Allongement de QTc et treatment of multidrug

INT J TUBERC LUNG DIS 19(4): 385–391
© 2015 The Union
ARTICLE DE SYNTHÈSE
Allongement de QTc et traitement de la tuberculose multirésistante
E. Harausz,* H. Cox,† M. Rich,‡ C. D. Mitnick,§ P. Zimetbaum,¶ J. Furin*
*Tuberculosis Research Unit, Case Western Reserve University, Cleveland, Ohio, USA; †Division of Medical Microbiology
and the Institute for Infectious Disease and Molecular Medicine, University of Cape Town, South Africa; ‡Division of Global
Health Equity, Brigham and Women’s Hospital, Boston, Massachusetts, §Department of Global Health and Social Medicine,
Harvard Medical School, Boston, Massachusetts, ¶Division of Cardiology, Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston,
Massachusetts, USA
________________________________________________________________________________RÉSUMÉ
La surveillance électrocardiographique (ECG) est recommandée pour certains des médicaments nouveaux ou réutilisés dans
le traitement de la tuberculose multirésistante (TB-MDR), car il a été montré que ces médicaments prolongeaient l’intervalle
QTc. La surveillance de l’ECG est relativement nouvelle dans la prise en charge des patients tuberculeux et a plusieurs implications en termes de programmes et de prestataires de soins. Cette revue discute de ce que l’on connait de la prolongation de
QTc et des médicaments en cours d’étude ou d’utilisation dans le traitement de la TB-MDR. Cet article discute des stratégies
de gestion de la prolongation de QTc dans le contexte du traitement d’une maladie infectieuse aussi grave. Il revoit également
quelques implications majeures de la surveillance de l’ECG sur le terrain, notamment l’interprétation des ECG et des intervalles QTc, la prise en charge des patients qui ont un intervalle QTc prolongé et l’adaptation au contexte du risque de prolongation de QTc chez les patients traités pour TB-MDR.
MOTS CLES : ECG ; TB-MDR ; QTc
POUR LA PREMIERE FOIS depuis des décennies, de
nouveaux médicaments—la bédaquiline et le délamanide—ont été approuvés pour le traitement de la tuberculose pharmaco résistante (TB-DR). D'autres médicaments comme le PA-824, arrivent en phase III des essais
cliniques.1 C'est une évolution excitante car le protocole
de traitement actuellement recommandé par l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) pour la tuberculose
multi résistante (TB-MDR) consiste surtout à l’utilisation
de vieux médicaments toxiques et d'efficacité limitée.2
Cependant, ces nouveaux médicaments présentent également des défis pour les programmes TB. Le problème
principal est la prise en charge de l'allongement de QTc
constaté dans les études cliniques à la fois du délamanide
et de la bédaquiline.3,4 Bien qu'aucun effet clinique indésirable n'ait été rapporté comme résultant de ces modifications de l'électrocardiogramme (ECG), les pays sont invités à suivre les ECG des patients qui reçoivent au moins
un de ces deux nouveaux médicaments afin d'assurer leur
sécurité.5 Il faut étudier les implications majeures du
suivi des ECG sur le fonctionnement des programmes
afin d'assurer un résultat optimal pour les patients.
Cet article va revoir les connaissances disponibles en
ce qui concerne le risque de l'allongement du QTc et les
médicaments utilisés dans le traitement de la TB-MDR,
discuter les stratégies de prise en charge pour les patients
à risque et ceux qui ont déjà un allongement de QTc et
remettre dans le contexte le risque de l'allongement de
QTc chez les patients atteints de cette maladie potentiellement mortelle.
