Centre Hospitalier Edmond Garcin d`aubagne

Centre Hospitalier Edmond Garcin d’Aubagne
Demande de dossier médical
Je soussigné(e) :
Mme
Mlle
Mr
NOM : ………………………………………………………..
NOM de jeune fille: ……………………………………………………..
Prénom : ………………………………………………………………………………………………………………………..………………..
Né(e ) le : ………………………………………………………………………………………………………………………..………………..
Domicilié(e) au : ………………………………………………………………………………………………………………..………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Tél : ……………………………………………………………………………………………………………………………..………………..
Je souhaite obtenir la communication :
De mon dossier médical
Du dossier médical de :
NOM : ……………………….……………………….
NOM de jeune fille: ……………………………………………..
Prénom : ……………………………………………………………………………………………………….……………….
Né(e ) le : ……………………………………………………………………………………………………………………….
Dont je suis :
père
mère
tuteur
ayant droit
Signature du mineur :
Motif de la demande (uniquement en cas de personne décédée) :
Pour connaître les causes du décès
Pour faire valoir des droits
Pour défendre la mémoire
Je vous précise :
La période concernée : du ……./…………/…………. au ……./…………/………….
Le service d’hospitalisation : ……………………………………………………………………………………………
Modalités de communication :
Consultation du dossier au centre hospitalier d’AUBAGNE
Transmission de la copie du dossier médical par retrait au centre hospitalier
Transmission de la copie du dossier médical par courrier recommandé avec accusé de réception
Eléments de communication :
Dossier complet
Compte rendu d’hospitalisation
Compte rendu d’examen radiologique
Autres (précisez) : …………………………………………………………
Pièces justificatives que je vous communique :
Photocopie de la pièce d’identité
Photocopie du livret de famille
Acte de mise sous tutelle
Certificat d’hérédité
Photocopie du jugement de divorce
Autres (précisez) : ………………………………………………………
Modalités de paiement :
La consultation sur place se fait à titre gracieux sous réserve de la non remise de toute copie.
La copie du dossier médical par retrait au centre hospitalier est soumis au paiement de la somme de 15,50€ pour un dossier
avec radiographies ou de 6,50 € pour un dossier sans radiographie par chèque libellé à l'ordre du Trésor Public.
La copie du dossier médical par courrier recommandé avec accusé de réception est soumis au paiement de la somme de 26€
pour un dossier avec radiographies ou de 17€ pour un dossier sans radiographie par chèque libellé à l'ordre du Trésor Public.
J'ai été informé sur le fait qu'aucune copie ne sera transmise ou adressée sans paiement des frais de reproduction, et que le
chèque sera mis à l'encaissement lors de la remise ou de l'envoi.
Date : …………/……..……/………………….
Signature : …………………………………………….
Ce document est à envoyer à : Mr le Directeur du Centre Hospitalier Edmond Garcin d’Aubagne ,
179 avenue des Sœurs Gastine, 13677 AUBAGNE Cedex
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