CHLEF MEDICAL N°23.pub

Bulletin bimestriel édité par l’Association du Corps Médical Privé de la wilaya de Chlef
N° 23 Novembre - Décembre 2002
Meilleurs vœux à l’occasion
de Aïd El Fitr
Les enfants d’Ibrahim
El Khallil
Tournoi du 1er novembre 54:
Le trophée à l’ACMPC
L’amalgame d’argent
… et le dentiste
Cas cliniques :
- Sphérocytose héréditaire
- Crescendo, décrescendo
La recherche d’un vaccin
anti-sida :
Que de difficultés à
surmonter !
Dossier :
L’hypospadias
1
Éditorial :
Bulletin bimestriel édité par l’Association du
Corps Médical Privé de la wilaya de Chlef
Nous ne vous apprenons rien en disant que ce sont
les finances qui gouvernent le monde, aujourd’hui plus
que jamais. Les bouleversements intervenus dans
l’économie nationale durant les deux dernières décennies ont eu des répercussions sociales fâcheuses
sur une frange de la population de plus en plus nombreuse. Le taux de chômage est élevé ; la pauvreté
prend des proportions alarmantes ; la malnutrition
revient ; des maladies dont la diffusion est favorisée
par nos insuffisances en matière d’hygiène (ce qui
peut nous amener à évoquer la problématique de l’eau
chez nous) et la promiscuité (qui peut également
amener à débattre des conditions de l’habitat) …
Nous ne voulons pas polémiquer à propos du devoir
de l’État de réparer « la casse » résultant de ses choix
politiques et économiques. Disons qu’il fait ce qu’il peut
pour remédier à la situation. Nous voulons surtout
insister sur le devoir de la société à mobiliser toutes les
énergies pour améliorer les conditions d’existence des
gens, notamment des catégories sociales les plus
défavorisées. Entre concitoyens, réagir - au moins par
les sentiments - à la détresse des autres, ne pas être
indifférent à leur misère, serait le minimum d’humanisme exigible d’une bonne conscience, pour ne pas dire
le seuil le plus bas de la foi.
Outre-mer par exemple, où le capital est plus pesant
et où les dégâts d’un libéralisme - encore plus rude que
le nôtre - devraient être par conséquent plus criards
(selon une logique toute descartienne!), la société
arrive quand même à assurer quasiment à tous plus
que les besoins essentiels d’une vie décente ; bref, elle
arrive à se prendre en charge. Comment y parvientelle ? Leur succès réside sans doute dans le fait que la
solidarité sociale soit devenue une conscience collective, une exigence permanente (non circonstancielle),
l’expression d’un sens civique communément partagé
… ou encore une possibilité structurée de se revaloriser (ou de se réhabiliter) au sein de la collectivité pour
les uns ou de prétendre à un soutien pour les autres.
Bien sûr, l’entrain de ces valeurs et des ces vocations
est assuré par un mouvement associatif très fort.
Chez nous, il se passe des actions de solidarité fort
louables mais qui restent au stade d’initiatives conjoncturelles et d’entreprises désordonnées. Le sens de solidarité existe mais ce dont on a besoin, c’est une culture
de la solidarité. Le sens, n’importe lequel, il se met en
branle spontanément, dès qu’on le sollicite. Mais la
culture, c’est autre chose. C’est un labeur de longue
haleine.
Dr Ahmed BENKHALED
Adresse : CHLEF MEDICAL CLUB
Haï Zeboudj - Route de Radar 02.000 - CHLEF
Tel : (027) 77.70.44 Fax : (027) 77.18.63
e-mail : [email protected]
DIRECTEUR DE LA PUBLICATION
Dr Ahmed BENKHALED
COMITE SCIENTIFIQUE
Dr A. ARAÏBI
Dr A. BENKHALED
Dr B. BOUGHARI
Dr A. BOUZANA
Dr T. DEHABA
Dr M. EL HOUARI
Dr M. GHRIS
Dr M. KOUADRI
Dr N. ZIDANE
Fête de l’Aïd El Fitr:
A la veille de l’Aïd El Fitr, l’association du corps médical privé
de la wilaya de Chlef a tenu encore une fois à manifester sa
solidarité avec les catégories sociales défavorisées parmi la
population de la wilaya.
Le climat de piété aidant, et sensible à l’état de dénuement
et de désolation qui caractérise le vécu quotidien d’une
frange nombreuse de nos concitoyens, le bureau de l’ACMPC
a programmé une action caritative d’envergure à la fin du mois
de Ramadhan.
L’Aïd El Fitr étant après tout une fête de l’enfant, notre
choix s’est porté sur les élèves de l’école des malvoyants de
radar à Chlef.
Les membres de la commission sociale de l’ACMPC ont
pris contact avec la direction de ladite école pour connaître les
paramètres staturo-pondéraux de chaque enfant. Suite à la
collecte de ces renseignements, ils ont acheté l’habit à la juste taille et les chaussures à l’exacte pointure de chacun.
Ainsi, tous les pensionnaires de cette école, au nombre de
65 élèves (44 garçons et 21 filles), ont bénéficié de notre
action de solidarité.
La cérémonie de remise des habits de l’Aïd a eu lieu au
niveau de l’école des jeunes aveugles le 27ème jour du mois du
jeûne correspondant au 3 décembre 2002. Une cérémonie
simple, sans fanfare ni tambour, à laquelle ont assisté, outre
les élèves de l’établissement, le staff administratif et pédagogique, des membres de notre association ainsi que quelques
correspondants de presse. La joie des enfants était immense
car en ce jour-là, ils célébraient à la fois la journée mondiale
de l’handicapé, le 27ème jour de Ramadhan et l’approche
de l’Aïd.
Bonne fête à tous !
2
L’association du corps médical
privé de Chlef a participé le lundi
27 ramadhan dernier à une campagne
de circoncisions collectives en répondant favorablement à la sollicitation de
la direction de la culture de la wilaya
de Chlef.
L’ACMPC a pris à sa charge
l’organisation technique de l’opération
qui s’est déroulée au sein de la
clinique El Ihsène en présence des
représentants de la wilaya et des
parents des enfants concernés.
Ces derniers, bien parés à l’occasion, étalant avec une certaine ostentation tout innocente leurs superbes
tenues traditionnelles, accompagnés
de leurs proches et de leurs amis ont
commencé à affluer et à se regrouper
dans le hall de réception de la clinique
dès le début d’après-midi.
À leur relative inquiétude, compréhensible, à la vue des médecins
arrivés en groupe au pavillon des
urgences qui a été aménagé à l’occasion en salle d’opération, les enfants
se sont rapidement familiarisés avec
le personnel soignant. Les plaisanteries et cajoleries des docteurs ont eu
un effet immédiat sur leur moral.
L’opération entamée vers 15h 30mn
a duré une vingtaine de minutes ;
la dizaine de circoncisions au programme ont été pratiquées sans que
l’on relève la moindre complication.
En fait, il y avait plus de médecins
volontaires que de candidats au rituel
hérité de la tradition du patriarche
Ibrahim El Khallil.
Les youyous des mères ont accompagné la sortie de chaque enfant
circoncisé du bloc improvisé. Confortablement installés dans une aille du
bâtiment, du lait, des dattes et des
bonbons ont été offerts aux enfants.
Après que leurs larmes ont séché,
d’autres présents leurs ont été donnés, des jouets et de l’argent pour
certains de la part de leurs parents
comme il est de coutume de la faire
en pareille circonstance.
Les nombreuses photos-souvenir
prises à l’occasion, réunissant médecins, infirmiers, enfants, parents …
qui vont garnir les albums des enfants
rappelleront à ces derniers, pour
longtemps encore, ces moments de
grâce lorsqu’ils se sont conformés au
rituel de la purification par la circoncision (tahara équivalent en arabe de
circoncision signifie étymologiquement purification).
La cérémonie s’est terminée dans la
joie et la satisfaction générale.
Enfin, nous tenons sincèrement à
remercier les responsables de la clinique El Ihsène et à leur tête le docteur
Berrabha pour avoir bien voulu mettre
à la disposition de l’ACMPC la structure et le matériel médical nécessaire,
gracieusement, contribuant ainsi
grandement au succès de cette opération. Nous ne manquons pas également de remercier tous les confrères
volontaires qui ont répondu à l’appel
de notre association pour pratiquer
les circoncisions.
