player medical / information sheet

PLAYER MEDICAL / INFORMATION SHEET
Category (please circle one)
Male U14 (yr 99)_U15 (yr 98)_U16_(yr 97)
Female U15 (yr 98-99-00)_U17 (yr 96-97)
Name:
Date of Birth: ___________________
Day
Mailing Address:
Province:
Month
Year
Hometown: ________________
Postal Code:
Telephone (h): _______________
*Email:
Telephone (o): _______________
Language of Preference: English/French (please circle one)
Provincial Health Number:
Height:
2011-2012 School Grade: _______
Weight:
Position: (please circle)
Shot:
G
2011-12 Team: ______________________
D
F
Forwards: (please circle)
C
LW
RW
Mother’s Name:
Business Phone Number: ________________
Father’s Name:
Business Phone Number: ______________
Person to contact in case of accident or emergency, if parents are not available.
Name:
Telephone: __________________
Address: ______________________________________________________________
Doctor’s Name:
Dentist’s Name:
_
_
Telephone: ______________________
Telephone: ______________________
Please circle the appropriate response below pertaining to your child:
Yes
Yes
Yes
Yes
Yes
Yes
Yes
Yes
Yes
Yes
Yes
Yes
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
Previous history of concussions
Fainting episodes during exercise
Epileptic
Wears Glasses
Are lenses shatterproof
Wears contact lenses
Wears dental appliance
Hearing problem
Asthma
Trouble breathing during exercise
Heart Condition
Diabetic
Yes
Yes
Yes
Yes
Yes
No
No
No
No
No
Yes
Yes
Yes
Yes
No
No
No
No
Has had an illness lasting more than a week in the past year
Medication
Allergies
Wears a Medic Alert Bracelet or Necklace
Does your child have any health problem that would interfere
with participation on a hockey team
Surgery in the last year
Has been in hospital in the last year
Has had injuries requiring medical attention in the past year
Presently injured.
Please give details below if you answered Yes to any of the above items.
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_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
________ Use separate sheet if necessary
Medications: ___________________________________________________________
Allergies: _____________________________________________________________
Medical Conditions: ______________________________________________________
Recent Injuries: _________________________________________________________
Last Tetanus Shot:
Date of Last Physical: _______________
Any information not covered above: ________________________________________
________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Any medical condition or injury problem should be checked by your physician before
participating in a hockey program.
I understand that it is my responsibility to keep the team management advised of any
change in the above information as soon as possible and that in the event no one can be
contacted, team management will take my child to hospital/MD if deemed necessary.
I hereby authorize the physician and nursing staff to undertake examination, investigation
and necessary treatment of my child.
I also authorized release of information to appropriate people (coach, physician) as
deemed necessary.
Date:
Signature of Parent or Guardian: ________________________
FORMULE MÉDICALE ET FICHE/D’INFORMATION DE JOUEURS(SES)
Catégory (s’il vous plait encercler un)
Masculin Moins de 14 ans, (yr 99)_Moins de 15 ans (yr 98),_Moins de 16_ans(yr 97)
Féminin Moins de 15 ans (yr 98-99-2000),_Moins de 17 ans (yr 96-97)
Nom:
Date de naissance: _________________
Jour
Adresse Postale:
Province:
mois
année
Ville: ________________________
Code Postal :
Téléphone: ______________
Adresse électronique: ____________________________________________________
Préference de langage: Anglais/Français (s.v.p.encercler)
Numéro d’assurance maladie:
Taille:
Poids:
Position: (encercler svp)
2011-2012 catégorie d’école : _____
Lancer:
G
D
Équipe 11/12: ______________________
A
Avants: (encercler svp) C
AG
AD
Nom de la mère:
Numéro de téléphone: _______________
Nom du Père:
Numéro de téléphone: _______________
Personne contact en cas d’accident ou d’urgence, lorsque les parents ne sont pas
disponibles.
Nom:
Téléphone: __________________
Adresse: ______________________________________________________________
Nom du Docteur:
Téléphone: ________________
Nom du Dentiste:
Téléphone: ________________
SVP répondre aux énoncés ci-dessous:
Oui Non
commotion cérébrale antérieure
Oui Non
étourdissements lors dexercice
Oui Non
épileptique
Oui Non
porte lunettes
Oui Non
verres anti-éclatants
Oui Non
porte verres de contact
Oui Non
porte support dentaire
Oui Non
problèmes de louïe
Oui Non
asthme
Oui Non
troubles de respiration lors dexercice
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Non
Non
Non
Non
Non
Non
Non
Oui
Oui
Non
Non
Oui
Non
condition cardiaque
diabétique
depuis un an, a été malade(plus de 7 jours consécutifs)
est présentement sur médicaments
allergies
porte un bracelet ou collier d’Alerte Médicale
possède problèmes de santé pouvant intervenir à la
participation sur une équipe de hockey
a été hospitalisé durant la dernière année
a reçu blessures nécessitant soins médicaux durant la
dernière année
présentement blessé
SVP ajouter details pour les énoncés que vous avez répondu par un Oui.
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Utilisé une feuille supplémentaire si nécessaire
Médicaments: __________________________________________________________
Allergies: ______________________________________________________________
Conditions Médicales: ____________________________________________________
Blessures récentes: ______________________________________________________
Dernière piqûre du Tetanos:
Date du dernier examen physique: __________
Autres informations:
* Toute condition médicale ou blessure devrait être vérifier par un médecin avant de
participer dans un programme de hockey.
Je comprends qu’il est de ma responsabilité d’aviser le personnel d’encadrement de tout
changement à l’information ci-haut, le plus tôt possible. Dans l’éventualité où les parents
ne peuvent être rejoints, le personnel d’encadrement s’occupera du bien-être de mon
fils/ma fille (conduire à l’hopital ou au médecin si nécessaire).
J’autorise le médecin et son personnel de procéder à l’examen et aux traitements des
blessures de mon fils/ma fille.
J’autorise également l’accès à l’information aux personnes appropriées (entraîneur,
médecin) si juger nécessaire.
Date:
Signature du Parent ou Gardien(ne): _______________________