SIGNIFICATION DE QTc
L'intervalle QTc est une mesure de l'ECG qui quantifie le
flux des courants ioniques à travers la membrane cellulaire des myocytes du ventricule. Le flux des ions à travers les myocytes du ventricule est dû à des canaux de
protéines spécialisées. Quand ces canaux dysfonctionnent, ils peuvent perturber le rythme cardiaque normal et
exposer le patient au risque de développer une arythmie
cardiaque fatale. L’intervalle QT est mesuré sur un ECG
standard à 12 dérivations en évaluant l'intervalle entre le
début du complexe QRS et la fin de l'onde T. Cet intervalle peut être mesuré manuellement et avec une machine
automatique.6 L'intervalle QT varie en fonction de la fréquence cardiaque et doit donc être corrigé (QTc).7 Il
existe plusieurs méthodes de correction de l'intervalle
QT ; la plus fréquemment utilisée est la formule de Fridericia et celle de Bazett.8 Ces deux formules ont des inconvénients associés et des formules de correction individuelle basées sur le calcul d'un modèle de correction
pour chaque sujet sont donc recommandées.9 Un QTc absolu ≥500 ms est considéré comme allongé et comme un
facteur de risque d'arythmie cardiaque.10 En plus de
l'intervalle QTc absolu, quelques études ont mis en évidence qu'une modification de l'intervalle QTc ≥20 ms augmentait également le risque de complications cardiaques.11
L'allongement de QT peut être congénital, associé à
des anomalies des canaux du potassium ou du sodium ou
il peut être un trouble acquis. Un syndrome acquis de QT
long est souvent identifié après l'introduction d'un médicament qui altère la fonction d'un canal ionique12 et des
Auteur pour correspondance : Jennifer Furin, Tuberculosis Research Unit, 10900 Euclid Avenue, Case Western Reserve University,
Cleveland, OH 44106, USA. Tel: (+1) 857 998 1768. Fax: (+1) 617 525 7725. e-mail: [email protected]
[Traduction de l’article : « QTc prolongation and treatment of multidrug-resistant tuberculosis. » Int J Tuberc Lung Dis 2015; 19(4):
385–391. http://dx.doi.org/10.5588/ijtld.14.0335]
2 The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease
centaines de médicaments qui ont été à l'origine d'allongement de l'intervalle QTc sont largement utilisés de nos
jours.13 Il faut noter que certaines maladies, dont la TB,
sont également associées à un allongement de QTc.14
S'il est souvent utilisé comme une finalité dans les essais cliniques, l'allongement de QTc est surveillé car c'est
un facteur de risque du développement d'arythmie sous
forme de torsades de pointe (TdP).15,16 Les autres facteurs
de risque incluent le sexe féminin,17,18 une fréquence cardiaque lente,19 un âge avancé,20 une défaillance cardiaque,21 des déséquilibres électrolytiques,22 et une prédisposition génétique à un QTc allongé et aux TdP.23 Si
la majorité des patients ayant un allongement de QTc ne
développent pas de TdP, ceux qui le font ont un risque
élevé de décès subit par arrêt cardiaque.24 A cause de ce
risque, les agences de règlementation ont mis l'accent sur
l'importance de l'évaluation de QTc lors de l'élaboration
de nouveaux médicaments, même si les implications cliniques de ces mesures d' allongement n'ont pas été bien
établies.25
Signes et symptômes de l'allongement de QTc et des
torsades de pointe
La majorité des patients ayant un allongement de QTc
sont asymptomatiques et l'anomalie n'est notée que lors
d'un suivi ECG de routine.26 Les patients qui ont une
arythmie associée à l'allongement de QTc peuvent avoir
des vertiges, des étourdissements ou des épisodes de syncope ou de malaise. Ces symptômes devraient susciter
une évaluation clinique approfondie du patient, avec un
suivi de l'ECG et une détermination des niveaux d'électrolytes. Les patients qui développent des TdP peuvent
succomber à un arrêt cardiaque brutal à moins d'être traités avec du magnésium et de bénéficier d'une défibrillation.12 Comme presque tous les patients TB-MDR reçoivent au moins un médicament à l'origine d'un allongement de QTc, ceux qui font une syncope devraient être
hospitalisés pour un suivi rigoureux.
