CNP PATRIMOINE liberté

CNP PATRIMOINE
liberté
Demande d’adhésion
CNP PATRIMOINE liberté
Cachet de l’apporteur
OPTION ASSURANCE-VIE
Contrat d’assurance de groupe sur la vie,
souscrit par l’Association CNP PATRIMOINE auprès de CNP Assurances,
régi par le Code des Assurances et soumis à la législation française
DEMANDE D’ADHÉSION N°
Code CNP
Nom de l’apporteur
MODALITÉS D’ADHÉSION
ADHÉSION SIMPLE
CO-ADHÉSION
Dénouement au premier décès
Dénouement au second décès :
Nous sommes mariés sous le régime matrimonial de la communauté universelle avec clause d’attribution intégrale au dernier vivant,
Nous sommes mariés sous un régime matrimonial conventionnel dont le contrat de mariage prévoit l’octroi du contrat d’assurance par préciput au conjoint survivant.
CO-ADHÉSION DÉMEMBRÉE (joindre la convention de démembrement)
Les conventions de démembrement sont dans tous les cas soumises à l’accord exprès de CNP Assurances.
ADHÉRENT(S) ET ASSURÉ(S)
ADHÉRENT(E) :
M.
Mme
Situation de famille :
Nom de naissance :
Nom d’usage :
Date de naissance :
Profession :
Adresse de l’adhérent :
Marié(e)
Pièce d’identité
Date de délivrance :
Autorité l’ayant délivré :
Résident fiscal français :
CNI
REPRÉSENTANT(S) :
Mineur :
Majeur :
Mlle
ASSURÉ(E) * :
Célibataire
/
Divorcé(e)
Non
Concubin(e)
Pacsé(e)
Prénom :
Lieu (ou pays) de naissance :
/
Passeport
/
Oui
Veuf(ve)
Oui
Dpt. :
CSP :
Numéro :
Date d'expiration :
/
/
Lieu de délivrance :
L’adhérent s’engage à informer CNP Assurances de tout changement de sa situation.
Non
Titre de séjour
/
sous administration légale pure et simple
sous tutelle
sous administration légale sous contrôle judiciaire
sous tutelle
sous curatelle
sous sauvegarde de justice
Noms et prénoms
(du(des) représentant(s) du
mineur ou du majeur protégé)
Adresse :
(du(des) représentant(s) du
mineur ou du majeur protégé)
Pièce d’identité
Date de délivrance :
Autorité l’ayant délivré :
CNI
Passeport
/
CO-ADHÉRENT(E) :
M.
Situation de famille :
Nom de naissance :
Nom d’usage :
Date de naissance :
Profession :
Adresse :
Marié(e)
Pièce d’identité
Date de délivrance :
Autorité l’ayant délivré :
Résident fiscal français :
CNI
Passeport
/
Oui
Non
Mme
Titre de séjour
Mlle
ASSURÉ(E) * :
Célibataire
/
Numéro :
Date d'expiration :
Lieu de délivrance :
/
Veuf(ve)
Oui
Divorcé(e)
/
Non
Concubin(e)
Prénom :
Lieu (ou pays) de naissance :
/
/
Pacsé(e)
Dpt. :
CSP :
Titre de séjour
Numéro :
/
Date d'expiration :
/
/
Lieu de délivrance :
L’adhérent s’engage à informer CNP Assurances de tout changement de sa situation.
* En cas d’adhésion simple, l'adhérent est obligatoirement l'assuré. En cas de co-adhésion, l'adhérent et le co-adhérent ont chacun la qualité d'assuré. En cas de
co-adhésion démembrée, la demande d’adhésion doit être complétée conformément à la convention de démembrement.
Exemplaire destiné à CNP Assurances
Nom du correspondant CNP Assurances
VERSEMENT INITIAL DE PRIME*
J’effectue (nous effectuons) un versement initial de prime d’un montant de (frais compris) :
e.
dont frais sur versement de prime de 4 % :
,
% auxquels s’ajoutent 0,50 % :
,
% de frais sur versement de prime réalisé sur
des supports en unités de compte.
Les frais sur encours s’élèvent à 0,8 % sur le support en euros et à 1 %
,
% pour les supports en unités de compte (se reporter à l’annexe de la notice d’information).
Chèque bancaire
Nom de la Banque :
CCP
N° du chèque :
(libellé à l’ordre de CNP Assurances)
* Pour tout versement supérieur à 150 000 e, remplir le document prévu par l’article L 563-3 du Code Monétaire et Financier.
