COMMENT FAIRE ADHÉRER VOTRE ENTREPRISE ET AFFILIER

COMMENT FAIRE ADHÉRER VOTRE
ENTREPRISE ET AFFILIER VOS SALARIÉS
AU RÉGIME DE FRAIS DE SANTÉ ?
CCN des vins, cidres, jus de fruits, sirops, spiritueux
et liqueurs de France
LES
DOCUMENTS
D’ADHÉSION
sont joints à
votre courrier et
téléchargeables
sur
vins-spiritueux.
klesia.fr
3 ÉTAPES POUR SOUSCRIRE
BULLETIN D’ADHÉSION
À RETOURNER IMPÉRATIVEMENT DÛMENT COMPLÉTÉ À :
KLESIA PRÉVOYANCE - 1-13 RUE DENISE BUISSON 93554 MONTREUIL CEDEX
ÉTAT DU PERSONNEL
INFORMATIONS RELATIVES À L’ENTREPRISE
Adresse du siège social
Code postal
Ville
Tél
E-mail
Numéro de Siret
CCN DES VINS, CIDRES, JUS DE FRUITS, SIROPS,
SPIRITUEUX ET LIQUEURS DE FRANCE
à retourner dûment complété avec le bulletin d’adhésion à
KLESIACode
Prévoyance
- 1-13 rue Denise Buisson - 93554 Montreuil Cedex
NAF2 (ex-APE)
Date de création
Activité principale
CCN appliquée
N°IDCC
Adresse de correspondance
Code postal
Ville
Tél
Siret
E-mail
Nombre de salariés
Raison sociale
Cadres 2
Non cadres 1
Adresse
Le cas échéant, nom du précédent exploitant
Nature juridique de la reprise
Ancien N° Siret
Code postal
Ville
Expert-comptable
Nom de votre Expert-Comptable
PERSONNEL DE L’ENTREPRISE (INFORMATIONS INDISPENSABLES POUR L’AFFILIATION DES SALARIÉS)
Adresse
Code postal
Ville
N° DE SÉCURITÉ SOCIALE ET CLÉ NOM MARITAL ET NOM
(MENTION OBLIGATOIRE)
PATRONYMIQUE
PRÉNOM
DATE DE NAISSANCE
DATE D’ENTRÉE
1. ADHÉSION AU RÉGIME DE BASE CONVENTIONNEL (régime collectif à adhésion obligatoire)
Je soussigné(e)
agissant en qualité de
ayant pouvoir d’engager l’entreprise (représentant légal de l’entreprise ou personne dûment mandatée), déclare adhérer au régime de base conventionSALAIRE
MENSUEL
BRUT DE FRANCE
nel de Frais de santé de la CONVENTION COLLECTIVE NATIONALE DES VINS, CIDRES, JUS DE FRUITS, SIROPS,
SPIRITUEUX
ET LIQUEURS
auprès de KLESIA Prévoyance.
non cadres 1 à effet du
cadres 2 à effet du
ensemble du personnel à effet du
2. ADHÉSION AU RÉGIME OPTIONNEL (régime collectif à adhésion obligatoire)
CATÉGORIE 1
SALAIRE MENSUEL BRUT
CATÉGORIE 1
Salariés non cadres 1
Je souhaite étendre le régime de base conventionnel aux ayants droit de mes salariés non cadres 1.
Je souhaite adhérer, à titre obligatoire, auprès de KLESIA Prévoyance, au régime optionnel de Frais de santé de la CONVENTION COLLECTIVE NATIOSALAIRE
MENSUEL
BRUT
NALE DES VINS, CIDRES, JUS DE FRUITS, SIROPS, SPIRITUEUX ET LIQUEURS DE FRANCE en faveur de l’ensemble
des
salariés non
cadres 1 à effet du
. Le régime optionnel sera automatiquement étendu aux ayants droit de mes salariés.
Niveau 1
OU
Niveau 2
Je choisis l’option :
Salariés cadres 2
Je souhaite étendre le régime de base conventionnel aux ayants droit de mes salariés cadres 2.
SALAIRE MENSUEL BRUT
Je souhaite adhérer, à titre obligatoire, auprès de KLESIA Prévoyance, au régime optionnel de Frais de santé de la CONVENTION COLLECTIVE NATIONALE DES VINS, CIDRES, JUS DE FRUITS, SIROPS, SPIRITUEUX ET LIQUEURS DE FRANCE en faveur de l’ensemble des salariés cadres 2 à effet du
. Le régime optionnel sera automatiquement étendu aux ayants droit de mes salariés.
Niveau 1
OU
Niveau 2
Je choisis l’option :
SALAIRE MENSUEL BRUT
À défaut d’option obligatoire souscrite par l’employeur, les salariés ont la possibilité de choisir une option à titre individuel et d’étendre leurs
garanties à leurs ayants droit.