Dr Ahmed BENKHALED
Éditorial : la culture de la solidarité - Dr A. BENKHALED ……………………………….... page 2
À l’approche de l’Aïd El Fitr :
- La joie des enfants malvoyants - Dr A. BENKHALED ………………………………...…...page 2
- Les enfants d’Ibrahim El Khallil - Dr A. BENKHALED ……………….. …… …………..page 3
Tournoi de football du 1er novembre 54 : le trophée à l’ACMPC Dr N. BENBOUALI ……………………………………………………………………………………………….. ………………………………….page 4
Médecins illustres : Ibn Zuhr - Dr T. DEHABA ………………………………………………………………page 5
Cas cliniques : Microsphérocytose héréditaire - Dr N. ZIDANE ………………….....page 5
Le médecin et la loi : la responsabilité de la clinique privée Dr T. DEHABA ……………………………………………………………………………………………………………………………………….……..page 6
La maladie de Fabry - Dr N. ZIDANE …………………………………………………………………………….…….….page 6
Le dossier : la douleur - Dr B. BOUGHARI ……………………………….…………….……………..pages 7-12
La recherche d’un vaccin antianti-sida : que de difficultés à surmonter !…....page 13
L’amalgame d’argent et le dentiste (1ière partie) - Dr A. ARAÏBI .……..pages 14-15
Chlef Médical à lu pour vous ………………………………………………………………………..………………………....page 16
L’ABC de biologie : l’INR - Dr T. DEHABA …………………………………..…………………….….…………page 17
L’hypospadias - Dr KHALOUFI ……………………………………………………………………...……….……...pages 18-19
Cas clinique : Crescendo, décrescendo - Dr T. BERRABHA ……………………………...page 20
3
Football en salle : tournoi du 1er novembre:
Compte-rendu du Dr Nasr Eddine BENBOUALI
C’est dans la salle omnisports Nasri
que l’ACMPC a honoré, encore une
fois, ses engagements en célébrant
la fête du 1er novembre 1954 par
l’organisation du traditionnel tournoi
de football, regroupant cette fois-ci,
outre l’ACMPC, les vétérans de l’ASO
et deux équipes médicales venues de
Mazouna et de Mohammadia.
Fidèle à ses habitudes, l’ACMPC, grâce à une organisation impeccable, a
tenu à consacrer une gloire du football
asnami «Zaïri Mohamed» ancien demioffensif de l’ASO des années 70 - 80.
C’est dans une ambiance bon enfant
et devant un public clairsemé que le
tournoi a débuté le mercredi 31octobre
à 14h 30 suite au tirage au sort par le
coup d’envoi de la 1ère demi-finale opposant les anciens de l’ASO à l’équipe
de Mazouna. Contre toute attente,
cette dernière a mené le bal à chaque
fois avant d’être rejointe par les vieux
de l’ASO qui par expérience ont su
égaliser au moment opportun pour
terminer le match à 3 à 3. La série de
tirs au but a permis aux coéquipiers
de Meksi et de Megharia, toujours
égaux à eux-mêmes de l’emporter. Ce
qui ne reflète nullement la physionomie de la rencontre qui nous a fait découvrir une équipe de Mazouna très
athlétique pratiquant un football académique à l’instar du Dr Hamdad et
de leur meneur de jeu Zerrouki.
La 2ème demi-finale a mis aux prises
l’ACMPC à l’équipe de Mohammadia.
La rencontre s’est distinguée par un
engagement physique musclé et des
phases de jeu spectaculaires surtout
du côté de l’ACMPC bien menée par
nos trois docteurs Berrabha, Berroudja et Mâameri. Nos capés qui
tenaient à se qualifier en finale l’ont
emporté logiquement par le score
sans appel de 3 à 1.
Le vendredi 1er novembre, en début
d’après midi a commencé le match de
classement opposant l’équipe de
Mazouna à celle de Mohammadia.
L’équipe de Mohammadia s’est renforcée en la circonstance par 4 nouveaux
éléments appelés à la rescousse après
la débâcle enregistrée face à l’ACMPC.
Le match pour la 3ème place, très équilibré, s’est terminé le score de parité
de 3 à 3. La série de tirs au but a vu
l’équipe de Mohammadia l’emporter
ce qui n’enlève rien au mérite de
l’équipe de Mazouna qui a gratifié le
public présent d’un jeu très plaisant.
La finale tant attendue entre le
tenant du trophée (l’ACMPC) et «son
rival de toujours», les vétérans de
l’ASO, s’est déroulée sous le signe de
la revanche et à l’occasion, ces
derniers se sont présentés avec une
équipe très compétitive avec Saoui,
Djelly, Belaïd Bouali, Meksi, Megharia
Fodhil, Sayahi et Touati.
L’équipe de l’ACMPC, très enthousiaste et flattée par le succès de la
veille s’est néanmoins présentée amoin
drie par l’absence des docteurs Zidane
et Bencheikh. Ce qui ne l’empêche
pas de tenir la dragée haute aux anciens de l’ASO dans une rencontre où,
comme dans toute finale, l’enjeu dicte
aux deux teams de jouer la rigueur
collective et l’engagement physique,
très souvent au dépend du spectacle.
Le match se termine par un score de
3 à 1 en faveur des nôtres et ainsi,
l’ACMPC remporte pour la troisième
fois consécutive le tournoi du 1er
novembre. Ce trophée est venu
récompenser fort justement nos
joueurs qui se sont donnés à fond
pour relever le défi.
A signaler que la finale a été rehaussée par la présence de quelques
notables de la ville de Chlef; citons
messieurs El Houari Belkacem, Chorfa
Belkacem, Sayah Abdelkader et Ali
Hadji qui à chaque fois ne ménage
aucun effort pour honorer et de sa
présence et par des «présents» offerts
au véritable lauréat du tournoi, consa4
cré en la personne de Mr Zaïri Mohamed. En fin de tournoi, ce dernier a également reçu des cadeaux de l’ACMPC
des mains de nos honorables invités.
A signaler l’absence remarquée des
autorités locales qui mêmes invitées
n’ont pas daigné assister, pour des
motifs que l’on ignore.
Tous les acteurs de ce tournoi ainsi
que les invités sont unanimes à dire que
cette manifestation sportive est une
réussite et ont encouragé les organisateurs (des membres du bureau de
l’ACMPC) à continuer dans leur élan
pour être toujours à la fête lors de la
célébration d’anniversaires nationaux.
Les joueurs Hamadache (Mohammadia), Zerrouki (Mazouna), Tegguer
(ACMPC) et Meksi (vétéran ASO) ont
été élus «meilleurs joueurs du tournoi»
Rappelons que dans la soirée du 31
octobre, l’association a organisé un
dîner dans un restaurant de la ville en
l’honneur des équipes hôtes et auquel
a pris part Mr Zaïri et ses amis. L’occasion était fort propice pour entamer
une discussion générale entre tous les
confrères présents dans les lieux.
Après le repas, la «ronde» s’est formée
spontanément. Sirotant leur thé,
chacun des membres de l’assistance
a donné son opinion sur les raisons de
la désaffection constatée du corps
médical vis-à-vis des activités associatives et notamment des rencontres
de FMC. L’échange d’idée et d’expérience a été très bénéfique, à tous.
Remercions enfin, toutes les parties
(dont le Dr Nourredine Amari) qui ont
contribué financièrement au succès de
ce tournoi.
Cas clinique :
Médecins illustres :
Dr N. ZIDANE
Le garçon T. A. âgé de 5ans, muqueuse modérée, une hépatooriginaire et demeurant à Chlef, mégalie globale et indolore
présente une anémie chronique.
associée à une splénomégalie
type ІV
Anamnèse
Le début remonte au 4ème jour
de vie, marqué par l’apparition
d’un ictère. L’enfant fut admis à
l’hôpital de Chlef où il bénéficie
d’une transfusion sanguine. A
l’âge de 5 ans, devant la persistance de l’ictère, les parents
consultent à nouveau.
La FNS pratiquée révèle une
anémie microcytaire normochrome avec élévation de la bilirubinémie totale. L’électrophorèse de
l’hémoglobine réalisée revient
quant à elle normale ; l’échographie abdominale montre une lithiase vésiculaire avec une splénomégalie homogène.
L’enfant est alors hospitalisé au
CHU de Beni Messous pour un
complément d’investigation de son
anémie hémolytique.
Antécédents
Premier enfant issu d’une grossesse à terme. Absence de consanguinité Période néonatale calme. Vaccination correcte . Développement psychomoteur normal.
Père suivi pour anémie hémolytique type Minkowski Chauffard,
diagnostiquée en France.
Examens
complémentaires :
FNS = anémie microcytaire,
normochrome, régénérative.
- HB = 9,3g/dl VGM = 77µз
- CCMH = 35 g/dl
- Réticulocytes =36000/mmз
- Bilirubine totale = 100mg/l
- directe = 40mg/l
- indirecte = 60mg/l
- Frottis de sang : présence de
sphérocytes polychromatophiles
- Test de résistance globulaire :
montre une fragilité osmotique
aux solutions hypotoniques de
NaCl avec hémolyse précoce en
faveur de la microspherocytose
héréditaire.
L’échographie abdominale montre une lithiase vésiculaire, avec
splénomégalie homogène et rate
accessoire.
Conclusion
Il s’agit d’un garçon de 5 ans,
originaire de Chlef qui présente
une anémie hémolytique chronique dont les différents examens
para-cliniques ont confirmé le
diagnostic d’une microspherocytose héréditaire de Minkowski
Chauffard identique a son père. Il
Examen clinique
nécessite une splénectomie
Eutrophie staturo-pondérale.
après vaccination antiCet examen constate un ictère
pneumococcique avec un suivi
cutanéo-muqueux avec pâleur
.
1101 –1161
Abû Maruane Ibnou Abdoulmalek Ibn Zuhr est
le descendant le plus illustre d’une famille de
médecins.
Né à Séville où il fait ses études en médecine,
son père Abû Ala, lui-même médecin, est pour
beaucoup dans ce choix. Son sérieux et sa
compétence font de lui un médecin réputé.
Ibn Zuhr s’intéressa également à la poésie.