Médicaments anti-tuberculeux et allongement de QTc
Bien qu'il n'y ait pas de données définitives, il est préoccupant que même des petits allongements de QTc induits
par des médicaments dans une population pourraient se
traduire par un risque significatif de TdP si de grands
nombres de patients utilisent ce médicament. Ceci a
abouti au retrait du marché de médicaments non cardiaques à cause de petits allongements moyens de QTc
parmi les patients.27 Les données relatives à l'allongement de QTc avec la majorité des médicaments utilisés
dans le traitement de la TB-MDR sont limitées.28 Certains de ces médicaments ont mis en évidence un allongement minime ou nul de QTc ; cependant, la majorité
des médicaments utilisés pour traiter la TB-MDR n'ont
pas été évalués pour leur potentiel à allonger le QTc.29 Ce
sont notamment l'isoniazide, le pyrazinamide (PZA),
l'éthambutol, les aminoglycosides, la capréomycine
(CPM), l'éthionamide, la cyclosérine et l'acide para-aminosalicylique.30 A la fois l'amoxicilline-acide clavulanique et les carbapénèmes sont largement utilisés pour le
traitement de multiples infections bactériennes et n'ont
pas été associés avec un allongement de QTc.31 Le linézolide n'a pas été associé à un allongement de QTc lors
des tests pré cliniques, des essais cliniques ou de son utilisation extensive dans le traitement des infections bactériennes à Gram positif.32 Il y a eu des rapports d'allongement de QTc avec la clofazimine (CFZ).33,34 Les données
relatives à l'allongement de QTc avec les fluoroquinolones (FQ) et les macrolides, basées sur leur vaste utilisation dans le traitement d'autres infections bactériennes,
sont disponibles.35–37 Elles sont décrites ci-dessous, en
même temps que les données relatives aux nouveaux médicaments comme la bédaquiline, le délamanide et le PA824.
L'allongement de QTc et les fluoroquinolones
Comme ce sont une des classes les plus efficaces parmi
les agents mycobactéricides, les FQ sont devenues le pilier du traitement de la TB-MDR. Leur propension à causer un allongement de QTc et des TdP ont été bien documentée,38 particulièrement dans la population âgée où
elles sont utilisées pour traiter toute une variété de pathogènes infectieux.39 Toutes les FQ fréquemment utilisées
pour le traitement de la TB-MDR—notamment la lévofloxacine40 et la moxifloxacine (MFX)41—ont montré
qu'elles étaient à l'origine d'un allongement de QTc et de
TdP. Il est prouvé que la MFX est plus susceptible de
causer à la fois un allongement de QTc et un allongement
prolongé qui sont plus marqués qu'avec les autres FQ,
bien que ce soit aussi la FQ la plus efficace contre la TBMDR.41 Le risque d'allongement de QTc avec les FQ est
plus élevé quand il y a des anomalies électrolytiques et
quand d'autres médicaments allongeant le QTc sont utilisés.42–44
L'allongement de QTc et les macrolides
Si les antibiotiques macrolides ont été largement utilisés
dans le traitement des maladies mycobactériennes non tuberculeuses, ils ont une utilité limitée dans le traitement
de la TB. La clarithromycine (CLM), le seul macrolide
utilisé contre la TB, est indiqué en tant que médicament
du groupe 5 de l'OMS, c'est-à-dire un médicament « dont
le rôle n'est pas clair dans le traitement de la tuberculose
pharmaco résistante ».45 Tous les macrolides ont été associés à un allongement de QTc et au développement de
TdP.46 Bien que les données soient limitées, la CLM est
apparemment moins associée à un allongement de QTc
que l'azithromycine ou l'érythromycine.47,48
Allongement de QTc et nouveaux agents antituberculeux
Les deux agents récemment approuvés pour le traitement
de la TB-DR, la bédaquiline et le délamanide, peuvent
allonger le QTc, bien qu'aucun d'entre eux n'ait eu une
traduction clinique ou provoqué des TdP.49 Dans une
étude de l'activité bactéricide précoce (EBA) dans laquelle les sujets ont reçu du délamanide pendant 14 jours,
un patient a eu un allongement modéré de QTc (463 ms),
considéré comme dû au délamanide. Un autre patient a
eu un allongement de QTc de 473 ms, bien que ceci n'ait
pas été considéré comme lié au délamanide. Il n'y a pas
QTc et TB-MDR
eu de décès ni d'allongement de QTc dépassant 480 ms et
aucun patient n'a été exclu en raison d'effets secondaires.50
Un vaste essai contrôlé, partiellement randomisé de
deux doses de délamanide (100 mg et 200 mg) pendant 2
mois a exclu les patients qui étaient sous anti-arythmiques, qui avaient une affection cardiovasculaire ou des
anomalies de la conduction; l'utilisation de la MFX a été
interdite.4 Parmi les patients qui on reçu 200 mg de délamanide, 13,1% ont eu un allongement de QTc (défini
comme 450 ms chez les hommes et 470 ms chez les
femmes) ; cette proportion a été de 9,9% chez les patients
recevant 100 mg de délamanide et de 3,8% dans le groupe
placebo. Tous les patients sont restés asymptomatiques.