Précisez le nom des personnes en arrêt de travail
La présente adhésion prend effet après acceptation de KLESIA Prévoyance, constatée par l’émission d’un certificat d’admission fixant la date d’effet et
accompagnée d’une notice d’information par salarié concerné dont un exemplaire sera à lui remettre.
FAIT À
LE
Je reconnais avoir reçu les Conditions générales du régime de frais de santé prévu par l’accord
de branche, comportant les conditions d’assurance et notamment les modalités d’entrée en
vigueur de la garantie, ainsi que la notice d’information à remettre à chaque salarié.
CACHET DE L’ENTREPRISE ET SIGNATURE
DE SON REPRÉSENTANT LÉGAL
CATÉGORIE 1
CATÉGORIE 1
CATÉGORIE 1
Date d’arrêt de travail
Je n’ai pas de salarié en arrêt de travail ou en invalidité.
Pièces à joindre :
• Extrait Kbis de moins de 3 mois.
• Si le signataire du bulletin d’adhésion n’est pas le représentant légal de l’entreprise, le
mandat reçu de ce dernier lui donnant le pouvoir d’engager l’entreprise.
• État du personnel.
FAIT À
CODIFICATION
1. codes catégories
C : Cadre (personnel relevant des articles 4 et 4 bis de la CCN du 14 mars 1947)
NC : Non cadre (personnel ne relevant pas des articles 4 et 4 bis de la CCN du 14 mars 1947)
1. Personnel ne relevant pas des articles 4 et 4 bis de la CCN du 14 mars 1947.
2. Personnel relevant des articles 4 et 4 bis de la CCN du 14 mars 1947.
KLESIA Prévoyance, Institution de prévoyance régie par les dispositions du titre III du Livre IX du Code de la Sécurité sociale –
Siège social : 4 rue Marie-Georges Picquart – 75017 Paris
Date d’effet de l’invalidité
TYPEDOC : EANP
Pensez à compléter l’état du personnel.
Sigle
Forme juridique
LE
SIGNATURE ET CACHET DE L’ENTREPRISE
Conformément à la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 modifiée, relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, les informations que vous nous communiquez via ce formulaire sont destinées à KLESIA Prévoyance en sa qualité de responsable du traitement. Les données sont collectées pour des besoins de gestion administrative de dossier, de prospection commerciale à l’exclusion du NIR, et pourront également être
utilisées à des fins statistiques et de lutte contre la fraude. Aucune des données à caractère personnel vous concernant
ne sera transmise à des tiers autres que les entités KLESIA, ses délégataires de gestion et ses partenaires commerciaux.
Si vous ne souhaitez pas recevoir d’informations complémentaires de KLESIA et ses partenaires, veuillez cocher cette case .
Vous disposez à tout moment d’un droit d’accès, de rectification et d’opposition pour motifs légitimes aux données personnelles vous concernant. Pour exercer ce droit, merci d’effectuer votre demande auprès de : KLESIA - Service INFO CNIL - rue Denise Buisson, 93554 Montreuil cedex, ou par courriel à l’adresse suivante : [email protected].
IMPORTANT - L’entreprise, représentée par le signataire, atteste l’exactitude de l’ensemble des renseignements figurant sur la présente demande et certifie que tous les salariés présents, en arrêt de travail ou sortis de l’entreprise ont
bien été indiqués ci-dessus. Elle prend l’engagement de déclarer à l’avenir tous les collaborateurs de la même catégorie
qui pourront être engagés ultérieurement, et de régler l’ensemble des cotisations dues en application du régime choisi.
VIN.107/16 - CRÉATION ET IMPRESSION ASSOCIATION DE MOYENS KLESIA
➜ Au régime optionnel : sur le bulletin d’adhésion, complétez
en plus la section « Adhésion au régime optionnel » pour
vos salariés cadres et/ou non cadres 1.
Entreprise (Raison sociale)
TYPEDOC : EANP
➜A
u régime de base conventionnel : sur le bulletin d’adhésion,
complétez les « Informations relatives à l’entreprise »,
la section « Adhésion au régime de base conventionnel » puis
datez, signez et apposez le cachet de l’entreprise en bas du
document.