RÉPARTITION DU VERSEMENT DE PRIME
Je(nous) répartis(sons) mon(notre) versement initial de prime net de frais entre les supports suivants :
SUPPORT EN EUROS BÉNÉFICIANT D’UN TAUX MINIMUM GARANTI (TMG) DE
,
%
RÉPARTITION (A) :
SUPPORT(S) EN UNITÉS DE COMPTE (minimum 750 e par unité de compte)
RÉPARTITION (B) :
Code ISIN
Nom du support
%
%
Répartition (B)
%
%
%
%
%
TOTAL = RÉPARTITION(A)
% + RÉPARTITION(B)
% = 100 %
Attention : le total de la répartition du versement de prime indiquée ci-dessus en pourcentage doit être égal à 100 %.
OPTION VERSEMENTS RÉGULIERS DE PRIME
Je(nous) choisis(sons) d’effectuer des versements réguliers de prime (frais compris) d’un montant de :
e
(d’un minimum de 100 e sur le contrat et par support), prélevés tous les mois trimestres semestres ans, à compter du : 0 3 /
sur le compte suivant* :
Code Etablissement
Code Guichet
Numéro du compte
Clé
Je(nous) répartis(sons) mes(nos) versements de prime nets de frais les supports suivants :
SUPPORT EN EUROS BÉNÉFICIANT D’UN TAUX MINIMUM GARANTI (TMG) DE
,
%
RÉPARTITION (A) :
SUPPORT(S) EN UNITÉS DE COMPTE (selon la liste des supports éligibles avec un minimum 750 e par unité de compte)
RÉPARTITION (B) :
Code ISIN
/
Nom du support
%
%
Répartition (B)
%
%
%
%
TOTAL = RÉPARTITION(A)
% + RÉPARTITION(B)
% = 100 %
Attention : le total de la répartition du versement de prime indiquée ci-dessus en pourcentage doit être égal à 100 %.
* Joindre un relevé d’identité bancaire.
OPTION RACHATS PARTIELS PROGRAMMÉS*
Je(nous) choisis(sons) l’option Rachats Partiels Programmés d’un montant de :
versés tous les trimestres ans, par virements sur le compte** :
Code Etablissement
e (respecter les minima en vigueur indiqués en annexe)
Code Guichet
Numéro du compte
Mes rachats seront effectués sur le support en euros CNP PATRIMOINE LIBERTÉ - EUROS.
Les produits dégagés seront :
intégrés à ma déclaration annuelle de revenus
soumis au prélèvement forfaitaire libératoire.
A défaut d’indication, les produits dégagés sont soumis au prélèvement forfaitaire libératoire.
* L’option “Rachats Partiels Programmés” n’est pas autorisée si une avance ou des versements réguliers sont en cours sur le contrat.
** Joindre un relevé d’identité bancaire.
OPTION GARANTIE PLANCHER DÉCÈS
J’opte (nous optons) pour la garantie plancher en cas de décès et déclare(ons) avoir moins de 65 ans.
Le(s) adhérent(s) déclare(nt) avoir pris connaissance du tarif indiqué aux dispositions particulières de la garantie plancher décès.
Clé
OPTION D’ARBITRAGES AUTOMATIQUES
Je (nous) choisis(sons) l’option “Optimisation de la rémunération annuelle”*.
La totalité de la rémunération annuelle acquise sur le support CNP PATRIMOINE LIBERTÉ - EUROS sera automatiquement arbitrée vers les supports en
unités de compte permanents désignés ci-dessous selon les modalités définies dans la notice d’information.
Code ISIN
Nom du support
Répartition (B)
%
%
%
Je (nous) choisis(sons) l’option “Sécurisation des plus-values”*.
Les plus-values constatées sur les supports en unités de compte permanents seront automatiquement arbitrées vers le support
CNP PATRIMOINE LIBERTÉ - EUROS selon les modalités définies dans la notice d’information.
1
0
0 %
* Les options “Optimisation de la rémunération annuelle” et “Sécurisation des plus-values” sont exclusives l’une de l’autre : l’adhérent ne peut choisir les deux à la fois.
BÉNÉFICIAIRE(S) EN CAS DE DÉCÈS
ADHÉSION SIMPLE (cocher la case de votre choix)
En cas de décès, je désigne comme bénéficiaire :
19 Mon conjoint, à défaut par parts égales mes enfants nés ou à naître, à défaut de l'un décédé avant ou après l'adhésion pour sa part ses
descendants, à défaut les survivants, à défaut mes héritiers.