Il a voyagé plusieurs fois au Maroc, du temps
des almohades. Le grand Sultan Yazid Ibn
Tachfine le mit en prison pour des raisons politiques. Il en sortit sous le règne du sultan Abdou
El Moumen. Celui-ci l’estimait beaucoup et en fit
même son Vizir. Il était tout temps à la tâche,
jour et nuit, soit à examiner un patient soit à rédiger ses observations. En effet, il a écrit beaucoup de livres dont le plus célèbre est sans doute « At-Tafsir » écrit à la demande de son disciple Averroès. Ce livre a été traduit plusieurs fois
en latin.
Ibn Zuhr a décrit la gale, la paralysie vélopalatine, l’otite aiguë moyenne suppurée, la péricardite purulente ; il a mentionné l’utilisation de
la sonde oesophagienne, les lavements nutritifs,
des injections sous cutanées et l’autopsie. Il n’aimait pas s’occuper de philosophie et critiquait les
médecins philosophes.
Parmi ses fils et petits-fils, il y eu des médecins
connus tels que Abû Bakr, Abû Muhammad,
Abdul Malek et Abdou El Ala.
Dr DEHABA T.
Bibliographie : Figures de médecins arabes
L’ACMPC organise dans le cadre des activités de formation médicale
continue un atelier pratique de diabétologie le jeudi 19 décembre 2002
(en matinée) encadré par une équipe de diabétologues venus d’Alger
habitués à animer les journées médicales consacrées à ce sujet.
Inscription préalable indispensable
Auprès de :
Jeudi 19 décembre 2002
à Chlef
Dr Berrabha (clinique El Ihssene Chlef
Dr Benkhaled - rue Bounâama Chlef
Dr Boughari - Chettia
Dr Zidane - rue Emir AEK Chlef
Dr Zidane Toumi - Sidi Akacha
Dr Boukhlef - Oued Sly
Frais d’inscription : 500 DA (déjeuner inclus)
5
Dans quels
cas peut-on
engager la
responsabilité
d’une clinique
privée (suite)
Rubrique présentée
par Dr Tewfik DEHABA
Exemples :
Manquement à son obligation d'organisation
et de bon fonctionnement (mise à disposition
d'un personnel médical et paramédical qualifié, du matériel nécessaire en bon état de
fonctionnement...), de surveillance, de soins...
Exemples :
- Absence de permanence de médecins
anesthésistes réanimateurs pouvant intervenir dans les délais nécessaires.
- Manquement dans l'organisation de la
concertation entre les chirurgiens et l'unique
médecin anesthésiste de la clinique pour
établir un programme opératoire.
- Retard excessif mis par une clinique à
fournir du sang approprié à une patiente qui
subissait une intervention chirurgicale.
- Équipement inadéquat d'une salle
d'opération
- Défaut de surveillance électronique
en salle de naissance dans une clinique
d'accouchement.
- Obligation de surveillance : elle pèse sur
les cliniques dans le cadre du contrat
d’hébergement qu’elles concluent avec les
patients. Il s'agit d'une obligation de prudence et de diligence dont les exigences varient
selon l'état du patient.
Exemples :
- Chute d'un patient opéré sous anesthésie
générale le jour même, traité par antalgiques
et somnifère, perfusé, en se rendant aux
toilettes attenantes à sa chambre et dont
la porte avait été laissée entrouverte et la
lumière allumée.
- Chute d'une patiente dans un établissement psychiatrique, qui voulait descendre
de son lit dépourvu de barreaux alors
qu'elle avait déjà été hospitalisée pour état
dépressif avec intoxication éthylique
- Patient ayant chuté de son lit alors qu'il se
trouvait encore au service de réanimation
post-opératoire et qu'il était encore sous
l'emprise de l'anesthésie.
- Patient chutant de la table après un
examen radiologique, alors qu'il était laissé
sans surveillance
- Suicide du patient : les obligations de la
clinique varient selon le degré d'atteinte du
malade, sa dangerosité pour lui-même ou
pour autrui et le traitement administré. La
clinique peut être exonérée de responsabilité
si le comportement du patient ne révélait
aucune tendance suicidaire ou si l'établissement n'a pas été informé des traitements
antérieurs du patient pour dépression et des
risques d'une nouvelle tentative de suicide.
La clinique peut également être tenue responsable du fait d'un malade mental hébergé
par la clinique et qui a causé des dommages
à un tiers.
A suivre
Dr Nour Eddine ZIDANE
Pédiatre
Chlef
La transmission est génétique liée au
Signes cliniques
chromosome X
-Insuffisance rénale
La maladie de Fabry est dite « liée à -Complications neurologiques
l’X » car l’anomalie génétique est si- -Pathologies cérébro-vasculaires
tuée sur le chromosome X. Dans cette -Troubles cardiaques
situation, il n’existe pas de transmis- -Baisse de l’acuité auditive et
sion X de la maladie entre le père et acouphènes
ses descendants masculins car le -Troubles digestifs
chromosome X paternel est transmis -Angiokeratomes
uniquement aux filles.
-Asthénie
Profil de la maladie
-Accès douloureux intermittents
Chez les patients atteints de cette -Acroparesthésies
maladie, le déficit ou l’absence d’acti- -Hypohydrose
vité α-galactosidase A se caractérise -Opacités cornéennes et cristalpar une accumulation progressive de liniennes
GL-3, essentiellement au niveau des -Poussées fébriles récidivantes
-Frilosité et thermophobie
parois vasculaires.
6
-Répercussions socio-psychologiques
Confirmation de certitude
Elle est obtenue par la mise en évidence d’un déficit en α-galactosidase
A (α-GAL) dans le plasma, les leucocytes, les secrétions lacrymales ou
dans les biopsies tissulaires.
Prise en charge
thérapeutique
Elle s’intéresse aux conséquences de
la maladie : pontages coronariens,
dialyse, anticoagulants.
Une nouveauté thérapeutique depuis
janvier 2001 : l’enzymothérapie par le
Fabrazyme®.
Dossier :
« Sensation désagréable et expérience émotionnelle en relation
avec une menace réelle ou potentielle pour l’intégrité physique ».
C’est la définition de la douleur actuellement retenue.
La douleur aiguë constitue
un système d’alarme et
de protection.
La douleur chronique a
perdu son rôle de
conservation de
l’individu ; c’est
«la douleur maladie»
La douleur
constitue le motif
le plus fréquent de
consultation en pratique courante. Elle retentit grandement sur
la vie quotidienne du malade. Elle altère son confort, sa qualité
de vie et diminue son énergie.
Dossier préparé par Dr Benyoucef BOUGHARI
7
Dossier :
La douleur
chronique
La douleur aiguë
Une douleur aiguë peut souvent
être reportée à une cause précise et
requiert un traitement spécifique.
La douleur d’apparition récente,
aiguë, est un signal d’alarme, un
symptôme dont la fonction est de
protéger l’organisme.
Son mécanisme et son traitement
dépendent de la cause.
C’est une sensation vive et cuisante qui s’inscrit dans un tableau clinique d’évolution rapide.
En cas d’échec thérapeutique,
la douleur peut évoluer vers la chronicité, suscitant des consultations
itératives et de nombreux essais de
traitement médicaux et chirurgicaux,
parfois à l’origine d’aggravation
secondaire.
Lorsque la cause de la douleur
échappe à un traitement curatif, celle
-ci devient chronique et peut être
considérée comme une «maladie» à
part entière.
Exemple de douleur aiguë :
- Les douleurs post-opératoires.
- Les douleurs viscérales abdominales ou pelviennes qui peuvent
être des urgences chirurgicales ou
simuler des tableaux d’urgences
opératoires.
- Les douleurs de fractures.
- Les douleurs du travail en
obstétrique.
- Toutes les douleurs aiguës secondaires à une pathologie médicale
C’est une douleur rebelle aux traitements antalgiques usuels qui évolue
depuis au moins 3 à 6 mois.
Il ne s’agit pas d’un signe d’appel
mais d’une entité morbide à part
entière, réalisant le «syndrome
douloureux chronique».
On distingue deux types de douleur
chronique :
1/ la douleur par excès d’afférences
nociceptives due à une hyperstimulation des terminaisons libres sous
l’effet de lésions tissulaires :
(cancéreuse - inflammatoire - cicatricielle …) survenant sur un système
nerveux intact.
2/ les douleurs par défaut d’inhibition
ou douleur de désafférentation due
à la destruction des fibres à destinée
lemniscale.
La plupart des syndromes douloureux chroniques
méritent d’être abordés selon une double approche
médicale et psychologique en respectant quelques
règles :
- Écouter le malade, croire à sa douleur, ne
jamais mettre en doute la réalité des syndromes
douloureux.
- Ne pas se faire prendre, en revanche, dans
le jeu de manipulation de la part du patient en
égard du risque d’amplifier la demande de bénéfices
sociaux et pécuniaires
- La prise en charge de ces patients demande
beaucoup de temps, de compréhension et de
disponibilité.
Mécanismes anatomoanatomo-physiologiques
La douleur résulte de l’intégration dans le système nerveux central d’un message afférent nociceptif, relayé de proche
en proche et sans contrôle de différents systèmes modulateurs.
