Mutation de K-ras - Hôpital général juif

D E M A N D E
D’ A N A L Y S E
À lire attentivement:
Mutation de K-ras
Une copie papier de cette demande signée par
l'oncologue et accompagnée du rapport de
pathologie d'origine doit être faxée en
Pathologie moléculaire (514-340-8134).
Les demandes incomplètes ne seront pas
traitées.
Une confirmation vous sera faxée dans les 24 heures.
À DES FINS DE RECHERCHE SEULEMENT
Pathologie moléculaire
Hôpital général juif Sir Mortimer B. Davis
Salle D-105
3755, chemin de la Côte-Ste-Catherine
Montréal (QC) Canada H3T 1E2
Tél: (514) 340 8222 x3120
Télécopieur: (514) 340 8134
Patient:
Le diagnostic de ce patient est: cancer colorectal métastatique.
Le patient n'a pas répondu à la chimiothérapie contenant de la fluoropyrimidine, de l'oxaliplatine et de l'irinotécane.
Vectibix sera prescrit à ce patient si le test indique que la tumeur ne démontre pas de mutation dans k-ras.
Prénom:
Autre nom:
Nom de famille:
D.D.N.:
Femme
Homme
Numéro d’assurance-maladie:
AAAA – MM - JJ
Numéro d’hôpital:
Numéro du bloc de paraffine:
Biopsie du côlon
Date de la chirurgie:
Biopsie du rectum
AAAA – MM - JJ
AUTRE
Hôpital où la chirurgie a eu lieu, Ville:
Pathologiste:
# fax du pathologiste:
Consentement: Je,
, donne la permission au département de pathologie d’envoyer mon
spécimen clinique en Pathologie moléculaire à des fins de recherche. Je comprends que le spécimen sera utilisé pour détecter des
mutations dans le gène k-ras.
Signature du patient:
Médecin requérant:
Prénom:
Nom de famille:
Département:
Hôpital:
Adresse:
Province:
Code postal:
Tél:
# fax où le rapport doit être envoyé:
Courriel:
Je vais faxer le rapport de pathologie d’origine avec cette demande.
Je vais faire envoyer le spécimen clinique en Pathologie moléculaire au HGJ.
Date de la demande:
Réinitialiser le formulaire
Signature du médecin :
Imprimer le formulaire
À l’usage du laboratoire
Numéro de labo:
Demande de bloc envoyée le (AAAA-MM-JJ):
Bloc reçu le (AAAA-MM-JJ):
Demande reçue le (AAAA-MM-JJ):
Bloc
Lames (n=
)
Bloc retourné le (AAAA-MM-JJ):