Antiplaquettaires après un accident vasculaire cérébral : deux valent

Tools for Practice est fièrement soutenu par l’Alberta College of Family Physicians (ACFP).
L’ACFP est un organisme professionnel bénévole qui représente en Alberta plus
de 3 900 médecins de famille, résidents en médecine familiale et étudiants en médecine.
Établi il y a plus de cinquante ans, l’ACFP s’efforce d’atteindre l’excellence en médecine
familiale grâce à des activités de sensibilisation, à la formation médicale continue et à la
recherche en soins primaires. www.acfp.ca
17 mars 2014
Antiplaquettaires après un accident vasculaire
cérébral : deux valent-ils mieux qu’un?
Question clinique : Après un accident vasculaire
cérébral ischémique non cardio-embolique, devrionsnous utiliser deux antiplaquettaires (p. ex. ajouter le
dipyridamole ou le clopidogrel à l’AAS) ou un seul
pour traiter le patient?
Conclusion : Les données probantes appuient l’utilisation d’un agent
unique (AAS ou clopidogrel) après un accident vasculaire cérébral ou
un accident ischémique transitoire. Certaines données probantes
favorisent la combinaison du dipyridamole et de l’AAS (DP-AAS,
Aggrenox®), mais de nouveaux résultats mettent son effet bénéfique
en doute.
Données probantes
• Plus de dix méta-analyses ont examiné le double traitement antiplaquettaire par
rapport au traitement unique pour la prévention secondaire des accidents
vasculaires cérébraux1-10.
o L’interprétation est difficile en raison des résultats incohérents, des différents
indicateurs de résultat et des différents critères d’inclusion.
o La combinaison DP-AAS par rapport à l’AAS :
 Accidents vasculaires cérébraux : réduction relative du risque
statistiquement significative : environ 20 % avec la combinaison1,8.
• Nombre de sujets à traiter (NST)=100 sur 3,5 ans11.
 Aucune différence quant aux saignements majeurs1,5.
 Interruption en raison de céphalées plus courante avec la combinaison
DP-AAS.
• Nombre nécessaire pour obtenir un effet nocif (NNN)=16 sur deux
ans12.
 Un nouvel essai clinique randomisé (ECR) a constaté une
augmentation des accidents vasculaires cérébraux avec la combinaison
DP-AAS, rapport de risques=1,52 (intervalle de confiance à 95 % :
1,01-2,29)13.
o Le clopidogrel combiné à l’AAS par rapport au clopidogrel (un ECR)14 :
Efficacité semblable pour la prévention des accidents vasculaires
cérébraux.
 Les saignements majeurs ont doublé avec la combinaison (NNN=76).
Le clopidogrel combiné à l’AAS par rapport à l’AAS :
 Résultats semblables pour l’efficacité1,2, exception faite de ce qui suit :
• Récent ECR chinois : réduction possible des accidents
vasculaires cérébraux5 (NST=29 sur 90 jours) lorsque le
clopidogrel est ajouté pendant 21 jours en cas d’accident vasculaire
cérébral aigu15.
 Résultats semblables pour les saignements1,4-6, exception faite de ce
qui suit :
• Un ECR : augmentation possible des saignements majeurs
(NNN=100) et des décès (NNN=142) sur 3,4 ans avec la
combinaison16.
Le clopidogrel par rapport à la combinaison DP-AAS (un ECR)17 :
 Efficacité semblable et saignements majeurs moindres avec le
clopidogrel (NNN=200 sur 2,5 ans).

o
o
Contexte
• L’AAS en monothérapie est efficace, offrant une réduction relative statistiquement
significative des risques suivants1,18 :
o Accidents vasculaires cérébraux : environ 20 %; NST estimatif de 79 sur une
période de six à douze mois.
o Événements vasculaires majeurs : environ 25 %.
• L’efficacité du clopidogrel en monothérapie est semblable à celle de l’AAS en
monothérapie pour les accidents vasculaires cérébraux19.
• Les lignes directrices recommandent soit l’AAS, soit la combinaison DP-AAS, soit le
clopidogrel20.
o Cela tient compte des données probantes actuelles (et de leur incohérence).