Entreprise
VIN.104/16 - CRÉATION ASSOCIATION DE MOYENS KLESIA
1 L’adhésion de votre entreprise
Zone réservée
N° SIREN
N° Entreprise
Code apporteur
RÉGIME DE BASE CONVENTIONNEL ET RÉGIME OPTIONNEL
DE FRAIS DE SANTÉ (RÉGIME GÉNÉRAL) CCN DES VINS, CIDRES,
JUS DE FRUITS, SIROPS, SPIRITUEUX ET LIQUEURS DE FRANCE
KLESIA Prévoyance, Institution de prévoyance régie par le Code de la Sécurite sociale - Siège social : 4 rue Marie-Georges Picquart - 75017 Paris
2 L’affiliation de vos salariés
BULLETIN D’AFFILIATION
Zone réservée
RÉGIME DE BASE CONVENTIONNEL ET RÉGIME OPTIONNEL
DE FRAIS DE SANTÉ CCN DES VINS, CIDRES, JUS DE FRUITS,
SIROPS, SPIRITUEUX ET LIQUEURS DE FRANCE
N° SIREN
N° Entreprise
Code apporteur
À RETOURNER IMPÉRATIVEMENT DÛMENT COMPLÉTÉ À :
GFP - CENTRE DE GESTION CCN VINS ET SPIRITUEUX
28039 CHARTRES CEDEX
➜R
emettez à vos salariés leur bulletin d’affiliation pré-rempli
par vos soins.
➜D
emandez à vos salariés de compléter les parties :
• « Identification du salarié »
• « Option individuelle du salarié et extension des garanties
de frais de santé aux ayants droit » (si souhaitées et si l’employeur
a choisi le régime de base conventionnel uniquement)
• Identification des bénéficiaires au dos du document
(à compléter uniquement si vous ou votre salarié avez étendu
les garanties aux ayants droit).
NOUVELLE AFFILIATION
MODIFICATION
CADRE RÉSERVÉ À L’EMPLOYEUR – IDENTIFICATION DE L’ENTREPRISE
Raison sociale de l’entreprise
Numéro de l’entreprise
SIREN
NIC
Date d’entrée du salarié dans l’entreprise
Statut du salarié :
Cotisation :
ISOLÉ
Garanties du salarié :
CADRES 1
Date d’affiliation
NON CADRES 2
DUO
FAMILLE
RÉGIME DE BASE CONVENTIONNEL
NIVEAU 1
NIVEAU 2
IDENTIFICATION DU SALARIÉ (À COMPLÉTER PAR LE SALARIÉ)
Monsieur
Madame
Nom de jeune fille (s’il y a lieu)
Prénom
Date de naissance
VOTRE AFFILIATION
ET CELLE DE VOTRE FAMILLE
N° de Sécurité sociale
Organisme de rattachement Sécurité sociale 3
Adresse personnelle
Code postal
Ville
Téléphone domicile
Mobile
Nom du salarié
Je relève du
Prénom
N° de Sécurité sociale
E-mail
Régime général
Régime Alsace Moselle
Autre (précisez)
À compléter uniquement si vous ou votre employeur avez étendu les garanties aux ayants droit ou choisi une option.
OPTION INDIVIDUELLE DU SALARIÉ ET EXTENSION DES GARANTIES FRAIS DEIDENTIFICATION
SANTÉ AUX AYANTS
DESDROIT
BÉNÉFICIAIRES DE L’EXTENSION DES GARANTIES (à compléter en caractères d’imprimerie)
Mon employeur a choisi
le régime de base
conventionnel uniquement
(salarié seul)
J’étends mes garanties à mes ayants droit.
Je souhaite renforcer ma garantie avec :
Niveau 1 OU
Niveau 2
(si j’affilie mes ayants droit, ils bénéficieront
des mêmes garanties que moi)
Qualité
Les cotisations relatives à mon affiliation au régime de base
/ pacsésur
/ mon bulletin
conventionnel serontconjoint
précomptées
deetsalaire.
Nom
Prénom
concubin /
Les cotisations relatives à l’extension à mes ayants droit et l’option
enfant à charge
seront exclusivement à ma charge et prélevée mensuellement sur
mon compte bancaire.
Date de
naissance
N° de Sécurité sociale
Organisme
de rattachement 1
Régime
de Sécurité sociale
J’atteste l’exactitude des renseignements contenus dans ce document. Je reconnais avoir reçu et pris connaissance de la notice d’information du régime.
Je m’engage à restituer sans délai ma carte de Tiers-payant si je venais à quitter mon employeur et à informer l’assureur de tout changement de ma
situation personnelle qui pourrait modifier mon affiliation et, le cas échéant celle de mes ayants droit.
FAIT À
LE
Conformément à la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée, relative à l’informatique, aux fichiers
et aux libertés, les informations que vous nous communiquez via ce formulaire sont destinées
à KLESIA Prévoyance en sa qualité de responsable du traitement. Les données sont collectées
pour des besoins de gestion administrative de dossier, de prospection commerciale à l’exclusion
du NIR, et pourront également être utilisées à des fins statistiques et de lutte contre la fraude.