I- Les récepteurs périphériques
Les stimulis à potentiel douloureux
qu’ils soient d’origine mécanique,
thermique ou électrique entraînent
une excitation :
des récepteurs spécifiques à
seuil bas (mécanique ou thermique)
qui renseigne sur la modalité de l’agression.
des terminaisons libres qui informent sur la nature du stimulus. Ces
nocicepteurs regroupent :
- les mécanorécepteurs à bas seuil
d’excitabilité et à large champ
récepteur répondant à des stimulations mécaniques intenses associés
essentiellement au fibres A delta.
8
- les récepteurs polymodaux beaucoup plus nombreux à seuil d’excitabilité élevé, petite surface de champ
récepteur, décharge de type tonique
persistant après l’arrêt du stimulus.
Les messages douloureux cheminent
donc dans des fibres de petits calibres A delta C.
Une douleur immédiate, très localisée de courte durée est due à l’excitation directe purement physique des
nocicepteurs.
Une douleur plus diffuse et prolongée quelques secondes plus tard
est due à l’excitation chimique des
terminaisons libres par des substances algogènes d’origine cellulaire,
libérées par les tissus lésés (ions H+,
k+, histamine, sérotonine, bradykinine ), créant un état inflammatoire et
une hyperalgie de la région de plus,
certaines prostaglandines sensibilisent
les nocicepteurs aux substances
algogènes.
Des antalgiques anti-inflammatoires
agissent sur ses phénomènes essen-
II–
II– Les voies périphériques
Les grosses fibres myélinisées A consciente, leur stimulation même successivement en jeu les fibres A
bêta véhiculent les sensibilités tactiles, répétitive, n’entraîne aucune douleur. delta puis C, de petit calibre.
épic r itiques et pr oprioc eptives La douleur n’apparaît qu’avec Toutes ces fibres périphériques
l’augmentation du stimulus mettant afférentes arrivent à la moelle par les
IIIIII- L’étage
L’étage médullaire
Les fibres nociceptives cheminent dans les nerfs
périphériques pour gagner la moelle par la racine dorsale,
leur corps cellulaire est situé dans les ganglions
rachidiens.
On ne connaît pas avec certitude, la nature du neurotransmetteur qui va mettre en jeu certains neurones
de la corne dorsale, lesquels achemineront ensuite
l’information vers le cerveau.
IVIV- Les centres récepteurs
Il n’existe pas un seul centre ou le
message nociceptif deviendrait douleur consciente. Trop de voies ascendantes et trop de régions du cerveau
sont impliqués.
On distingue différents niveaux
d’intervention du cerveau dans la
perception de la douleur :
La composante sensitivo
discriminative correspond à ce qui
est ressenti par le patient (type de
douleur, localisation, irradiation,
facteur aggravant ou soulagent ).
La composante affective :
détermine la place que prend cette
douleur (sensation simplement pénible
ou intolérable) et peut motiver une
consultation médicale.
La composante cognitive : fait
appel à l’expérience et à l’acquis
éducatif et social ; elle permet au
patient de situer la douleur et lui
donner une signification.
La composante comportementale : est cruciale pour le médecin
puisqu’elle détermine la façon dont le
patient va exprimer sa douleur; cette
dernière dimension résulte des 3 premières et varie extrêmement d’un
patient à un autre.
Mécanisme physiopathologique de la douleur
A- la douleur par stimulation nociceptive :
la douleur
par excès de
nociception
la douleur
neurogène
On
distingue
trois
mécanismes
la douleur
psychogène
Ce mécanisme correspond à la
représentation la plus usuelle de
la douleur :
Un processus va activer au
niveau périphérique, le système
physiologique de transmission de
messages nociceptifs. Ce sont les
douleurs les plus fréquentes.
Cliniquement, elles s’expriment
par un rythme mécanique (augmentation de la douleur par l’activité physique) ou inflammatoire
(réveil nocturne par la douleur)
Il s’agit souvent de douleur
aiguë (traumatique, infectieuses…).
9
L’examen clinique trouvera souvent une manœuvre pour la
provoquer, les différentes techniques d’imagerie permettront de
documenter la lésion responsable.
Au plan thérapeutique, il est
logique d’agir sur le processus
périphérique identifié (traitement
étiologique ou d’en éliminer les
effets excitateurs en utilisant des
antalgiques d’action centrale ou
périphérique ou enfin d’interrompre le message aux diverses
étapes de la transmission
périphérique ou centrale.
Dossier :
Mécanisme physiopathologique de la douleur (suite)
B- la douleur neurogène :
Ce sont des douleurs dues à une
lésion et/ou une agression des voies
nerveuses
Deux mécanismes de lésion
nerveuse au moins peuvent être à
l’origine de douleurs neurogènes :
- la compression persistante d’un
nerf, d’un plexus ou d’une racine
(syndrome canalaire, tumeur, hernie
discale...)
- des séquelles de lésions nerveuses.
Si les douleurs provoquées par le
premier mécanisme peuvent être qualifiées de nociceptives, le second type
fait intervenir la notion de désafférentation après lésion ou section des
afférences périphériques, les neurones des relais spinaux ou supraspinaux, peuvent devenir hyperexcitables sous l’influence de mécanismes
imparfaitement élucidés, tels qu’un
défaut d’inhibition, le démasquage des
connexions excitatives ou enfin une
hypersensibilité.
Les principales causes de douleurs
neurogènes sont l’amputation à
l’origine (de membre fantôme), le
zona, la paraplégie, la section d’un nerf.
La nature-même de cette douleur est
aisément reconnue dans un contexte
neurologique connu ; en revanche,
elle est souvent mal identifiée dans les
séquelles post-chirurgicales ou au
cours du cancer, au cours duquel, la
lésion neurologique peut être liée à
l’envahissement tumoral ou aux complications du traitement.
Sur le plan thérapeutique, les
douleurs neurogènes sont d’emblée
traitées par les substances d’action
centrale : antidépresseurs tri-cycliques
quel que soit le type de douleur et
antiépileptique pour la composante
fulgurante.
C- la douleur
psychogène
Dans certains cas, malgré un bilan
clinique et paraclinique minutieux,
aucune cause à l’origine de la douleur
n’est retrouvée il est préférable de
parler de douleur idiopathique, parfois
la sémiologie de la douleur aide à
suspecter une origine psychologique :
description prolixe, variable ou imprécise et signes atypiques.
Traitement de la douleur
A-les moyens :
a- Les antalgiques
L’O.M.S propose de classer les
médicaments en 3 paliers selon leur
puissance d’action.
1°/ Antalgiques non morphiniques
La dénomination anciennement donnée à ces substances (d’antalgiques
périphériques) rend compte du fait
que ces médicaments agissent au
moins en partie, au site lésionnel ; ce
sont des médicaments du palier I, qui
sont indiqués dans la douleur d’intensité modérée :
- Le paracétamol : métabolite actif
de la phénacetine, c’est un antalgique
anti-pyrétique dénué de propriétés anti
-inflammatoires.
Son association avec des produits
opioïdes est synergique et fait partie
du niveau II de L’OMS. Son action
antalgique est liée à une diminution de
la synthèse des prostaglandines par
inhibition de la cyclo-oxygénase qui
serait à la fois centrale et périphérique.
- L’aspirine et les A.I.N.S (antiinflammatoires non stéroïdiens)
L’aspirine est un anti-inflammatoire,
anti-pyrétique et antiagrégant plaquettaire par inhibition irréversible de la
cyclo-oxygènase.
Analgésique puissant pour les douleurs à composante anti-inflammatoire.
10
Sa toxicité digestive est importante
(hémorragie, perforation….)
L’aspirine est contre-indiquée dans
les 10 jours précédant une intervention chirurgicale, en cas d’hémorragie
digestive,-de métrorragie, de ménorragie et au cours du 3ème trimestre de la
grossesse à cause de sa toxicité fœtale cardio-pulmonaire.
Les A.I.N.S : sont nombreux à avoir
des propriétés antalgiques propres,
apparaissant à faible dose. Leurs propriétés antalgiques ont été démontrées en gynécologie, en obstétrique,
les douleurs post-opératoires, en rhumatologie, en cancérologie et pour
les céphalées.
Les effets indésirables sont communs aux AINS et à l’aspirine : troubles
digestifs, toxicité rénale en cas d’hypovolémie, asthme et bronchospasme,
réaction cutanée, réaction hématologique, réaction hépatique.
La venue sur le marché de nouvelle
molécule à efficacité égale à celle des
AINS mais dénuée d’effets agressifs
sur la muqueuse gastrique permet son
utilisation sécurisée dans les affections
douloureuses et inflammatoires : ce
sont les anti-cox-2 (celec oxib,
Celebrex®
2°/ Les dérivés opioïdes mineurs
Se sont des médicaments du palier II
de l’OMS indiqués dans les douleurs
modérées à intenses. Il sont qualifiés
de mineurs en raison d’une faible affinité pour les récepteurs morphiniques.
L’effet antalgique est donc plus faible
que celui de la morphine et les effets
indésirables sont moins importants.
Ils sont souvent associés à des
médicaments du palier I (paracétamol,
aspirine ) permettant ainsi de potentialiser l’action de chacun des constituants de l’association.
- La codéine : alcaloïde de l’opium
également utilisé comme anti-tussif et
anti-diarrhéique.
