Rhinite et polypose

Rhinite et polypose
Dr Heidi BRANDT
Service ORL
CHR de la Citadelle, Liège
Crowne Plaza - 26 avril 2014
Classification des rhinites (1)
 Rhinites infectieuses
 Virale
 Bactérienne
 Rhinites allergiques
 Intermittente
 Persistante
 Professionnelle
Souvent épidémiques, durée brève
Classification des rhinites (2)
 Rhinites non infectieuses non allergiques
 Inflammatoire à éosinophiles (ex-NARES)
 Médicamenteuse (décongestionnants locaux, aspirine, AINS,
bêtabloquants, IEC, contraceptifs…)
 Liée à l’alimentation (éthanol, sulfites, épices, aliments
histaminolibérateurs…)
 Professionnelle non allergique ( irritants: colles, résines,
solvants, …)
 Environnementale (cigarette, odeurs fortes, clim, CPAP…)
 Hormonale (grossesse, ménopause, hypothyroïdie,
acromégalie…)
 Liée au vieillissement (dysautonomie sécrétoire)
 Positionnelle
 Atrophique (primitive ou 2aire)
 Vasomotrice/idiopathique (variations thermiques, stress,
irritants…) : Diagnostic d’exclusion
Diagnostic différentiel des rhinites (1)
 Troubles mécaniques / malformations anatomiques
 Déviation septale
 Hypertrophie des cornets
 Hypertrophie des végétations
 Corps étranger
 Atrésie choanale
 Polypose nasosinusienne
Diagnostic différentiel des rhinites (2)
 Granulomatose




croûtes, rhinorrhée sanguinolente
Wegener
Sarcoïdose
BK
Churg-Strauss
 Tumeurs bénignes/malignes
 Rhinorrhée cérébro-spinale
unilatéral
Rhinite allergique (RA)
Rhinite allergique (RA)
 Inflammation de la muqueuse nasale déclenchée après
exposition à un allergène
 Triade classique (85%):
 Obstruction nasale
 Rhinorrhée (antérieure et postérieure) aqueuse
 Eternuements en salves / prurit nasal
 Autres symptômes:




Prurit pharyngé et palatin
Manifestations oculaires
Toux
Asthme?
 Association rhinite-asthme fréquente
 A rechercher systématiquement par l’interrogatoire
 Syndrome de Lessof si réactivité croisée
Prévalence de la rhinite allergique
en Europe
Rhinite allergique =manifestation la plus fréquente de l’atopie.
Bauchau and Durham. Eur Respir J. 2004; 24: 758
Rhinite allergique (RA)
 La RA s’intègre dans la marche atopique
 10-20% de la population pédiatrique
 Les symptômes débutent avant 20 ans chez 80% des
individus.
 Terrain familial atopique
Classification ARIA
(Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma)
« saisonnière »
« perannuelle »
Rhinite intermittente
 POLLENS
 Triade éternuements
rhinorrhée aqueuse++
obstruction nasale




Prurit nasal, palatin
Asthme
Conjonctivite
Syndrome de Lessof
Rhinite persistante
 ACARIENS, animaux,
moisissures, blattes
 Obstruction nasale





Rhinorrhée
Eternuements
Asthme
Prurit
Conjonctivite
 Pas/moins de périodicité
Rhinite allergique (RA)
 Physiopathologie différente selon le type de rhinite:
 Hypersensibilité immédiate IgE-dépendante
 Inflammation chronique
 Notion d’hyperréactivité nasale non spécifique
(Réponse excessive de la muqueuse nasale à des stimuli considérés
comme sans effets sur la population générale)
 L’inflammation peut s’autonomiser: concept
d’inflammation minimale persistante
RA: diagnostic: anamnèse
 Symptômes évocateurs d’allergie (plaintes nasales,
prurit, conjonctivite associée), facteurs déclenchants
(temps/lieu)
 Intensité des symptômes, retentissement sur QOL
(gêne dans les activités quotidiennes, troubles du
sommeil, fatigue…)
 Effet des médicaments éventuellement pris/éviction
 Environnement
 ATCD allergiques personnels et familiaux
Diagnostic d’allergie = Symptômes évocateurs
+ circonstances évocatrices
 Pollinose: facile
Histoire clinique typique
 Rhinite persistante: plus complexe
Rechercher circonstances évocatrices et facteurs modifiant la
symptomatologie :
Acariens: fortement envisagé si la rhinite est maximale le matin
au lever, en automne, en faisant son lit, en vidant l’aspirateur, si
la rhinite disparaît en altitude…
RA: diagnostic: examen ORL
Exclure complications infectieuses associées, autres
diagnostics (surtout dans rhinite persistante)
 Rhinoscopie antérieure au minimum
 Endoscopie nasale (fondamentale si sympto atypique / persistante)
!!! Si obstruction isolée/unilatérale, épistaxis, douleurs face,
troubles auditifs ou olfactifs persistants…
 Ex complémentaires éventuels
(cytologie, bactério, scanner, otoscopie…)
RA: diagnostic: examen ORL




