NSTEMI - Dr CHOUIHED

Syndromes Coronariens Aigus non ST +
(NSTEMI)
Peut on standardiser la prise en charge en urgence ?
Tahar Chouihed
CHU Nancy – Hôpital Central
SAMU 54 – SMUR Nancy – Service d’Urgence
Nouveau paradigme
Il est nécessaire de stratifier le risque hémorragique
dans les choix thérapeutiques:
Car:
• Les hémorragies augmentent de façon significative la mortalité
• Le taux de saignement majeur est plus élevé que le taux de décès à
la phase aiguë d’un SCA non ST +
• La prévention des hémorragies est tout aussi importante que celle
des récidives ischémiques et influe sur la mortalité
Les recommandations
D
C
I
F
IF
2011
E
L
I
Autre
diagnostic
QuickTime™ et un
décompresseur
sont requis pour visionner cette image.
C
I
T
S
O
N
G
A
I
D
15 à 20%
On ne peut pas traiter tout le monde !!!
85%
ECG
ECG
– Disponible en 10 minutes
lecture par médecin
expérimenté
– dérivations
additionnelles V3R, V4R,
V7-9 et répété si
récidives, H6, H12, sortie
– Rechercher
• Sous décallage du ST
• Sus St transitoire
– ECG normal n’exclu pas
le diagnostic
Importance de la troponine
ESC guidelines 2011
Troponine et SCA ou autre…..
Autres causes
d’élévation
de la troponine
MAIS
reflet d’une
atteinte
myocardique
Thygesen K, Eur Heart J 2010
Nouveau paradigme
Il est nécessaire de stratifier le risque hémorragique
dans les choix thérapeutiques:
Car:
• Les hémorragies augmentent de façon significative la mortalité
• Le taux de saignement majeur est plus élevé que le taux de décès à
la phase aiguë d’un SCA non ST +
• La prévention des hémorragies est tout aussi importante que celle
des récidives ischémiques et influe sur la mortalité
ESC guidelines 2011
Stratifier le risque ischémique
ESC guidelines 2011
Moyens thérapeutiques
• Médicamenteux
– Anti-ischémiques
– Anti-agrégeants
– Anticoagulants
• Techniques de revascularisation
– Angioplastie coronaire
– Chirurgie de pontage
• Stratégie thérapeutique
Platelet Activation Mechanisms
ASPIRIN
5HT
x
Thromboxane
Coagulation
A2
Collagen
GPVI
Thrombin
TPa
5HT
ADP
5HT2A
ADP
ATP
ADP TICLOPIDINE
CLOPIDOGREL
PRASUGREL
ATP
P2Y1
P2X1
PAR4
ACTIVE
METABOLITE
PAR1
Thrombin
generation
Shape
change
PLATELET
ACTIVATION
Dense
granule
x
P2Y12
AZD6140
CANGRELOR
Amplification
Alpha
granule
αIIb β3
Coagulation factors
Inflammatory mediators
Storey RF. Curr Pharm Des. 2006;12:1255-59.
αIIb β3
Fibrinogen
Aggregation
x
αIIb β3
GP IIb/IIIa ANTAGONISTS
Place des antiagrégants plaquettaires
ESC guidelines 2011
Aspirin in the Treatment of ACS
0.25
Risk ratio 0.52
95% CI 0.37–0.72
Placebo
0.20
Probability
of Death 0.15
or MI
0.10
Aspirin 75 mg
0.05
0.00
0
3
Wallentin LC, et al. J Am Coll Cardiol. 1991;18:1587-1593.
6
Months
9
12
Place des antiagrégants plaquettaires
ESC guidelines 2011
CURE
Clopidogrel 300
mg
loading dose
12
Vi m.
s it
al
or
Fi
n
t
9m
.V
is i
t
6m
.V
is i
Placebo + ASA
75-325 mg q.d.*
(6303 patients)
Pl
ac
eb
o
lo
Da
ad
Di ing y 1
sc
ha dos
e
rg
eV
isi
t
(unstable angina or
non-ST-segment
elevation MI)
3 months ≤ double-blind treatment ≤ 12 months
R
1m
.V
is i
t
3m
.V
is i
t
Patients with
Acute Coronary
Syndrome
Clopidogrel 75mg
q.d. + ASA 75-325
mg q.d.*
(6259 patients)
R = Randomization
* In combination with other standard therapy
The CURE Trial Investigators.
Investigators N Engl J Med.
2001;345:494-502.
Publication of Primary Results
www.NEJM.org
Slides and Full Listing of Trial Participants at www.TIMI.org
S tu d y D e s ig n :
R a n d o m iz e d , D o u b le B lin d
P a tie n ts w ith N S T E A C S , C h e sstt d isc
is c o m fo rt < 2 4 h o u rs
2 o f 3 : A g e > 6 0 , S T S e g m e n t ∆ , ↑ cca
a rd ia c m a rke
rk e rs
E x c lu d e
A ge < 21
A n y c o n tra -in d to E n o x
H em s tro k e< 1 2 m o .