Effets indésirables : constipation,nausées, somnolence, rarement
bronchospasme et dépression respiratoire.
-Le dextropoxyphène : antalgique
opiacé dérivé de la méthadone, ayant
un effet antalgique inférieur à celui de
la codéine.
Ses effets indésirables sont le plus
souvent digestifs. Certains manifestations imposent l’arrêt immédiat du traitement : réaction cutanée allergique,
hypoglycémie, hépatite cholestatique,
confusions)
3°/ Les antalgiques
opioïdes majeurs :
Ce sont les antalgiques du palier III
de l’OMS, les plus puissants indiqués
dans les douleurs cancéreuses quel que
soit le stade évolutif de la maladie.
On distingue 3 catégories de produits:
Les agonistes purs (partiels ou
complets)
Les agonistes mixtes, antagonistes-agonistes.
Les antagonistes purs.
Antagonistes purs et complets.
La morphine est le chef de file des
analgésiques de palier III.
Son effet, élévation du seuil de perception de la douleur, est dosedépendante, limité en pratique par le
risque de dépression respiratoire, de
troubles digestifs et d’accoutumance.
La Buprémorphine est un agoniste
partiel qui se présente sous forme de
comprimés sublinguaux à 0,2mg ou
sous forme d’ampoule injectable
(0,3mg/ml). Sa durée d’action est de 6
-8 heurs.
b- Les médicaments adjuvants
et co-analgésiques
Souvent utiles, ils sont parfois essentiels dans la prise en charge thérapeutique de la douleur.
- Les antidépresseurs qui sont des
produits de référence, utilisés en première intention dans le traitement des
douleurs neurogènes.
L’action antalgique des antidepresseurs se manifeste beaucoup plus
rapidement que l’effet thymique. Ce
sont les tri-cycliques :
(amitriptyline,imipramine, clomipramine) actifs sur la douleur neuropathologique, les algies d’origine centrale et
les douleurs chroniques.
-Les anti-épileptiques : Leur place
est justifiée par l’efficacité de la carbamazepine dans la névralgie faciale du
trijumeau.
- Les myorelaxants
- Les anxiolytiques
- Les corticoïdes : de part leur activité anti-inflammatoire, sont utilisés
dans le traitement de la douleur rhumatismale et cancéreuse ou dans les
céphalées dites de tension.
- Les antispasmodiques : sont indiqués dans les coliques hépatiques et
les coliques néphrétiques, dans les
douleurs spasmodiques digestives,
urinaires et utérines.
permettant ainsi d’obtenir une analgésie sans les effets indésirables des
antalgiques par voie générale.
c- Les techniques
de stimulation
Elles sont basées sur la théorie du
gate-controle : inhibition des afférences nociceptives par la fibre A bêta
de gros diamètre au niveau de la corne postérieure. On cite :
- la neurostimulation transcutané:
générateur portable et électrodes
fixées sur la peau.
- la stimulation médullaire :
Electrodes introduites par voie
percutanée sous anesthésie locale
ou implantée chirurgicalement après
laminectomie limitée.
- la stimulation cérébrale profonde
du noyau VPL du thalamus. Indication :
anesthésie douloureuses de la face.
d- les techniques de section
ou blocs :
1°/ les neurotomies périphériques :
- neurotomies des nerfs sensitifs en
cas de douleur strictement territorial.
- neurotomies lymphatiques pour
certaines douleurs d‘origine viscérale
Infiltration d’alcool ou de phénol.
Indication : douleurs cancéreuses au
niveau splanchnique, plexus cœliaque, plexus solaire.
2°/ les radicotomies :
- Radicotomies chimiques à réserver
aux algies cancéreuses à espérance
de vie brève.
- Radicotomies postérieures chirurgicales aux algies cancéreuses et cicatrices de thoracotomie.
- Radicellotomies postérieures
sélectives.
3°/les sections des voies spinoréticulo-thalamiques :
à réserver aux douleurs des cancers
en évolution.
e- l’injection intra-rachidienne
de morphine :
Cathétérisme péridural ou intrathécal de chlorhydrate de morphine
pour traitement final des douleurs
cancéreuses.
f- autres techniques
− Les anesthésiques locaux :
Bloquent de façon réversible la - Massage +++
conduction nerveuse par arrêt de la - Relaxation
progression du potentiel d’action, - Balnéothérapie
11
:
Dossier :
Traitement de la douleur (suite)
B- Stratégie de
traitement de la douleur :
Le respect de certaines règles simples favorise
le succès d’un traitement antalgique :
- préférer la voie d’administration la plus simple, orale si possible.
- prescrire des prises à horaires fixes, jamais à la
demande à rythme choisi en fonction de la demi-vie
des produits.
- éviter le sous dosage (qui conduit à l’automédication) et le surdosage (risques)
- rédiger des ordonnances simples et claires et les
expliquer (effets attendus, effets indésirables ).
Avant de choisir un traitement à visée antalgique il convient de :
- Évaluer la symptomatologie par l’interrogatoire et l’examen clinique.
- Établir le diagnostic étiologique de la
symptomatologie douloureuse (examens
complémentaires).
- Déterminer le mécanisme physiopathologique de la douleur permettant de faire
la part de l’excès de nociception de la composante neurogène et de la participation psychomotrice.
- Évaluer la composante affective émotionnelle : anxiété ou dépression.
- Faire un examen général complet pour
savoir ce que le patient peut supporter comme
thérapeutique antalgique (retentissement
cardiaque, digestif, respiratoire, rénale, traitement en cours) .
- Il faut essayer d’établir, avec le patient une
stratégie thérapeutique personnalisée.
Arbre de décision
Hormonothérapie …
Chimiothérapie
Chirurgie
Radiothérapie
Traitements
étiologiques
Psychothérapie
AINS
Antibiotiques
Corticoïdes
Anxiolytiques
Antidépresseurs
Hypnotiques
Inflammation
Infection
Compression
Troubles de
l’humeur
Traitements
adjuvants
Douleur
chronique
Traitements
antalgiques
12
Autres
techniques
Massages
Relaxation
Balnéothérapie
Acupuncture
1er décembre : journée mondiale de lutte contre le sida
Entre l'identification de la maladie et
la reconnaissance par la communauté
scientifique mondiale de la découverte,
en janvier 1983, de l'agent causal de la
maladie, le virus LAV, dénommé ultérieurement VIH, quatre années se sont
écoulées. Près de vingt ans après l'identification des premiers cas de sida,
l'attitude médicale face à l'épidémie, en
prenant en compte le malade dans sa
globalité, s'est radicalement transformée. À défaut de médicament miracle,
la prévention est aujourd'hui mise en
avant comme le meilleur facteur pour
freiner l'expansion de la maladie.
L'hypothèse
d'un vaccin antisida
La mise au point d'un vaccin visant à
prévenir l'infection par le VIH a été,
depuis le début de l'épidémie, une priorité de la recherche. Les résultats obtenus jusqu'à présent sont décevants et
remettent en cause les approches
classiques utilisées en vaccinologie.
La vaccination consiste à placer le
sujet vacciné dans la situation où d'autres se trouvent naturellement après
guérison. Dans le cas du sida, on ne
retrouve pas la situation commune aux
autres maladies infectieuses pour lesquelles existe une vaccination efficace.
En effet, le système immunitaire des
patients porteurs du VIH réagit contre
le virus, mais aucune guérison n'a
jusqu'ici été constatée. L'immunité anti
-VIH n'est pas protectrice et il n'existe
pas de modèle de guérison à reproduire.
Les premiers essais vaccinaux chez
l'homme ont débuté en France en 1992.
Il s'agit dans un premier temps d'évaluer la tolérance des préparations
vaccinales et la qualité de la réponse
immunitaire induite chez des volontaires séronégatifs pour le VIH. Des essais concernant des préparations différentes devraient bientôt commencer.
Les obstacles au développement
d'un vaccin
Avant de disposer d'un vaccin, il fau-
dra surmonter des difficultés liées à la
nature même du virus, aux particularités de son cycle et à son mode de
transmission. Le VIH, comme tous les
rétrovirus, insère son génome dans
celui des cellules qu'il attaque, établissant ainsi une infection permanente. Il
peut persister sans se répliquer
dans des cellules servant de réservoir
et échapper ainsi au contrôle de
l'organisme. De plus, le VIH ne cesse
de muter. Cette tendance concerne
particulièrement la protéine d'enveloppe gp120 et surtout sa boucle V3. Le
virus trompe ainsi le système immunitaire en faisant constamment varier
cette protéine. Il restreint de ce fait
l'action des anticorps dirigés contre
elle aux seules souches qui leur ont
donné naissance et non aux souches
mutées qui émergent en permanence.
Une autre grande interrogation
concerne l'efficacité de la vaccination
lors des contaminations par voie
sexuelle, principal mode de transmission du VIH; il importe d'induire une
immunité au niveau des muqueuses
génitales par la production locale
d'anticorps de type sécrétoire. Ces
anticorps pourraient alors empêcher
l'arrivée du virus jusqu'aux cellules
cibles en le bloquant au niveau de sa
porte d'entrée. On manque aujourd'hui
d'expérience concernant la nature
d'un vaccin susceptible d'orienter la
réponse humorale vers la production
d'anticorps de type sécrétoire.