20 Par parts égales, mes enfants nés ou à naître, à défaut de l'un décédé avant ou après l'adhésion pour sa part ses descendants, à défaut les survivants,
à défaut mes héritiers.
01 Clause libre :
, à défaut mes héritiers.
À défaut de choix de l’adhérent, la première clause s’applique.
POUR LES MINEURS (clause obligatoire)
61 Mes descendants, à défaut mes héritiers légaux.
POUR LES MAJEURS SOUS TUTELLE (clause obligatoire)
82 Mon conjoint, à défaut par parts égales, mes enfants nés ou à naître, à défaut de l’un décédé avant ou après l’adhésion pour sa part ses
descendants, à défaut les survivants, à défaut mes héritiers légaux.
CO-ADHÉSION (cocher la case correspondant à votre situation)
En cas de décès, nous désignons comme bénéficiaire(s) :
Option dénouement au premier décès :
Mon conjoint, à défaut par parts égales nos enfants communs nés ou à naître, à défaut de l’un décédé avant ou après l’adhésion pour sa part ses
descendants, à défaut les survivants, à défaut les héritiers des co-adhérents.
Clause libre :
, à défaut les héritiers des co-adhérents.
Option dénouement au second décès :
22 Par parts égales nos enfants communs nés ou à naître, à défaut de l’un décédé avant ou après l’adhésion pour sa part ses descendants, à défaut les
survivants, à défaut les héritiers du co-adhérent dont le décès dénoue le contrat.
Clause libre :
, à défaut les héritiers du co-adhérent dont le décès dénoue le contrat.
À défaut de choix des co-adhérents, la clause correspondant à l’option choisie au paragraphe “Modalités d’adhésion” s’applique.
CO-ADHÉSION DÉMEMBRÉE
Les bénéficiaires en cas de décès sont désignés dans la convention de démembrement.
Fait en 3 exemplaires à
le
/
/
,
Signature du ou des adhérent(s)
précédée de la mention “Lu et approuvé”
Signature(s) du ou des représentants
du mineur ou du majeur protégé
précédée(s) des nom, prénom et qualité*
* Indiquer pour les mineurs : parents du mineur ou père ou mère ou tuteur, et pour les majeurs protégés : gérant de tutelle ou administrateur légal ou curateur ou mandataire.
Vous avez fourni des renseignements vous concernant ; ces renseignements figurent pour certains d’entre eux sur des fichiers à l’usage de CNP Assurances.
Conformément à la loi du 6 janvier 1978, vous pouvez en demander la communication et la rectification en vous adressant à : CNP Assurances - Service Juridique - 4 place Raoul Dautry, 75716 Paris Cedex 15
CNP ASSURANCES - S.A. à Directoire et Conseil de Surveillance au capital de 554 541 208 e entièrement libéré
Entreprise régie par le Code des Assurances - Siège social : 4 place Raoul Dautry - 75716 Paris Cedex 15 - 341 737 062 RCS Paris
CNP PATRIMOINE - Association Loi 1901 - Siège social : 4 place Raoul Dautry - 75716 Paris Cedex 15
Réf. 01-10956-02
• J'adhère (nous adhérons) à l'Association CNP Patrimoine.
• Je(nous) donne(donnons) mon(notre) accord à l’utilisation par l’assureur de la langue française pendant toute la durée de l’adhésion.
• Je(nous) donne(donnons) mon(notre) accord pour que les garanties de mon(notre) contrat CNP PATRIMOINE Liberté prennent effet à la date de conclusion de l’adhésion.
• Je(nous) reconnais(sons) avoir reçu et pris connaissance, en application des articles L132-5-3, A132-4 et L141-4 du Code des Assurances, de la liste des
unités de compte proposées, des caractéristiques principales des unités de compte que j’ai (nous avons) choisies ainsi que de la notice d’information et de
l’annexe du contrat d’assurance CNP PATRIMOINE Liberté comportant les dispositions essentielles du contrat, les conditions d’exercice de la faculté de
renonciation et un modèle de lettre de renonciation.
• J'ai(nous avons) été informé(s) que des informations complémentaires me(nous) seront communiquées dans le certificat d'adhésion qui me(nous) sera adressé
ultérieurement. Je(nous) vous confirmerai(ons) la réception de ces informations en renvoyant à l'assureur le coupon réponse qui sera joint au certificat
d'adhésion. Si ces informations ne me(nous) sont pas parvenues dans les 6 semaines, je(nous) prendrai(ons) contact avec mon(notre) interlocuteur habituel.
