 % d’embolies centrales ou lobaires, de 27 %
d’embolies segmentaires et tout de
même de 22 % d’embolies sous segmentaires isolées. La signification clinique des embolies distales reste toutefois controversée. S’il est admis
qu’une telle embolie peut avoir des
conséquences hémodynamiques catastrophiques chez un patient ayant
un état cardio vasculaire pré existant
précaire, leurs conséquences exactes
à long terme n’ont jamais été clairement précisées dans les autres circonstances. Cependant, l’éventualité
d’une récidive plus grave en l’absence de traitement ne peut être complètement écartée lorsque ce type
d’embolie n’est pas initialement diagnostiqué par l’angioscanner.
Place de l'angioscanner dans la
stratégie diagnostique
ð La scintigraphie est aujourd’hui
mondialement reconnue comme la
première investigation non invasive
à réaliser en cas de suspicion d’EP.
Toutefois, cette technique est loin
d’être parfaite puisqu’elle n’est utile
que lorsque les résultats sont entièrement normaux ou si les résultats
indiquent une haute probabilité pour
le diagnostic d’EP. Un examen normal
ou l’association d’un examen de faible probabilité avec une faible probabilité clinique a en effet une grande
valeur prédictive négative (96 %), et
l’association d’un examen de haute
probabilité avec une clinique de
haute probabilité a une grande valeur prédictive positive (96 %). Malheureusement les examens scintigraphiques permettant de conclure de
cette façon ne représentent que 30 %
des explorations de l’étude du
PIOPED [31]. Inversement dans 70 %
des cas, l’examen était considéré
comme non concluant parce qu’il
458
présentait des critères définissant une
probabilité intermédiaire ou une faible probabilité d’EP.
Un résultat non concluant de la scintigraphie nécessite des investigations
supplémentaires pour exclure ou
confirmer le diagnostic. La détection
non invasive d’une thrombose des
veines profondes des membres inférieurs (TVP) devient l’étape suivant
la scintigraphie [33,34]. La mise en
évidence d’une TVP justifie la mise
en route d’une thérapeutique par anticoagulants et permet d’éviter pour
certains la mise en évidence invasive
de caillots dans les artères pulmonaires [35, 36]. On sait que la prévalence
des TVP est environ de 50 % chez les
malades ayant une EP prouvée. Inversement, une exploration par échographie Doppler veineux des membres
inférieurs (écho Doppler) négative ne
permet pas d’exclure l’absence d’une
EP. Ainsi chez les patients ayant des
résultats indéterminés à la scintigraphie et un écho Doppler négatif,
l’AGP était anciennement la technique d’imagerie recommandée pour
le diagnostic d’EP. Les cliniciens sont
toutefois très réticents à prescrire cet
examen en raison de son caractère
invasif, avec une morbidité évaluée à
6 % et une mortalité à 0,5 % [30]. De
plus cette technique n’est pas toujours disponible [37]. Ainsi, sa plus
grande limite vient du fait qu’il n’est
pas ou peu réalisé en pratique clinique. Il a été ainsi estimé qu’avant
l’avènement de l’angioscanner, plus
de la moitié des patients ayant une
scintigraphie indéterminée ne bénéficiaient pas d’une AGP et étaient ainsi
traités sans diagnostic définitif prouvé
par une technique d’imagerie [38, 39,
40,41]. Ce manque de preuve diagnostique peut conduire à traiter des
patients qui n’ont pas d’EP, ou encore
plus grave, de ne pas traiter des patients qui ont une EP.
Il existe certainement une place pour
l’angioscanner chez les patients ayant
une réponse de probabilité intermédiaire à la scintigraphie comme l’a
montré Ferretti [6]. Étant donné que
dans la majorité des cas les résultats
de la scintigraphie sont indéterminés
et par conséquent non contributifs
pour le diagnostic, Goodman [8] a
proposé un nouvel algorithme diagnostique où la scintigraphie est totalement remplacée par l’angio-scanner. Les deux techniques d’imagerie
de base pour cet arbre de décision
sont l’angioscanner et l’écho Doppler.