Toutes ces raisons font qu'un
vaccin ne pourra être actif que si son
pouvoir neutralisant est majeur, quasi
instantané, avant même que le virus
n'atteigne sa cible et uniquement si ce
pouvoir est dirigé contre les parties les
plus stables du virus, le mettant à
l'abri d'un échappement par mutation.
L'absence d'un bon modèle animal
complique considérablement la mise
au point d'un vaccin. En effet, le VIH
entraîne le sida uniquement chez
l'homme. Le chimpanzé peut être
13
infecté, mais il ne développe pas de
maladie. Seul, le SIV (virus de l'immunodéficience du singe), proche du
VIH, cause chez le macaque une
maladie analogue au sida humain et
constitue un modèle expérimental. La
recherche sur les primates se heurte à
des coûts élevés et à une disponibilité
en animaux très restreinte. De plus,
les essais vaccinaux réalisés chez le
singe demandent trop de temps: ils
nécessitent plusieurs injections et
rappels avant que l'on ne puisse tester
leur capacité à induire une immunité
protectrice, qui elle-même doit être
appréciée sur le long terme.
En plus de ces principaux
obstacles – dont la liste n'est pas
exhaustive – la mise en œuvre
d'essais vaccinaux chez l'homme
soulève des problèmes éthiques.
Les essais en cours font appel à des
volontaires sains n'appartenant pas à
des groupes dits «à risque». Les
conditions de leur intégration dans un
programme de recherche doivent être
strictes et parfaitement définies, de
même que les critères d'efficacité. En
effet, comment évaluer la protection
acquise, alors que l'on conseille aux
sujets vaccinés de continuer de prendre toutes les précautions nécessaires
lors de leurs relations sexuelles?
En admettant que dans un futur
plus ou moins proche l'on puisse
trouver un vaccin candidat, sur quelle
population et dans quel pays le
tester ? Les pays peu développés, où
l'incidence du sida est maximale,
accepteront-ils d'être les cobayes pour
un vaccin dont les principaux bénéficiaires risquent d'être les seuls pays
industrialisés?
Malgré les efforts engagés, il apparaît donc impossible aujourd'hui de
préciser le délai dans lequel un vaccin
contre le VIH pourra être mis au point
et la question même de sa faisabilité
reste encore posée.
Source : Encyclopédie Hachette
Face à une cavité de carie, le
chirurgien dentiste doit réaliser l’obturation étanche d’une cavité de dimension et de forme variables, obtenue
manuellement à l’aide d’une fraise.
Le matériau de substitution introduit
dans la cavité doit être résistant au
milieu très agressif que représente
la salive (5,2<pH<6,7), supporter des
charges élevées et également susceptible d’être mis en forme facilement avec
grande précision et sans chauffage.
Le dentiste utilise en général des
amalgames qui sont des alliages
ternaires : Ag - Sn - Hg.
L’amalgame est constitué d’environ 40%
en poids d’alliage Ag - Sn et 60% de
mercure liquide. La pâte ainsi obtenue
donne une réaction d’amalgamation.
Le durcissement de l’amalgame se
produit par dissolution de mercure
dans les particules d’alliage ainsi que
par cristallisation. Ce processus
s’apparente au frittage en phase liquide qui est un procédé d’élaboration
utilisé dans la fabrication de matériaux
céramiques et des matériaux durs.
Le matériau nécessaire à l’obturation
de la cavité est réalisé à la température ambiante à partir de poudre d’argent et de mercure liquide. Le mélange
des cristaux d’argent et du liquide (Hg)
donne une pâte semblable au sucre
pâteux utilisé pour le glaçage des pâtisseries. Ce mélange peut facilement
être mis en forme. Les atomes de mercure pénètrent par diffusion dans l’argent et les atomes d’argent se dissolvent dans le mercure. Ce changement
de composition entraîne un abaissement du point de fusion de l’argent,
mais celui-ci reste suffisamment élevé
pour l’utilisation envisagée.
On obtient finalement un composé
stable rendant le mercure inoffensif,
annulant ainsi les risques toxiques.
L’amalgame d’argent
L’amalgame d’argent - étain - cuivre
est le matériau de restauration dentaire le plus communément utilisé depuis
son apparition au début du 19ème siè-
cle. Sa popularité est basée avant tout
sur son large domaine d’indications,
sa longévité buccale, sa facilité de
mise en œuvre, son aisance d’utilisation et son faible coût. Il faut rappeler
cependant que, dès le début,
l’amalgame a eu de farouches détracteurs lors de campagnes de dénigrement si retentissantes que l’on parle
encore de « guerres de l’amalgame ».
Dans la cavité buccale, un amalgame durci contient environ 8 à 10 phases distinctes. Ses caractéristiques
microstruturales dépendent non seulement de la composition initiale de l’alliage, mais aussi des conditions de sa
manipulation, de sa mise en œuvre et
des conditions de l’environnement
oral.
Même durci, l’amalgame dentaire
subit des transformations microstructurales durant son usage clinique. Ces
changements peuvent être attribués
aussi bien aux conditions environnementales (température, humidité, acidité, charges mécaniques) qu’à la nature métastable de la phase matricielle
de l’amalgame.
On distingue la corrosion chimique,
qui correspond pour l’amalgame essentiellement à la sulfuration de l’argent
en surface et se traduit par un ternissement et la corrosion électrochimique
qui dégrade l’alliage en profondeur
(Cohen, 1988; Burdairon, 1990). Comme pour les métaux, l’or et le platine
excepté, l’amalgame dentaire subit
une corrosion chimique qui correspond à son oxydation dans la salive,
milieu électrolytique et chloruré.
La surface de l’amalgame devient
alors le siège d’une réaction d’oxydoréduction. L’amalgame subit des transformations en prenant spontanément
un potentiel intermédiaire entre les
valeurs de potentiel d’équilibre des
deux demi-réactions d’oxydoréduction.
Il s’agit du potentiel de repos, appelé
encore potentiel de corrosion. Avec
deux alliages en présence, celui présentant le potentiel le plus négatif se
14
dégrade préférentiellement. Leurs surfaces intrinsèques jouent un rôle important :
Par exemple, une grande surface
cathodique (comme l’or) et une petite
surface anodique (comme un amalgame) engendreront une corrosion plus
rapide et plus intense que si les surfaces étaient inversées. Les
produits
de corrosion accentuent les phénomènes de détérioration marginale, de
coloration de la dentine, de tatouages
gingivaux ou muqueux et exceptionnellement de goût métallique. Cependant certains produits de corrosion
sont censés être bénéfiques, dans la
mesure où ils viennent combler la fissure interfaciale entre le matériau et
la dent, là où peuvent s’infiltrer les
fluides buccaux et les microorganismes. La phase matricielle
(argent–mercure) et la phase g2
(phase très corrodable) subissent des
réactions qui pourraient résulter en un
relargage transitoire de mercure. Ce
mercure relargué réagirait avec les
particules d’alliage résiduelles et pour
une petite part serait libérée. Dans
toutes les études concernant le relargage de mercure, l’influence des compositions initiales des alliages, celle de
l’environnement buccal (choix alimentaires, hygiène dentaire, durée et
intensité des efforts mécaniques), n’a
pas été prise en compte.
Exposition professionnelle du
personnel dentaire
Le mercure existe naturellement
dans la croûte terrestre ; il diffuse
dans l’atmosphère et dans l’eau, mais
les activités humaines en ajoutent une
quantité non négligeable (20.000 tonnes, dont 3% serait d’origine dentaire).
Le mercure se retrouve sous la forme de 03 composés : les vapeurs de
mercure élémentaire, les sels de mercure métallique (inorganique) et les
composés organiques où le
mercure se lie au glutathion et aux groupements de cystéine de certaines protéines. Ces composés organiques sont
Hépatite virale :
Dr ARAÏBI Ali - Chirurgien dentiste - Chlef
de loin les plus dangereux pour l’humain qui peut les absorber ou les inhaler, alors que les deux premiers
sont les seuls à être libérés par l’amalgame durci.
La principale source des composés
mercuriels organiques provient de l’ingestion de poissons et de coquillages
(catastrophe de Minamata au Japon
1953-1961). Le mercure métallique
provient de l’eau, de l’air et aussi de
l’alimentation.
L’équipe dentaire manipule toute la
journée des amalgames, elle est donc
exposée aux intoxications potentielles.
En effet des études ont mis en évidences que l’air ambiant de nombreux cabinets dentaires contenait des concentrations relativement élevées en vapeurs de mercure, bien plus importantes que celles mesurées dans la bouche portant de nombreux amalgames.
D’autres études ont mesuré le taux de
mercure des cheveux, des ongles dans
le sang et les urines du personnel
dentaire. L’absence de problèmes de
santé liés au mercure chez ce personnel est un argument en faveur de l’innocuité de l’amalgame. Les valeurs
limitées moyennes acceptées en
France (Institut National de la Recherche et Sécurité, 1989) sont de 50µg/m3
de vapeurs de mercure, pour une exposition professionnelle de 40heures
par semaine. La valeur maximale acceptable pendant moins de 15 minutes est de 150µg/m3 dans les cabinets
testés, où on utilise des amalgameurs
pour alliage en vrac. Les taux de morbidité et de mortalité des dentistes ne
sont pas différents de ceux de la population générale (Osborne, 1992).