C re a t> 3 m g /d L /2 6 5 u m o l/L
A
p,
lop
IIb /IIIa ,,
AS
SA
A , C lo
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C I as
lo
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loc
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p ra c tic e
R a n d o m iz e
F o n d a p a rin u x
2 .5 m g s c o n c e d a ily
N = 2 0 ,0 0 0
E n o x a p a rin
1 m g /k g s c tw ic e d a ily
P C I< 6 h , N o a d
ditio
na
dd
ition
al U F H
P C I > 6 h , IV U F H
W ith IIb/IIIa
5 U /k g
IIb /IIIa 6
65
W ith o
utt IIb/IIIa
0 U /k g
ou
IIb /IIIa 1 0
00
P C I < 6 h : IV F on
a 2
.5 m g
o nd
da
2.5
w ith
ou
/IIIa
itho
u t IIb /IIIa , 0 w ith IIb
IIb/IIIa
P C I> 6 h : IV F on
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utt IIb /IIIa
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O u tc o m e s
P rrim
im a ry :
E ffic a c y :
D e a th , M I, re fra cto
cch
h e m ia a t 9 d a ys
c to ry is
isc
S a fe ty :
M a jo r b le e d in g a t 9 d a ys
R is k b e n e fit
cch
h e m ia , m a jo r b le e d s 9 d a ys
fit:: D e a th , M I, re fra c to ry is
isc
S e c o n d a ry
m p o n e n t s e p a ra te ly a t d a y 3 0 & 6 m o n th s
r y : A b o v e & e a c h c oom
H y p o th e s is : F irst
in fe rio rity, th e n te sstt s u p e rio rity
irs t te sstt n o n --in
Les anticoagulants
En pratique….
Comment pouvoir appliquer ces
recommandations ?
Traitement adjuvant en urgence
Quel médicament utiliser?
Quand le donner?
Inhibition plaquettaire
Risque hémorragique
Risque ischémique
Bénéficier de l’efficacité supérieure en limitant les risques
Identifier les patients plus ou moins bon candidats
Risque d’hémorragie*
Risque Ischémique
Elevé
Bas
Élevé
?
?
Bas
?
?
* Injection IV
Angio dans les 120 min
Angio Précoce<24 à 72h
* Elevé si ≥2 critères:
−Creatinine clearance < 30mL/min,
−Antcd d’hémorragie,
−Femme,
−Age >75
−Abord fémoral.
Angio différée
Les recommandations
ESC guidelines 2011
Les recommandations
ESC guidelines 2011
Questions
• Place des P2Y12 ?
– Pourrait on imaginer de différer leur prescription ?
• Stratification du risque
– Hémorragique (Valeur non objective)
• Comment l’intégrer ?
– Ischémique:
• Ne faudrait il pas un autre score que Grace ?
• Faut il un score diagnostic adapté aux urgences ?
ACCOAST Trial Design
NSTEMI / Troponin + (≥ 1.5 times ULN local lab value)
Clopidogrel naive or on long term clopidogrel 75mg
Randomize 1:1
Double-blind
Prasugrel 30 mg
(Pretreatment)
Coronary
Angiography
n~4100 (event driven)
Inactive
(No pretreatment)
Coronary
Angiography
Prasugrel 30 mg
Prasugrel 60 mg
PCI
PCI
Prasugrel 10 mg or 5 mg (based on weight and age) for 30 days
Primary Endpoint
CV Death, MI, Stroke, Urgent Revascularization, GP IIb/IIIa inhibitor bailout at 7 days
TRILOGY ACS
TaRgeted platelet Inhibition to cLarify
the Optimal strateGy to medicallY
manage Acute Coronary Syndromes –
TRILOGY ACS - Primary Objective
• Test the hypothesis that prasugrel and aspirin is
superior to clopidogrel and aspirin in the treatment
of medically managed subjects enrolled within 10
days of the unstable angina/non-ST-segment
elevation myocardial infarction (UA/NSTEMI)
index event.
• Composite primary endpoint: First occurrence of
CV death, MI or stroke
Study Design
Medically Managed UA/NSTEMI Patients
N ≅ 10, 300
Randomization Stratified by:
< 75 yrs = 7800
≥ 75 yrs ~ 2500
Age; Country, Prior Clopidogrel Rx
(Primary analysis cohort – Age < 75 yrs)
Med Management Decision ≤ 72 hrs
Med Management Decision ≤ 10 days
(Clopidogrel Naïve)
(Clopidogrel Started ≤ 72 hrs
OR on Chronic Clopidogrel)
Low Dose ASA +
Low Dose ASA +
Clopidogrel
Prasugrel
Clopidogrel
Prasugrel
300 mg LD
+
75 mg MD
30 mg LD
+
5* or 10 mg MD
75 mg MD
5* or 10 mg MD
Minimum Rx Duration: 6 months; Maximum Rx Duration: 30 months
* For subjects < 60 kg or ≥ 75 years
Primary Efficacy Endpoint: CV Death, MI, Stroke
CONCLUSION
SCA ST + ou STEMI
IL EST URGENT DE TRAITER
ET
DE REPERFUSER
SCA NON ST + ou NSTEMI
IL PEUT ETRE URGENT D’ATTENDRE
POUR
DIAGNOSTIQUER CORRECTEMENT
STRATIFIER CORRECTEMENT
ORIENTER CORRECTEMENT