Une hypokaliémie, probablement un facteur aggravant, a
été découverte chez respectivement 12%, 19% et 15% de
tous les sujets sous 100 mg de délamanide, 200 mg de
délamanide et sous placebo. Les données sur les effets
secondaires au cours des 6 mois du traitement par délamanide sont limitées ; cependant, elles indiquent que l'allongement de QTc reste modéré.51
Le risque d'allongement de QTc avec la bédaquiline
est complexe. Les études EBA où la bédaquiline a été administrée pendant un maximum de 14 jours et sans autres
médicaments antituberculose allongeant QTc, n'a pas
montré d'allongement de QTc au-delà de 500 ms.52 Dans
une étude EBA avec environ 14 sujets dans chaque
groupe de traitement, les ECG réalisés au 7ème jour ont
mis en évidence une modification moyenne de QTc de –
1,9 ±14,8 ms, 7,1 ±9,5 ms et 18,8 ±27,7 ms chez les sujets
recevant respectivement 25 mg, 100 mg et 400 mg de bédaquiline par jour.53 Un essai contrôlé randomisé dans lequel la bédaquiline a été administrée pendant 24 semaines avec un protocole de base optimisé (avec
l'ofloxacine [OFX] comme FQ) a mis en évidence une
augmentation plus importante de QTc dans le bras bédaquiline. Les modifications de la fréquence cardiaque
ou de l'ECG n'ont pas été uniformes ou cliniquement pertinentes. Cependant, une analyse ultérieure de données
non publiées émanant du suivi étendu de cet essai contrôlé randomisé a trouvé un patient avec un QTc de plus
de 500 ms et que l'ampleur de l'allongement de QTc était
plus importante chez les patients sous CFZ.3 Plus grave
encore, il y a eu plus de décès dans le bras bédaquiline
que dans le bras placebo (9 [11,9 %] contre 2 [2,5 %])
pendant les 120 semaines de suivi.5 Bien qu'aucune relation claire n'ait été observée entre les causes de décès et
une toxicité de la bédaquiline, dont QTc, la Food et Drug
Administration (FDA) a approuvé la bédaquiline avec
une mise en garde encadrée de noir, citant l'allongement
de QTc et l'augmentation de la mortalité de toutes causes.
A la fois, le Centers for Disease Control and Prevention
(CDC) aux États-Unis et l'OMS ont recommandé un suivi
étroit lors de l'utilisation de la bédaquiline, avec une préférence pour les protocoles sans bédaquiline, si ces protocoles restent aussi efficaces dans le traitement de la TBMDR.54
Le PA-824 est un autre nouveau médicament de la
classe des nitroimidazoles.52 Il a été administré dans le
cadre d'essais de 8 semaines en association et il arrive en
essais de Phase III.