Les auteurs font remarquer que dans
une telle stratégie, l’AGP n’est réservée qu’aux patients pour lesquels les
deux examens non invasifs sont négatifs et pour lesquels la suspicion
clinique reste élevée ou pour ceux
ayant une réserve cardiorespiratoire
limitée. De plus, cet algorithme devrait être d’un bon rapport coût efficacité comme le suggère la seule
étude publiée par Van Erkel [42]
d’évaluation coût efficacité des explorations diagnostiques dans la maladie thromboembolique. Cet auteur
a construit un modèle décisionnel
coût efficacité en analysant 15 combinaisons différentes de 6 modalités
diagnostiques comprenant entre
autres l’angioscanner, l’écho Doppler,
la scintigraphie, l’AGP et le dosage
des D-dimères plasmatiques. Cet
auteur trouve que les 5 stratégies
ayant le taux de mortalité le plus bas
et le coût le plus bas par vie sauvée
incluaient l’angioscanner, souvent en
association avec l’écho Doppler.
Des études prospectives comparatives [12,5,23] incluant l’essai multicentrique européen [25] qui comportait 401 patients, ont démontré que la
sensibilité de l’angioscanner était
supérieure à celle de la scintigraphie,
variant respectivement entre 75 %-92
% pour l’angioscanner contre 36 %75 % pour la scintigraphie (valeurs
moyennes 85 % versus 50 %). Le principal avantage de l’angioscanner est
la faible proportion d’examen non
contributifs, car il permet en outre
une étude du parenchyme pulmonaire, du médiastin et des structures
pleuro pariétales. Ainsi, la cause des
symptômes présentés par le patient
exploré pour suspicion d’EP est
identifiée dans 11 à 33 % des cas dans
les séries les plus récentes [6,23,26].
De plus, l’agrément inter observateur
est meilleur pour l’angioscanner.
Ainsi, dans l’étude de Mayo [5] on
observait un kappa de 0,85 pour
l’angioscanner versus 0,61 pour la
scintigraphie et dans l’étude multicentrique européenne [25], le kappa
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était respectivement de 0,72 versus
0,39. Paul [43] a étudié sur 28 patients
consécutifs la place de la scintigraphie lors d’un angioscanner négatif.
Pour les 5 patients dont les résultats
de la scintigraphie étaient discordants
avec le scanner (1 de probabilité intermédiaire et 4 forte de probabilité),
l’AGP confirmait l’absence d’EP chez
ces 5 patients. Goodman [44] rapporte
les résultats du suivi clinique pendant
3 mois d’une étude prospective comparative chez 548 patients suspect
d’EP mais n’ayant pas été traités par
anticoagulants devant les résultats soit
d’un angioscanner normal soit d’une
scintigraphie normale ou de basse
probabilité (97 patients ayant été perdus de vue dans le suivi). Une récidive d’embolie était notée chez 2
patients (1 %) dans le groupe scanner, aucune dans le groupe scintigraphie négative et 5 (3,1 %) dans le
groupe scintigraphie de basse probabilité. Aucun décès lié à une EP n’était
signalé, quel que soit le groupe considéré. Cet auteur concluait donc à la
fiabilité de l’angioscanner pour exclure sans risque le diagnostic d’EP.
Ces résultats plaideraient en faveur
des auteurs qui recommandent le
remplacement de la scintigraphie par
l’angioscanner comme examen de
première ligne en cas de suspicion
d’EP. Néanmoins, il existe certainement des indications pour la scintigraphie comme première exploration
en cas de suspicion d’EP. Ainsi chez
un sujet jeune n’ayant aucun antécédent cardio respiratoire, et présentant
des symptômes cliniques suggérant
une EP, une scintigraphie normale
permet rapidement d’éliminer le diagnostic d’EP, en évitant toute injection
intraveineuse de produit de contraste
iodé [7]. Par ailleurs, les stratégies recommandant l’utilisation de l’angioscanner restent soumises à la disponibilité des imageurs, élément variable selon les institutions et à prendre en compte dans ce contexte d’urgence diagnostique.