Les teneurs en mercure dans le
sang des dentistes sont plus élevées
que dans les groupes témoins et dans
les groupes porteurs d’amalgames.
Cependant, elles sont inférieures
aux normes biologiques fixées pour le
milieu professionnel, soit 30 µg/l de
sang. Les concentrations urinaires
sont également plus élevées que dans
les autres groupes.
Un groupe de huit dentistes a été
autopsié et leurs organes analysés.
Les concentrations de mercure dans
l’hypophyse étaient 35 fois plus
élevées que le groupe témoin. Malgré
ces concentrations élevées, aucun
de ces individus ne présentait de
symptômes.
L’association dentaire américaine a
commandité des études concernant
les assistantes dentaires enceintes.
Ces dernières comparées à un groupe
témoin, n’ont montré aucune différence que ce soit pour les avortements
spontanés, les accouchements prématurés, le poids à la naissance et les
malformations fœtales (Brodski et
coll., 1985 ; Ericson et Kallen, 1989 ;
Heidam, 1984).
Toxicocinétique du mercure
chez l’homme
Le devenir du mercure inorganique
dans l’organisme humain et les atteintes toxiques dues à ce métal sont
amplement documentés à partir des
études menées en toxicologies clinique lors des intoxications aiguës ou
chroniques qu’elles soient d’origine
accidentelle, industrielle ou environnementale.
Les valeurs de mercure inhalées
passent en partie la barrière hémoencéphalique et se concentrent au
niveau du cortex cérébral après oxydation en ion mercurique. Le mercure
ingéré est peu absorbé par voie digestive : la partie absorbée, oxydée sous
forme d’ion mercurique, s’accumule
dans le rein, le mercure métallique
traverse mieux la barrière placentaire
que sa forme ionisée.
Les organes cibles sont donc essentiellement le système nerveux central
et le rein. Le passage transplacentaire
peut également entraîner des troubles
de la reproduction.
L’élimination du mercure absorbé se
fait sans les urines de façon semiretardée avec une demi vie de l’ordre
de 02 à 03 mois.
15
Une directive du ministère de la
santé publique et de la population
signée par le ministre lui-même, le pr.
Abdelhamid Aberkane, datée du 03
décembre 2002 rend obligatoire la
vaccination contre l’hépatite B à partir
du 1er janvier 2003.
L’instruction ministérielle précise que
la vaccination contre l’hépatite B doit
être introduite aux âges déterminés
par le nouveau calendrier de vaccination contre certaines maladies transm issibles, fixé par arrêté du
28.10.2000, c’est-à-dire à la naissance, au 1er mois et au 5ième mois.
Le vaccin contre l'hépatite B
Il sera pratiqué systématiquement
chez tous les nouveaux-nés, dès la
naissance : 3 injections à un mois
d'intervalle,
Il serait utile de procéder à un 1er
rappel vaccinal 1 an après puis tous
les 5 ans.
Ce vaccin est très efficace, bien
toléré, sans contre-indication. Il doit se
faire impérativement en intramusculaire (cuisse pour le tout petit, épaule
pour le plus grand).
L’hépatite B dans sa forme aigue
peut évoluer vers la chronicité et
engendrer une hépatite chronique ou
une cirrhose du foie.
Il existe de nombreux arguments en
faveur du rôle de l’hépatite B dans la
génèse du cancer primitif du foie.
Les risques sont donc toujours
graves et difficiles (parfois impossible)
à traiter.
L’immunisation active contre l’hépatite B représenterait alors le premier
modèle de prévention d’une maladie
virale potentiellement oncogène.
La décision de rendre obligatoire
cette vaccination est à saluer avec
force. Nous nous lasserons jamais de
répéter : “il vaut mieux prévenir
que guérir”
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La chirurgie orthopédique existe déjà
dans l’ancienne Égypte :
Les travaux de médecins allemands indiquent que la chirurgie
orthopédique était déjà pratiquée au temps de l’Égypte ancienne.
L’examen d’une momie datée de 1550-1300 av. JC indique que le
sujet avait subi une amputation du gros orteil, suivie par la pose d’une prothèse externe en bois au cours de la vie. Cette découverte a
été faite par le pr. Andréas Nerlich et des confrères de l’université
de Munich
« Ces observations fournissent une preuve certaine que les compétences chirurgicales pour amputer un gros orteil et vraisemblablement pour d’autres amputations, quelque fois suivies par la pose
d’une prothèse, existaient en Égypte à cette période » écrivent les
auteurs.
Maghreb Médical Décembre 2000
Lancet 2000
L’OMS vient d’établir la listes des dix plus
grands facteurs de risques planétaires
actuels sur le plan de la morbidité et de
la mortalité. Ce sont :
1)- la malnutrition,
2)- les rapports sexuels non protégés,
3)- l’HTA,
4)- le tabac,
5)- l’alcool,
6)- les eaux polluées avec insuffisance
sanitaire,
7)- la carence martiale (manque de fer),
8)- les fumées intérieures dégagées par
les feux, quelque soit la nature,
9)- l’hypercholestérolémie,
10)- l’obésité.
Paris Match - novembre 2002
Cancer du sein : la pilule n’augmente pas le risque
Pas moins de cinquante-quatre
études épidémiologiques de taille ont
été menées ces vingt-cinq dernières
années, destinées à prouver
l’innocuité de la pilule sur les seins.
Les experts du CDC d’Atlanta ont
jugé utile d’obtenir de nouvelles données maintenant que les utilisatrices
de pilule ont vieilli, arrivant à l’âge où
la fréquence du cancer du sein s’accroît.
Sur 4575 femmes atteintes d’un
cancer du sein et 4682 «contrôles»,
toutes les candidates - âgées de 35 à
64 ans - ont répondu à un questionnaire permettant de distinguer celles
qui n’avaient jamais pris la pilule de
celles qui l’avaient utilisée à un
moment (date de début, durée de la
prise, intervalle de temps par rapport
à l’étude en cours). Le type de pilule
– monophasique, multiphasique, séquentielle, œstro-progestative
normodosée, minidosée, progestative était également consigné .
Sur l’ensemble de la cohorte, 77%
des cancéreuses et 79% des témoins
avaient eu recours à une contraception orale. Le risque relatif de cancer
chez les femmes n’ayant jamais pris
la pilule était de 0,9 quand elles
prenaient toujours la pilule et de 1
quand la pilule avait été précédemment arrêtée (comparativement aux
autres).
Le risque relatif n‘est pas lié à l’âge
de début, de l’intervalle de temps
depuis la dernière prescription et
de la dose d’œstrogène n’était pas
significative.
16
Le risque relatif était identique chez
les femmes ayant pris la pilule avant
20 ans et celle ayant commencé plus
tard ; pas de différence également
entre les pilules fortement dosées en
œstrogènes et les autres, ni entre les
45-64 ans et les 35-44 ans .
Les femmes les plus âgées sous
petites doses d’œstrogène avaient un
risque relatif de 1,5 par rapport à celle du même âge n’ayant jamais pris
la pilule.
A noter que des facteurs tels que le
nombre de grossesses menées à
terme et la présence ou l’absence
d’un antécédent familial de cancer
différaient significativement entre les
femmes atteintes et les autres.
Médecine digest septembre 2002
L’INR
L’International Normalised Ratio est
le rapport du temps de Quick du
patient exprimé en seconde sur celui
du témoin, élevé à la puissance ISI
(l’Indice de Sensibilité International).
L’INR est apparu pour la première
fois dans les années 1983 devant les
problèmes d’interprétation des taux de
prothrombine ; en effet, la valeur d’un
TP est fonction de sa réalisation
technique, en particulier du réactif
(thromboplastine) que chaque laboratoire utilise ; selon la thromboplastine
utilisée, les TC obtenus et donc les TP
sont différents, difficile donc pour un
médecin de suivre son patient traité
par les anti-Vit K avec des TP qui
varient d’un laboratoire à un autre.
Incohérence qui se trouve derrière
l’idée de créer une thromboplastine
internationale de référence par rapport
à laquelle, norme à laquelle tout fabricant de réactif doit se conformer. Cette comparaison a fait apparaître un
facteur appelé ISI ; à partir de cet ISI
un savant calcul permet pour nos TQ
d’être transformés en INR selon la
fameuse formule :
Chères consœurs,
patients sous anti-Vit K (AVK).
Un INR à 5 est associés à un risque
hémorragique majeur.
Rythme des contrôles :
Le 1er contrôle peut s’effectuer 36 à
48 heures environ après la prise de
l’AVK pour dépister une hypersensibilité et le 2ème contrôle s’effectuera au
moins 24 heures après pour mesurer
l’efficacité réelle.
Un contrôle est à pratiquer toutes les
48 à 96 heures jusqu'à stabilité de
l’INR puis avec un espacement progressif jusqu’à un intervalle maximal
d’un mois.
Un contrôle mensuel sera pratiqué
chez les malades équilibrés, éventuellement bimensuel chez certains sujets.
Un contrôle est à répéter jusqu’à
équilibration tous les 4 à 8 jours après
un changement de posologie.
Relais de l’héparinothérapie
En raison du temps de latence de
l’AVK, l’héparine doit être maintenue
pendant toute la durée nécessaire
pour que l’INR soit dans la zone thérapeutique recherchée.
