Formulaire de demande D`abonnement gratuit Ligne 240 Aubagne

Formulaire de demande
D’abonnement gratuit
Ligne 240 Aubagne – La Penne-sur-Huveaune
Pour obtenir votre attestation merci de renvoyer à l’adresse ci-dessous ce formulaire dûment rempli avec un
justificatif de domicile (ou celui des parents pour les mineurs) :
• Impôts : revenu ou taxe habitation
• ou Attestation Assurance habitation de l’année en cours
• ou Facture : EDF – GDF – Eaux – Téléphone de moins de 3 mois
Date de dépôt du dossier :
MERCI DE COMPLETER TOUTES LES RUBRIQUES EN MAJUSCULE
Civilité :
□ Mademoiselle
Nom :
□ Madame
Monsieur
Prénom : ………………………………………………….
Nom et prénom du représentant légal (pour les mineurs) :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Adresse :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Code Postal : ………………………………
Ville : ………………………………………………………
Téléphone : ………………………………..
Mail : ………………………………………….
Possédez-vous une carte Ticketreize ou Transpass
□
oui
non
Je certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements ci-dessus
Date :
Signature du demandeur
/ ou du représentant légal :
Communauté d’agglomération
du pays d’Aubagne et de l’Etoile
Service Transports et Déplacements
932, avenue de la Fleuride - Z.I. des Paluds
13400 Aubagne
Pour tous renseignements veuillez contacter le 04 42 62 80 02 ou 04 42 62 82 84
Mail : [email protected]