3
Il n'y a actuellement aucune donnée publiée sur l'allongement de QTc chez des patients ayant reçu ce médicament pendant 8 semaines.55
RECOMMENDATIONS RELATIVES AU SUIVI ET A
LA PRISE EN CHARGE DE L'ALLONGEMENT DE
QTc CHEZ DES PATIENTS TRAITES POUR
TUBERCULOSE PHARMACORESISTANTE
Une variété de stratégies ont été recommandées pour la
prise en charge des patients ayant un allongement de
l'intervalle QTc : la suspension du médicament incriminé, un suivi étroit et le rééquilibrage des électrolytes
jusqu'au suivi dans un lieu qui peut offrir des soins cardiaques de haut niveau,56,57 notamment la défibrillation et
le magnésium intraveineux.58 Ces stratégies, qui émanent
de l'expérience pratique de prise en charge de l'allongement de QTc dans d'autres populations de patients, peuvent être mises en oeuvre pour des patients atteints de
TB-MDR en suivant les recommandations ci-dessous :59
1 Un suivi ECG de routine est recommandé pour les patients recevant des médicaments à l'origine d'allongement de QTc de même qu'une suspension du produit.
Dans certains cas, il est important que ce suivi continue, même après l'arrêt du médicament incriminé.
Ceci est particulièrement vrai pour la bédaquiline qui
a une demi-vie d'élimination terminale de 5,5 mois.
L'interprétation du suivi de QTc doit tenir compte des
variations nycthémérales normales de QTc et il faut
tenter d'obtenir un ECG au même moment de la journée, avec si possible la même machine. Les ECG qui
détectent un allongement de QTc doivent être répétés
au moins deux fois en l'espace de 15–60 min après la
lecture initiale afin de s'assurer que l'allongement de
QTc n'était pas anormal. Les mesures doivent être réalisées à 10–15 min d'intervalle.
Dans le cas de la bédaquiline, le CDC recommande un suivi ECG au moins lors des semaines 2,
12 et 24. Si le patient reçoit un autre médicament à
l'origine d'allongement de QTc, a des antécédents de
TdP, de syndrome de QT long congénital, d'hypothyroïdie et de bradyarythmie ou de défaillance cardiaque non compensée ou un niveau de potassium, de
calcium ou de magnésium sérique en dessous des limites basses de la normale, le CDC recommande un
ECG hebdomadaire. Il faut envisager l'arrêt de la bédaquiline et des autres médicaments allongeant QTc
si le patient développe une arythmie ventriculaire cliniquement significative ou un QTc >500 ms sur des
ECG multiples. Si la bédaquiline est suspendue en
raison de sa cardiotoxicité, les ECG doivent être suivis fréquemment afin de confirmer que le QTc est revenu à sa valeur de départ. Si nécessaire, le patient
peut être remis sous bédaquiline une fois que toutes
les autres causes potentielles d'allongement de QTc
ont été éliminées, mais ceci ne doit être fait qu'en cas
de nécessité extrême.60
Si un suivi fréquent de l'ECG est important pour
les patients sous médicaments responsables d'allongement de QTc, ce suivi impose des lourdes contraintes à la fois aux patients et aux programmes. Les
4 The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease
2
3
4
5
coûts de transport de et vers les structures de traitement de la TB-MDR constituent une entrave significative à l'adhésion au traitement,61 et un suivi fréquent de l'ECG pourrait constituer un défi opérationnel majeur. Si certains programmes peuvent envisager d'hospitaliser les patients pour le suivi ECG, cela
pourrait également être un obstacle à l'expansion du
programme et augmenter les risques de transmission
nosocomiale. Le suivi ECG devrait idéalement être
réalisé dans des conditions pratiques pour les patients,
mais l'expérience limitée de l'interprétation des
ECG—surtout de l'intervalle QTc—pourrait empêché
la réalisation du suivi dans un contexte communautaire.
Un suivi soigneux du taux de potassium est recommandé lorsqu'un patient TB-MDR reçoit des aminoglycosides ou de la CPM en raison de leur effet néphrotoxique et de la perte d'électrolytes associés à ces
médicaments. Pour ces sujets, et pour d'autres patients prenant des médicaments à l'origine de perte
d'électrolytes (par exemple les diurétiques) ou pour
ceux qui ont d'autres sources de perte de potassium
(par exemple vomissements ou diarrhée), il est recommandé de vérifier le potassium, le calcium et le
magnésium au moins une fois par mois. Il serait difficile ou coûteux pour les programmes de suivre en
routine les taux de magnésium et de calcium, il serait
donc raisonnable d'envisager une supplémentation
systématique des patients TB-DR sous médicaments
allongeant QTc, ce qui serait plus rentable. Le problème posé par la prise de comprimés supplémentaires et le risque de non adhésion doit toutefois être
soigneusement évalué quand on envisage cette approche.