TQ patient
INR =
X puissance ISI
En règle générale un contrôle sera
TQ témoin
effectué toutes les 48 h. jusqu’à stabiL’ISI de la thromboplastine de réfé- lité, puis le lendemain de l’arrêt de
rence est à 1 ;
l’héparinothérapie.
Les ISI des différents réactifs comDr T. DEHABA
mercialisés sont compris entre 1 et 2 ;
Bibliographie :
Plus la thromboplastine se rapproLaboratoire Taponnier
che de celle de référence, plus l’ISI se Source Dossiers Internet Sept.2002
rapproche de 1.
Vidal 1997
INR = 1 : correspond à un patient normal
l’INR n’a d’intérêt que chez les
Zone thérapeutique classiquement conseillée : zone thérapeutiques exprimées en
INR selon l’indication du traitement AVK
Indication
Nous sommes à
l’orée d’une nouvelle
année. Pensez à
renouveler votre
adhésion à l’ACMPC.
Les formalités sont
très simples :
- Remplir le formulaire
(disponible au niveau du
foyer des praticiens siège de l’ACMPC à Haï
Zeboudj Route de radar)
- Payer la cotisation :
2000 DA pour
les praticiens privés
500 DA pour
les praticiens du
secteur public
Tout en sachant que
le montant de votre
cotisation servira dans
son intégralité à l’achat
de lunettes pour les
élèves malvoyants de
parents nécessiteux.
INR
Prévention primaire des thromboses veineuses (chirurgie à haut risque
thrombotique)
Traitement des thromboses veineuses et embolies pulmonaires.
Prévention des embolies systémiques en cas de :
- prothèse valvulaire tissulaire
- infarctus aigu du myocarde
- Cardiopathie valvulaire.
- fibrillation auriculaire
- Prothèse valvulaire mécanique.
chers confrères
- Embolies systémiques récidivantes.
17
Merci !
2à3
3 à 4,5
Dr KHELOUFI - Chirurgien pédiatrique Clinique El Ihsène - Chlef
L’hypospadias est une malformation congénitale caractérisée par
l’abouchement du méat urétral au
niveau de la face inférieur de la verge, du scrotum ou plus rarement du
périnée.
La forme la plus sévère est représentée par l’hypospadias vulviforme
qui pose un problème de diagnostic
différentiel avec les ambiguïtés
sexuelles.
On distingue plusieurs formes
d’hypospadias selon le niveau
d’abouchement du méat ectopique :
1- L’hypospadias balanique ;
2- L’hypospadias pénien antérieur ;
3- L’hypospadias pénien moyen ;
4- L’hypospadias pénien postérieur ;
5- L’hypospadias scrotal ;
6- L’hypospadias périnéal.
Les formes antérieures représentent 85% des cas.
La continence urinaire est normale
dans tous les cas .
1
2
3
4
5
6
Les malformations associées
Les anomalies associées de la verge sont fréquentes :
1- les sténoses du méat urétral
ectopique ;
2- les incurvations de la verge en
aval du méat ectopique ;
3- les palmures péno-scrotales ;
4- les enfouissements de la verge ;
5- les rotations de la verge.
La fréquence de l’association d’autres malformations génito-urinaires
ou extra-urinaires varie de 20 à
30% ce qui implique leur recherche
systématique.
Le retentissement psychologique
de l’hypospadias est très important.
Il est essentiel d’expliquer aux parents l’absence de conséquences
sur la sexualité et la fertilité après le
traitement chirurgical.
Le traitement chirurgical de l’hypospadias
Il est difficile et il doit être réalisé par des chirurgiens entraînés. Il existe plus de 150 techniques chirurgicales décrites. L’intervention chirurgicale est réalisée vers l’âge de 2 ans mais dépend en pratique de la taille de la verge.
But du traitement :
- Corriger les malformations associées de la verge ;
−
Amener le méat urétral ectopique le plus près possible de la position normale.
Techniques chirurgicales :
Plusieurs types d’urétroplasties sont décrits :
- Les urétroplasties utilisant un greffon libre (peau ou muqueuse vésicale) : photo II
Les urétroplasties utilisant une greffe pédiculée - opération de Duckett : photo III
18
Classi
Journée mondiale des
diabétiques :
Cas clinique :
Dr T. BERRABHA - Cardiologue
L’enfant A. Hamza âgé de 12
ans, jusqu’ici indemne de toute
pathologie particulière, asymptomatique, bien portant, bon développement staturo-pondéral.
Subitement, lors d’un match de
foot, il présente un déficit de
l’hémicorps droit (juin 2001) sans
aucun autre signe ; il est alors
hospitalisé pendant plusieurs
jours pour des examens complémentaires qui n’objective aucune
particularité.
Il s’ensuit une bonne récupération sensitivomotrice au terme de
son séjour a l’hôpital, mais il garde tout de même une certaine
faiblesse du membre supérieur
droit et quelques fourmillements.
Dans le cadre d’un diagnostic
étiologique, une exploration neurologique (E.E.G) est réalisée à la
recherche d’une atteinte organique mais qui s’avère négative.
En septembre 2001, l’enfant
présente une douleur, refroidissement et fourmillement de la main
droite, survenant d’une façon
brutale.
Le petit patient est alors adressé
à notre consultation pour avis et
examen complémentaire.
Après un interrogatoire attentif et
un examen cardiaque qui s’est
révélé tout à fait normal, on vient
à l’examen clinique du membre
supérieur droit ; un doppler
vasculaire est également au
programme.
On confirme le diagnostic
de thrombose sub-occlusive de
l’artère radiale droite.
On se retrouve donc devant un
ème
2
accident embolique chez un
enfant apparemment indemne et
sans tare déjà connue chez lui.
La recherche d’un foyer emboligène s’avère indispensable.
Une échocardiographie est pratiquée et à la surprise générale, on
découvre une énorme masse
appendue à la racine de la grande
valve mitrale par un pédicule fin et
court, ne la gênant pas dans son
déplacement, d’aspect moucheté,
suivant les mouvements de cette
dernière, rappelant l’aspect d’un
myxome de l’O.G.
Par ailleurs, on ne note rien de
particulier.
Son transfert vers un service de
chirurgie cardiaque en urgence
est décidé car il y a risque de
nouvelles embolies qui peuvent
être plus graves que les deux premières et risque d’enclavement
pouvant mettre en jeu le pronostic
vital.
Dans le service de chirurgie
cardiaque, une intervention
chirurgicale à cœur ouvert est
aussitôt pratiquée et consiste
en l’ablation d’une tumeur
gélatineuse occupant toute
l’oreillette gauche. Les suites
opératoires sont simples.
L’enfant se porte bien et est
définitivement guéri.
Les particularités de cette observation sont :
1- Le mode de déclenchement
du myxome (d’emblée embolique)
est muet sur le plan sthétacoustique car le plus souvent, il présente une auscultation de rétrécissement mitral avec un roulement
diastolique a l’examen.
2- L’interrogatoire a un rôle
capital devant tout cas clinique
afin de reconstituer toute l’histoire
de la maladie et de son évolution.
3- L‘intérêt capital de l’échocardiographie pour le diagnostic
positif.
4- C’est une maladie définitivement curable par la chirurgie.
19
Suite à une invitation émanant de la direction
de l’école de police de Guelaftia (Oum Drou),
une équipe de l’ACMPC a tenu le lundi 18 novembre 2002 devant les élèves de cet établissement une séance d’information à propos du diabète sucré, sujet choisi préalablement par les
élèves eux-mêmes (en fonction du calendrier
des commémorations de journées internationales : le 14 novembre étant la journée mondiale
des diabétiques).
Cette séance animée par les docteurs
Boughari, Dehaba, Benkhaled, Zidane et Radjah
s’est déroulée dans de bonnes conditions et a
permis aux futurs agents de l’ordre public de se
familiariser avec une pathologie qui semble être
entourée de nombreuse fausses idées et également de beaucoup d’appréhension.
La question posée différemment à plusieurs
reprises : « quelle serait mon attitude devant un
diabétique pris d’un malaise dans la rue avant
l’arrivée des secours médicaux? » dénote d’une
conscience professionnelle et d’une sensibilité
chez nos jeunes agents d’une vivacité qui font
honneur à notre police nationale.
Condoléances
Le bureau de l’association du corps médical
privé de la wilaya de Chlef, très touché par le
décès de :
NAAS ARABA Mohamed Lotfi
fils de notre confrère NAAS ARABA Salah dermatologue à Chlef, présente à ce dernier
ainsi qu’à sa famille ses condoléances les plus
attristées, l’assure en cette circonstance
douloureuse de toute sa sympathie et prie
Dieu afin qu’Il couvre le défunt dans son
immense miséricorde.
Condoléances
Le bureau de l’association du corps médical
privé de la wilaya de Chlef, très affligé par la perte cruelle de trois jeunes chéliféens étudiants en
médecine dans un terrible accident de la circulation au début du mois de Ramadhan, présente aux familles des victimes :
MAYOUF et OUAZANE
ses condoléances les plus attristées, les assure
en cette tragique circonstance de toute sa
sympathie et prie Dieu afin qu’Il couvre leurs
défunts dans son immense miséricorde.