• Coût pour 90 jours : 5 $ pour l’AAS, 71 $ pour le clopidogrel et 94 $ pour la
combinaison DP-AAS.
Auteurs
Adrienne J. Lindblad, B. Sc. (pharmacie), ACPR, Pharm. D., et G. Michael Allan, M.D., CCMF
Divulgation
Les auteurs n’ont aucun conflit d’intérêts à divulguer.
Références
1. Malloy RJ, Kanaan AO, Silva MA, et al., Clin Ther, 2013, 35(10) : 1490-1500.e7.
2. Thijs V, Lemmens R, Fieuws S, Eur Heart J, 2008, 29(9) : 1086-1092.
3. Lee M, Saver JL, Hong KS, et al., Ann Intern Med, 2013, 159(7) : 463-470.
4. Huang Y, Li M, Li JY, et al., PLoS One, 2013, 8(6) : e65754.
5. Wong KS, Wang Y, Leng X, et al., Circulation, 2013, 128(15) : 1656-1666.
6. Geeganage CM, Diener HC, Algra A, et al., Stroke, 2012, 43(4) : 1058-1066.
7. De Schryver EL, Algra A, van Gijn J, Cochrane Database Syst Rev, 2007, (3) :
CD001820.
8. Verro P, Gorelick PB, Nguyen D, Stroke, 2008, 39(4) : 1358-1363.
9. Sudlow CL, Mason G, Maurice JB, et al., Cochrane Database Syst Rev, 2009, (4) :
CD001246.
10. O'Donnell MJ, Hankey GJ, Eikelboom JW, Stroke, 2008 May, 39(5) : 1638-1646.
11. ESPRIT Study Group, Lancet, 2006, 367 : 1665-1673.
12. Diener HC, Cunha L, Forbes C, et al., J Neurol Sci, 1996, 143 : 1-13.
13. Uchiyama S, Ikeda Y, Urano Y, et al., Cerebrovasc Dis, 2011, 31 : 601-613.
14. Diener HC, Bogousslavsky J, Brass LM, et al., Lancet, 2004, 364 : 331-337.
15. Wang Y, Wang Y, Zhao X, et al., New Engl J Med, 2013, 369 : 11-19.
16. SPS3 Investigators, Benavente OR, Hart RG, et al., New Engl J Med, 2012, 367 :
817-825.
17. Sacco RL, Diener Hc, Yusuf S, et al., New Engl J Med, 2008, 359, 1238-1251.
18. Sandercock PA, Counsell C, Gubitz GJ, et al., Cochrane Database Syst Rev, 2008,
(3) : CD000029.
19. CAPRIE Steering Committee, Lancet, 1996, 398 : 1329-1339.
20. Coutts S, Kelloway L, au nom du groupe de rédaction sur la prévention de l’AVC,
« Prévention de l’AVC » (chapitre 2), dans Lindsay MP, Gubitz G, Bayley M, et Phillips
S (dir.), au nom du Groupe de travail sur les pratiques optimales et les normes de la
Stratégie canadienne de l’AVC, Recommandations canadiennes pour les pratiques
optimales de soins de l’AVC, 2012, Ottawa (Ontario), Canada, Réseau canadien
contre les accidents cérébrovasculaires.
Tools for Practice est un article bimensuel qui résume des données médicales probantes portant surtout sur des
questions d’actualité et l’information destinée à modifier la pratique. L’article est coordonné par
G. Michael Allan, M.D., CCMF, et le contenu est rédigé par des médecins de famille praticiens auxquels se joint à
l’occasion un professionnel de la santé d’une autre spécialité médicale ou d’une autre discipline de la santé. Chaque
article est évalué par les pairs, faisant en sorte qu’il maintienne des normes élevées de qualité, d’exactitude et
d’intégrité scientifique. Si vous n’êtes pas membre de l’ACFP et que vous souhaitez recevoir les articles par courriel,
veuillez vous abonner à la liste de distribution, à l’adresse http://bit.ly/signupfortfp. Les articles archivés sont
disponibles sur le site Web de l’ACFP.
Les opinions exprimées dans la présente communication sont celles des auteurs et ne reflètent pas nécessairement
le point de vue et la politique de l’Alberta College of Family Physicians.