Les patients TB-MDR prennent souvent plusieurs
autres médicaments, soit pour d'autres pathologies
soit pour pallier des effets secondaires. Il faut éviter
autant que possible les médicaments accessoires qui
allongent QTc, surtout les anti-émétiques (par
exemple le métoclopramide), les antipsychotiques
(l'halopéridol), les antidépresseurs et les antipaludéens. Cependant, il peut être difficile de les éviter et
dans le cas où ces associations sont nécessaires, un
suivi encore plus étroit de l'allongement de QTc est
recommandé. Un traitement combiné est également le
pilier du traitement de la TB-MDR et plusieurs médicaments utilisés dans ces protocoles peuvent aussi
prolonger l'intervalle QTc, notamment la MFX et la
CFZ. Suspendre ces médicaments peut réduire l'efficacité du protocole de TB-MDR. Les programmes et
les prestataires de soins doivent mettre en balance le
risque de complications cardiaques possibles avec celui d'une TB-MDR moins efficacement traitée pour
chaque patient ou dans le cadre du programme.
Le risque d'allongement de QTc est accru chez les
personnes prenant du délamanide qui ont un taux d'albumine faible.62 Ceci est une autre raison impérative
de s'assurer que les patients atteints de TB-DR bénéficient d'un soutien nutritionnel, surtout ceux qui
prennent du délamanide.
Les patients qui ont un allongement de QTc doivent
être suivis dans une structure où ils peuvent recevoir
du magnésium intraveineux, avoir des ECG fréquents
et bénéficier d'une défibrillation cardiaque en cas de
TdP, même si le médicament incriminé a été arrêté,
étant donné la longue demi-vie de certains d'entre
eux. Les programmes TB doivent cependant évaluer
la manière de mettre en œuvre au mieux cette recommandation. Un suivi par Holter cardiaque a été utilisé
pour prendre en charge les patients ayant un allongement de QTc dans certains essais,63 et ceci pourrait
être une stratégie de terrain potentielle. Le risque majeur pour les patients ayant un allongement de QTc
est cependant la survenue d'une arythmie fatale. Son
traitement consiste en une défibrillation en urgence.
La majorité des structures disposant d'un suivi cardiologique intensif et de défibrillateurs sont peu susceptibles d'admettre des patients atteints de TB-MDR
pour des raisons de lutte contre les infections. La plupart des hôpitaux traitant la TB n'ont pas de défibrillateur. Les structures de traitement de la tuberculose
doivent être adaptées à la prise en charge de patients
ayant un allongement de QTc. Du matériel spécifique
(défibrillateurs automatiques) et des algorithmes de
prise en charge des patients doivent être élaborés en
tenant compte des facteurs spécifiques à chaque pays,
ainsi que des limites budgétaires de la majorité des
programmes TB nationaux.
6 Une pharmacovigilance active—définie comme la
science et les activités liées à la détection, à l'évaluation, à la compréhension et à la prévention des effets
secondaires ou de tout autre problème lié aux médicaments—est en train de devenir un élément de routine dans la prise en charge des patients TB-MDR,
surtout quand on utilise de nouveaux médicaments.64
La pharmacovigilance sera importante en décrivant
non seulement le pourcentage de patients ayant un allongement de QTc mais également le nombre de manifestations cliniques qui y ont été associées. Cette information peut servir à mieux comprendre les risques
auxquels sont exposés les patients et à optimiser le
suivi des individus atteints de TB-DR à l'avenir. La
majorité des programmes TB commence seulement à
élaborer un système de pharmacovigilance active,
une activité qui requiert également un financement significatif.65
7 Etablir des liens avec les cardiologues est également
un élément important dans la prise en charge des patients TB-MDR sous médicaments allongeant le QTc.