exploration. Son seul intérêt serait
peut-être chez les patients chez qui il
persiste une forte suspicion clinique
d’EP présentant une scintigraphie non
contributive, un angioscanner et un
écho Doppler négatif. Cependant, une
nuance doit être apportée si l’angioscanner est de mauvaise qualité technique (environ 5 % des cas), le recours à l’AGP restant alors de mise
notamment dans le but de rechercher
des emboles distaux. Dans les cas où
l’examen est interprétable jusqu’à
l’étage sous segmentaire, l’indication
de l’AGP ne devrait plus être actuellement retenue.
ANGIO IRM
ðL’avènement des séquences d’imagerie rapide en écho de gradient 3D
(TR et TE courts, angle de bascule compris entre 20 et 60°, épaisseur de
coupe minimale) avec injection intra
veineuse d’une faible quantité de gadolinium permet d’imager le lit vasculaire pulmonaire au cours d’une
apnée et donc le diagnostic d’EP avec
le même type de sémiologie qu’en
scanographie. Cependant, les rares
séries publiées jusqu’à lors font état
de performances diagnostiques sensiblement inférieures à celles de
l’angioscanner (sensibilité : 85 % ; spécificité : 95 %) [45,46]. Compte tenu
des difficultés d’accès à ce type d’imageur dans notre pays, ceci rend un
peu obsolète son indication dans le
cadre de l’EP aiguë.
Néanmoins, il s’agit d’une technique
prometteuse permettant parallèlement à l’imagerie de perfusion et lors
du même examen de réaliser une
imagerie de ventilation, des mesures
fonctionnelles sur la fonction cardiaque et en particulier le ventricule
droit ainsi qu’une exploration des
veines des membres inférieurs et de
l’abdomen (phlébo IRM). Les nouveaux agents de contraste à rémanence vasculaire ouvrent par ailleurs
d’autres perspectives.
PHLÉBOSCANNER
ðDurant ces deux dernières années,
certains auteurs ont rapporté l’intérêt d’effectuer une seconde acquisition à la suite de l’acquisition pulmonaire à l’aide le plus souvent de coupes de 10 mm espacées tous les 40
ou 50 mm couvrant l’ensemble du
réseau veineux profond de la cavité
abdomino pelvienne et des deux
membres inférieurs jusqu’à l’étage
poplité à la recherche d’une TVP. Le
but est de bénéficier ainsi de l’injection de produit de contraste faite à
l’étage thoracique sans recourir à une
nouvelle injection, le délai entre les
deux acquisitions correspondant au
temps de circulation permettant un
rehaussement optimal du système
veineux (environ 3 minutes après le
début de l’injection). Le diagnostic de
TVP repose sur l’existence d’une
hypodensité centrale siégeant dans la
lumière d’une veine dont le calibre
est le plus souvent augmenté associée à un rehaussement de la paroi
veineuse et à une petite infiltration
de l’atmosphère graisseuse péri vasFigure 3
culaire (Figure
3).
ANGIOGRAPHIE PULMONAIRE
ðOn peut en effet se poser la question de savoir s’il existe encore aujourd’hui une indication pour cette
Figure 3.
Coupe de phléboscanner obtenue au niveau des genoux objectivant une lacune
endoluminale au sein de la veine poplitée gauche qui apparaît augmentée de calibre
traduisant l’image de la thrombose veineuse profonde.
Médecine Nucléaire - Imagerie fonctionnelle et métabolique - 2001 - vol.25 - n°8
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Explorations radiologiques dans l'embolie pulmonaire aiguë
Loud [47] rapporte une série de 71
patients consécutifs comparant
l’angioscanner et le phléboscanner
avec l’écho Doppler chez des patients
suspects d’EP. 19 patients présentaient
une TVP et 12 une EP. Il retrouvait une
corrélation parfaite entre les données
du phléboscanner et de l’écho Doppler concernant le réseau fémoro
poplité. Le phléboscanner révélait en
outre l’extension pelvienne de la
thrombose chez 6 patients et un
thrombus cave isolé chez 1 patient.
