Formulaire d`inscript Forum

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Association du Corps Médical Privé de la wilaya de Chlef
www.acmpchlef.dz
Adresse : Haï Zeboudj (route de radar)
02 000 – CHLEF
Tel/Fax : 027.77.70.44
FORUM MEDICAL NATIONAL DE CHLEF
Chlef - les 30 & 31 mai 2014
FORMULAIRE D’INSCRIPTION
Nom :
Prénom :
Fonction :
Adresse :
Tel portable :
e-mail :
Exercice :
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Secteur public
Généraliste
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Secteur privé
Spécialiste
□
□
Offre d’hébergement
□ Je voudrai bien bénéficier de votre offre d’hébergement gratuit.
Inscription aux ateliers
□ Je voudrai m’inscrire et participer aux ateliers (cochez selon votre choix)
Atelier I
DIABETE & NUTRITION : Association pour l’éducation thérapeutique et l’accompagnement
des diabétiques - Annaba
Atelier II
SANOFI/NUTRITION
Atelier III
PFIZER/HTA : Recommandation AHA/ACC 2013 - calcul du risque CV
Atelier IV
BLEDINA/LES ALLERGIES AUX PROTEINES DE LAIT DE VACHE
Atelier V
NOVONORDISK/RETARD DE CROISSANCE
Ce formulaire doit être retourné avant le 20 mai 2014 par e-mail (fortement recommandé) à :
[email protected] ou par fax à l’un des numéros suivant : 027.77.70.44 ou au 027.72.02.74
Date : ...........................................
Signature :