Si les infirmiers et les médecins associés au programme TB peuvent réaliser et évaluer la majorité des
ECG, la participation des cardiologues peut être requise dans les cas plus compliqués. Des plans de prise
en charge, élaborés en collaboration avec des collègues expérimentés en cardiologie, seront bénéfiques, mais la plupart des programmes TB n'ont pas
de liens formels avec des cardiologues, localement ou
au niveau international par télémédecine. L’introduction de nouveaux médicaments permettra de construire ce type de collaboration et contribuera à renforcer le système de santé.
QTc et TB-MDR
CONTEXTUALISATION DES RISQUES
DE L'ALLONGEMENT DU QTc POUR LES
PATIENTS TB-MDR
En 2005, la FDA des Etats-Unis a publié des recommandations à l'industrie pharmaceutique concernant le besoin
d'évaluer le potentiel d'allongement de QTc lors de l'élaboration de nouveaux médicaments.66 Cependant l'accent
mis sur l'allongement de QTc par l'industrie et les régulateurs ne devrait pas supplanter les préoccupations relatives à d'autres problèmes fréquents et menaçant le pronostic vital associés aux médicaments de la TB-MDR,
comme la toxicité hépatique, la défaillance rénale, les
psychoses, les décès subits dus à des troubles électrolytiques, les neuropathies périphériques et la perte auditive.
De plus, certaines des recommandations ci-dessus peuvent être confrontées à de sérieux défis opérationnels
pour leur mise en oeuvre dans des conditions de terrain.
Les programmes doivent élaborer une ligne directrice sur
la manière de mettre en balance les risques associés à l'arrêt de médicaments de la TB potentiellement efficaces
sans nécessité contre le risque d'arythmie cardiaque.
La prise en charge programmatique de l'allongement
de QTc n'a pas besoin de suivre les mêmes principes rigoureux que ceux des essais cliniques étant donné que le
but de la prise en charge programmatique est de prendre
des décisions qui sont les plus bénéfiques aux patients individuels. Bien que la survenue de TdP soit une préoccupation grave, elle survient dans le contexte du traitement
actuel de la TB-MDR qui ne réussit que chez moins de la
moitié des patients traités dans le monde. Les patients qui
ne sont pas guéris sont exposés à un grand nombre de pathologies supplémentaires et de décès. Plus encore,
quand le traitement échoue, la TB-MDR constitue un
risque considérable pour les familles, les voisins, les collègues et le personnel de santé. C'est pour ces raisons
qu'un traitement plus efficace de la TB-MDR peut comporter certains risques. Les programmes et les prestataires de soins doivent sérieusement envisager le risque
d'allongement de QTc et d'autres effets secondaires visà-vis des bénéfices d'un traitement plus efficace de la TBMDR.
dans le domaine de la cardiologie sera essentielle pour
améliorer le traitement. L'arrivée sur le marché de nouveaux médicaments anti-tuberculeux offre une opportunité non seulement d'améliorer les résultats en termes de
microbiologie mais également la qualité des soins.
Conflit d'intérêt : Pas de conflit déclaré.
Références
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10
CONCLUSIONS
Avec l'introduction de médicaments TB nouveaux et réutilisés, on peut améliorer la prise en charge de centaines
de milliers de personnes vivant avec la TB-MDR. Jusqu'ici, l'accent a surtout été mis à juste titre sur un meilleur taux de guérison et de conversion des crachats, mais
l'introduction de nouveaux médicaments de TB offre également l'opportunité de mieux suivre les effets secondaires graves affectant ces patients et de les prévenir. Le
suivi par ECG ne doit pas être vu comme une entrave à
l'utilisation de nouveaux médicaments. Au contraire, l'accent mis sur la cardiotoxicité potentielle met en lumière
l'importance du renforcement des capacités de suivi et de
prise en charge des effets secondaires lors de l'expansion
du traitement. A la lumière de la transmission et de la
mortalité substantielles dues à une TB-MDR non traitée
ou insuffisamment traitée, un accès au traitement facilité
avec un suivi amélioré—y compris l'allongement de
QTc—est essentiel. Une collaboration avec des collègues
5
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