Cham [48] rapporte une série de 541
patients explorés par angioscanner et
phléboscanner dont seulement 116
ont eu un écho Doppler. 45 (8 %) des
patients présentaient une TVP et 91
(17 %) une EP. Sur les 45 patients porteurs d’une TVP, 16 n’avaient pas de
signe d’EP, ce qui augmentait le diagnostic de maladie thrombo embolique de 18 %. Sur les 116 patients
explorés par écho Doppler, 15 avaient
une TVP diagnostiquée de façon identique par les deux techniques. Garg
K [49] rapporte une série de 70 patients consécutifs. Dans 97 % des cas,
le phléboscanner était considéré satisfaisant sur le plan technique. Il y
avait 2 faux positifs liés à des artéfacts
de flux, 5 examens positifs et 63 négatifs concordant correspondant à
une sensibilité de 100 % et une spécificité de 97 %. Duwe KM [50] rapporte une série rétrospective portant
sur 74 patients avec une sensibilité
de 89 %, une spécificité de 94 %, une
VPP de 67 % et une VPN de 98 % pour
une efficacité de 93 %. Coche [51] rapporte une série de 65 patients (22 EP
dont 13 avec une TVP ; 16 TVP dont 3
sans EP) avec une sensibilité de 93 %
et une spécificité de 97 %. Loud [52]
rapporte une seconde série de 650
patients chez qui la comparaison a été
faite avec l’écho Doppler chez 308 patients. Il retrouvait une sensibilité de
97 % et une spécificité de 100 % pour
le diagnostic des TVP fémoro poplitées.
Les performances diagnostiques globales de la technique sont donc bonnes mais avec cependant une limite
représentée par le fait qu’aucune série publiée ne fait état des résultats à
l’étage sural. Or Lopez-Berret [53]
montre sur une étude prospective
portant sur 159 patients consécutifs
présentant une TVP sans symptomatologie thoracique qu’il existe une
embolie silencieuse chez 65 patients
(41 %) objectivée par angioscanner.
Ces embolies sont retrouvées quel
que soit l’étage de la TVP au niveau
des membres inférieurs y compris
dans les atteinte surales isolées. Par
ailleurs, la généralisation de la pratique d’une exploration combinée thoracique et veineuse pose des problèmes en terme de rapport coût efficacité et de radioprotection par comparaison à l’apport et la facilité d’accès de l’écho Doppler.
CONCLUSION
ðLe diagnostic d’EP pose encore de
nombreux problèmes en l’absence
d’un test diagnostique non vulnérant,
fiable à 100 %, peu onéreux et facilement utilisable en routine.
En essayant de se rapprocher de ces
critères, l’angioscanner a introduit
une nouvelle méthode particulièrement intéressante mais dont la place
exacte dans la stratégie diagnostique
reste encore à déterminer, ce d’autant
que les progrès technologiques récents en améliorant ses performances diagnostiques vont probablement
remettre en cause les conclusions
d’aujourd’hui.
Use of imaging for the diagnosis of pulmonary embolism
CT angiography of the pulmonary arteries recently appeared as an alternative method to
pulmonary angiography useful in the diagnosis of pulmonary embolism. Technical aspects, normal aspects and variants, diagnostic criteria of pulmonary embolism as well as potential pitfalls
are successively described. The accuracy of CT angiography compared with pulmonary
angiography and V-Q scintigraphy has been evaluated in several studies. The method appears
accurate for the diagnosis of pulmonary embolism at the level of segmental arteries. The signification of more distal embolism remains however controversed. Recent advances in both CT
(multidetector ring spiral units) an MR technology allow not only depiction of the pulmonary
arteries, but also provide information about the lower extremity and abdominal deep venous system
in a single examination.
Pulmonary embolism / Helical CT / MRI
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Médecine Nucléaire - Imagerie fonctionnelle et métabolique - 2001 - vol.25 - n°8
D. Colombier
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