• Je (nous) reconnais(sons) avoir été informé(s) des conséquences sur la disponibilité de mon(notre) contrat qu’entraînerait l’acceptation de la clause
bénéficiaire par le(s) bénéficiaire(s) désigné(s).
• Je (nous) peux (pouvons) renoncer à mon (notre) adhésion au présent contrat dans les trente jours calendaires révolus à compter de la réception du certificat
d’adhésion dans lequel je(nous) serai(serons) informé(s) de la date de conclusion de mon(notre) adhésion. Cette renonciation doit être faite par lettre
recommandée avec accusé de réception, envoyée à l'adresse suivante : CNP Assurances - TSA Activités Nouvelles - BP 48 - 49010 Angers Cedex 01.
Elle peut être faite suivant le modèle de lettre inclus dans la notice d'information.
juillet 2006
DÉCLARATIONS ADHÉRENT(S)
Pièces à joindre
Mineur
Pièces à joindre
Photocopie des cartes d’identité
Photocopie du Livret de Famille
ou acte de naissance de l’enfant
Administration légale
pure et simple
de l’un ou des deux parents
selon la provenance des fonds
ou le montant versé*
X
Administration légale
sous contrôle judiciaire
Sous
tutelle
du parent investi
de l’autorité parentale
du tuteur
X
X
Jugement de mise sous Tutelle
Ordonnance du Juge des Tutelles
X**
X**
ou
Autorisation du Conseil de Famille
Mandat
Jugement de mise sous Curatelle
* Photocopies des cartes d’identité de chacun des parents et signature de chacun des parents sauf dans les 3 cas suivants :
- si versement inférieur ou égal à 1 000 e
- si les fonds proviennent du patrimoine d’un tiers
- si les fonds proviennent des revenus du mineur.
Dans ces cas, seule la signature et la photocopie de la pièce d’identité d’un des deux parents est requise.
** Pièces requises sauf dans les 3 cas suivants :
- si versement inférieur ou égal à 1 000 e
- si les fonds proviennent du patrimoine d'un tiers
- si les fonds proviennent des revenus du mineur.
Dans ces cas, seule la signature du parent investi de l’autorité parentale ou celle du tuteur (selon le régime sous lequel est placé le mineur) est requise.
X**
Majeur protégé
Sous
curatelle
Sous sauvegarde
de justice
Du majeur protégé
et du curateur
Du majeur protégé
et du mandataire
Sous tutelle
complète
sous administration légale
ou sous gérance de tutelle
Du majeur et du tuteur
Du majeur et du gérant de tutelle
ou de l’administrateur légal
X
X
X
ou
X
X
X
X
LE PRÉLÈVEMENT AUTOMATIQUE...
(uniquement pour les versements réguliers de prime)
Prière de renvoyer cet imprimé en y joignant obligatoirement un Relevé d’Identité Bancaire.
AUTORISATION DE PRÉLÈVEMENT
J’autorise l’établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier,
si sa situation le permet, tous les prélèvements ordonnés par le créancier
désigné ci-dessous. En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire
suspendre l’exécution par simple demande à l’établissement teneur de
mon compte. Je réglerai le différend directement avec le créancier.
N° NATIONAL D’ÉMETTEUR
127167
NOM ET ADRESSE DU CRÉANCIER
COMPTE À DÉBITER
Codes
Etablissement
Guichet
Clé
R. I. B
N° du compte
CNP ASSURANCES
BP 81048
49010 ANGERS CEDEX 01
NOM, PRÉNOMS ET ADRESSE DU DÉBITEUR
NOM ET ADRESSE POSTALE DE L’ÉTABLISSEMENT TENEUR DU COMPTE À DÉBITER
Date :
Signature :
DEMANDE D’ADHÉSION N°
MODALITÉS DE VERSEMENT DE PRIME
Par chèque :
• Adresser l'ensemble des documents à :
• Libeller le chèque à l’ordre de CNP Assurances,
Cachet du correspondant CNP Assurances
• Renseigner le coupon de versement de prime,
CNP Assurances
268 A
CNP PATRIMOINE
LIBERTÉ
,
MONTANT
Nom d’usage :
Nom de naissance :
Prénom :
Né(e) le :
e