Sexe MF Prénom Nom de famille Date de naissance

2626 Croydon Drive
Suite 200
Surrey, BC, V3Z 0S8
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S’il vous plaît remplir toutes les sections pertinentes du formulaire ci-dessous.
* La demande doit être reçue par GroupHealth Benefit Solutions
au plus tard 31 jours après la résiliation de la couverture. *
Fax: 604-542-4112
VIE D’INFORMATION DEMANDE DE CONVERSION
Les informations de participant:
Nom du participant
NAS
Adresse du participant
Date de naissance
(aaaa-mm-jj)
Sexe:
Code Postal
M
F
Langue de choix:
Anglais
Francais
No. téléphone a domicile
Raison pour la conversion:
Cessation d’emploi
Retraite
Résiliation du contrat
Fin de vie Assurance exonération des primes
Autre
Date du terminaison
(aaaa-mm-jj)
Nom de la compagnie
Conversion de vie demandée pour:
Particpant:
Oui
Épouse/Époux:
Sexe
M
F
Prénom
Non
Montant de l’assurance-vie collective1 $
Nom de famille
Date de naissance
(aaaa-mm-jj)
Montant $
Children:
Sexe
M
F
Prénom
Nom de famille
Date de naissance
(aaaa-mm-jj)
Montant $
Sexe
M
F
Prénom
Nom de famille
Date de naissance
(aaaa-mm-jj)
Montant $
Sexe
M
F
Prénom
Nom de famille
Date de naissance
(aaaa-mm-jj)
Montant $
Sexe
M
F
Prénom
Nom de famille
Date de naissance
(aaaa-mm-jj)
Montant $
Pour plus d'informations, s'il vous plaît appelez département Conversion de vie de SSQ: * Envoyez toutes les formes de GroupHEALTH mondial par courrier, fax, ou par courriel à
[email protected]*
1
Le Montant doit être le moindre du montant actuel couvert ou $200.000