Œdème des cornets inférieurs et moyens
Bilatéral
Secrétions claires
Couleur de la muqueuse nasale variable:
rouge-lilas-pâle-rosée
RA: diagnostic
 Tests diagnostiques in vivo et in vitro: détecter la
présence d’IgEs
 Tests allergiques cutanés (TAC) en 1ère intention
 Dosage des IgEs
 Si TAC ininterprétables
 Si TAC contre-indiqués
 Si traitement antiallergique
 (Test de provocation nasale)
Sensibilisation
Stallerpoint
Prick Lancet
Poser un diagnostic de RA =
 Poser un diagnostic de rhinite
 Poser un diagnostic de sensibilisation à 1 ou plusieurs
pneumallergènes
 Faire un lien entre l’exposition à ces allergènes et la
symptomatologie
RA: diagnostic
 Rechercher asthme éventuel associé/ HRB par
l’interrogatoire et ce d’autant plus qu’il existe des
ATCD familiaux d’asthme
 Mesure de la fonction respiratoire et confirmation de
la réversibilité de l’obstruction bronchique
Prise en charge de la RA:





Eviction
Traitement pharmacologique
ITS
Education
(Chirurgie)
Eviction allergénique: dépend de
l’allergène en cause
 Acariens:









Housses anti-acariens
Couverture anti-acariens
Eviter moquette, tissus, peluches
Lavage literie 60° 1x/semaine
Changement matelas si infestation importante
Filtres HEPA
Aération
Réduction de l’humidité intérieure
Température ambiante <20°



Se renseigner sur conditions météo
Rincer cheveux avant coucher
Eviter de dormir fenêtres ouvertes






Ne pas en acquérir
S’en séparer
Interdire accès à la chambre
Filtres HEPA
Lavage
!!Chat: allergènes persistants



Ventilation
Eau de Javel
Travaux dans l’habitat
 Pollens:
 Animal:
 Moisissures:
Traitement médicamenteux: dépend de
la fréquence et l’intensité des symptômes (1)
 Corticoïdes intranasaux
 Les plus efficaces
 Risque minime d’ES systémiques, pas d’effet freinateur sur l’axe
hypothalamo-hypophysaire aux doses recommandées
 Prudence en pédiatrie si cumul avec corticoïdes inhalés, éviter usage
prolongé en raison d’une possibilité de léger retard de croissance
 Corticoïdes systémiques
 En général pas recommandés du fait de la survenue possible d’effets
secondaires systémiques
 Possible dans des cas graves de rhinite allergique saisonnière, en l’absence de
réponse au traitement classique, pour une courte période
 L’injection IM est considérée comme obsolète
Traitement médicamenteux: dépend de
la fréquence et l’intensité des symptômes (2)
 Antihistaminiques
 Bloquent les récepteurs H1 à l’histamine
 Actifs sur la plupart des symptômes de rhinite (sauf obstruction nasale), de
conjonctivite et sur prurit
 2ème génération ont supplanté la 1ère génération (bonne tolérance pour même
efficacité)
 Pas de preuves indiquant des différences d’efficacité entre les différents produits.
 Voie générale /nasale/collyre
 Antileucotriènes si asthme
 Décongestionnants locaux
 Max 5-7 jours, si obstruction nasale +++ non contrôlée par anti-H1 et/ou
corticoïdes locaux
LP iso- ou hypertonique

 Anticholinergiques (Ipratropium)
 Inhibiteur de dégranulation des mastocytes (Cromoglicate de sodium)
Traitement médicamenteux:
en pratique
 Pas d’effet rémanent après l’arrêt
 Généralement pas de tachyphylaxie
 Les corticoïdes par voie nasale sont considérés comme les
médicaments les plus efficaces dans la rhinite allergique. Ils
constituent le 1er choix en cas de symptômes nasaux
prévalents et fréquents (Grade A, adulte et enfant)
 En cas de symptômes intermittents légers, selon la plainte
prédominante, choix entre antiH1 oral ou nasal, un
décongestionnant, un antileucotriène ou un cromoglicate
Polypose nasosinusienne (PNS)
Polypose nasosinusienne (PNS)
 Inflammation chronique de la muqueuse
nasosinusienne avec dégénérescence œdémateuse
multifocale et bilatérale de la muqueuse
 Formation de lésions polypeuses gélatineuses,
translucides
 !!! Polype chez l’enfant: muco, dyskinésie ciliaire
 !!! Polype unilatéral: tumeur, infection
Biopsie!
Polypose nasosinusienne (PNS)
 Signes fonctionnels non spécifiques:






Obstruction nasale
Troubles olfactifs
Eternuements
Rhinorrhée (surtout postérieure)
Prurit
Pesanteur faciale
 Triade de Widal (10-20% des PNS):
 Polypes +asthme +intolérance à l’aspirine
 Forme plus agressive
PNS et RA persistante:
mêmes symptômes!
Mais anosmie et obstruction
plus marqués dans PNS
Prévalence de la PNS
 Population générale: 1-4%
 Patients asthmatiques: 7-16%
 Patients asthmatiques + intolérance à l’aspirine: 36%
La PNS est un facteur de déstabilisation de l’asthme / profil
de sévérité
PNS: diagnostic
 Endoscopie nasale +++
 Scanner sinus: après le 1er traitement
 Consultation pneumo: asthme associé?
PNS: endoscopie nasale
Endoscopie nasale:
•Stade 0: pas de polype
•Stade 1: polype au méat
moyen
•Stade 2: polype ne dépassant
pas la limite supérieure du
cornet inférieur
•Stade 3: polype dépassant la
limite supérieure du cornet
inférieur
•Stade 4 : polype au plancher
de la fosse nasale
PNS: scanner sinus
 Confirmer le diagnostic et déterminer l’extension (score
de Lund-Mackay: sévérité de l’atteinte muqueuse)
 Apprécier la réponse au traitement
 Préciser l’anatomie des cavités sinusales en vue d’une
éventuelle chirurgie ! Pièges anatomiques !
PNS: traitement
 Traitement médical en 1ère intention:
 Corticoïdes locaux au long cours+++
 Cures de corticoïdes PO




Cures courtes de 6-10 jours
Maximum 3 à 4 cures/an
En l’absence de contre-indications
Associés à antibiotiques si surinfection
 Lavages au LP
 Chirurgie endonasale par voie endoscopique:
 Si échec du traitement médicamenteux
 Si contre-indication à la corticothérapie
 (Omalizumab)
PNS: chirurgie
 Voie endoscopique, navigation
 Buts de la chirurgie:
 Supprimer l’obstruction, réaliser de larges cavités d’aération
 Permettre ainsi une bonne diffusion de la corticothérapie nasale
 Diminuer la fréquence des infections
 Complications de la chirurgie:





Epistaxis
Surinfection
Œil /méninge
Récidive
Mucocèles
Unité nez-bronches
 Nombreuses similitudes entre muqueuses nasale,
sinusienne et bronchique
 On considère que les VAS et les VAI sont atteintes par
un processus inflammatoire commun:
« Hyperréactivité respiratoire »
 Quand un diagnostic de rhinite et d’asthme est
considéré, une évaluation à la fois des VAS et des VAI
doit être réalisée
Unité nez-bronches
 Asthme et rhinite coexistent fréquemment:
 20-30% des RA ont une HRB / de l’asthme
 80% des asthmatiques ont une RA
 26-45% des polyposes ont de l’asthme
L’existence d’une RA dans l’enfance est associée à un risque
élevé de développer un asthme ultérieur.
Corrélation entre sévérité de la RA et présence d’asthme.
Unité nez-bronches
 Plusieurs théories:
 Drainage passif des secrétions nasales pendant le sommeil
 Diminution du seuil vagal lors des infections sinusales bronchospasme
 Respiration buccale exclusive: sécheresse des VAI – favorise
pénétration des allergènes, irritants non-spécifiques…
 Cytokines pro-inflammatoires et broncho constrictives des
VAS : favorise HRB
 Anomalies superposables en termes d’infiltration cellulaire
inflammatoire, de production de cytokines dans rhinosinusites
inflammatoires et au niveau de la muqueuse bronchique des
patients asthmatiques
Unité nez-bronches
 Implications thérapeutiques:
 Une prise en charge optimale de la rhinite est
susceptible d’améliorer le contrôle de la maladie
asthmatique.
 L’ITS chez l’enfant permet probablement de diminuer le
risque de polysensibilisation et de passage de la RA à
l’asthme.
 Le traitement médical et/ou chirurgical de la PNS permet
de diminuer la fréquence des exacerbations de l’asthme.
CONCLUSION
 Toute rhinite n’est pas allergique.
 Les tests allergiques sont toujours à mettre en
relation avec la clinique.
 L’examen ORL et surtout l’endoscopie permettent
d’exclure un autre diagnostic ou une complication.
 En cas de rhinite, rechercher systématiquement un
asthme associé.
 Le traitement optimal des pathologies rhinosinusales
permet d’améliorer l’asthme, et vice versa.
Merci pour votre attention!