Aucune des données à caractère personnel vous concernant ne sera transmise à des tiers autres
que les entités KLESIA, ses délégataires de gestion et ses partenaires commerciaux. Si vous ne
souhaitez pas recevoir d’informations complémentaires de KLESIA et ses partenaires, veuillez
cocher cette case . Vous disposez à tout moment d’un droit d’accès, de rectification et d’opposition pour motifs légitimes aux données personnelles vous concernant. Pour exercer ce droit,
merci d’effectuer votre demande auprès de : KLESIA - Service INFO CNIL - rue Denise Buisson,
93554 Montreuil cedex, ou par courriel à l’adresse suivante : [email protected]
SIGNATURE DU SALARIÉ
(PRÉCÉDÉE DE LA MENTION « LU ET APPROUVÉ »)
CACHET DE L’ENTREPRISE ET SIGNATURE DE SON REPRÉSENTANT LÉGAL
1. Personnel relevant des articles 4 et 4 bis de la CCN du 14 mars 1947.
2. Personnel ne relevant pas des articles 4 et 4 bis de la CCN du 14 mars 1947.
3. Cette information figure sur l’attestation Vitale de la personne assurée.
KLESIA Prévoyance - Institution de prévoyance régie par les dispositions du titre III du Livre IX du Code de la Sécurité sociale –
Siège social : 4 rue Georges Picquart – 75017 PARIS
Votre conjoint / pacsé / concubin bénéficie-t-il, à titre personnel, d’un régime complémentaire maladie ?
oui
non
Télétransmission NOEMIE
La télétransmission permet un échange direct de vos décomptes entre la Sécurité sociale et KLESIA Prévoyance. Elle garantit un traitement rapide de
vos décomptes et du virement de vos prestations. Vous avez la faculté de refuser ce service en nous le notifiant par écrit, sur papier libre joint au présent
document d’affiliation.
Afin de faciliter votre affiliation et celle de vos ayants droit, ainsi que le règlement de vos prestations (par virement bancaire), certaines pièces sont à
joindre à votre bulletin d’affiliation :
pour votre affiliation :
pour l’affiliation de vos ayants droit :
• un relevé d’identité bancaire (RIB ou IBAN) de l’assuré (ou compte
joint) ;
• l’attestation Vitale de votre conjoint, pacsé ou concubin et de vos
enfants ;
• le mandat de prélèvement SEPA dûment complété et signé si vous
avez souscrit une option et/ou si vous avez étendu le bénéfice de la
garantie à vos ayants droit ;
• pour les personnes liées par un Pacte Civil de Solidarité (PACS), une
copie de l’attestation d’inscription au registre du tribunal d’instance
du domicile de l’assuré ou un extrait d’acte de naissance sur lequel
figure la mention PACS et un justificatif de domicile commun ;
• la photocopie de votre attestation Vitale.
➜ Faites compléter par vos salariés le mandat SEPA s’ils ont
souscrit un régime optionnel à titre facultatif.
• pour les concubins, un justificatif de domicile commun (titre de
propriété, avis d’imposition, quittance de loyer, factures de gaz,
électricité, etc.) ;
• un justificatif des droits de l’enfant (certificat de scolarité, carte
d’invalidité, attestation d’affiliation au régime de base de protection
sociale pour les étudiants, contrat d’apprentissage, contrat de
professionnalisation. Dans les deux derniers cas, fournir une
attestation sur l’honneur de non bénéfice d’un contrat collectif santé).
1. Cette information figure sur l’attestation Vitale de la personne assurée.
1. Vous pouvez souscrire des garanties différentes entre les collèges cadres et non cadres.
Nom de l’entreprise
CCN DES VINS, CIDRES, JUS DE FRUITS, SIROPS, SPIRITUEUX
ET LIQUEURS DE FRANCE
Nom
✂
➜R
enseignez préalablement le cadre réservé à l’employeur
sur le bulletin d’affiliation et apposez le cachet de l’entreprise
en bas du document.
RÉGIME DE FRAIS DE SANTÉ
3 L’envoi et l’enregistrement de votre dossier
VOTRE ENTREPRISE
➜ L’envoi de votre dossier d’adhésion
• Assurez-vous que le bulletin d’adhésion et l’état du personnel sont dûment
complétés et signés (signature et cachet de l’entreprise).
• Accompagnez-les :
- d’un extrait Kbis de moins de 3 mois,
- d’un mandat de délégation si le signataire du bulletin d’adhésion n’est pas le représentant légal de l’entreprise.
• Adressez ces documents à : KLESIA Prévoyance.
ADHÉSION ENTREPRISE
Bulletin
d’adhésion
État
du
personnel
Kbis
KLESIA Prévoyance
1-13 rue Denise Buisson
93554 Montreuil Cedex
➜ La collecte et l’envoi des dossiers des salariés
• Rassemblez les pièces complémentaires nécessaires à l’affiliation de vos salariés 2.
• Assurez-vous que tous les dossiers sont dûment complétés et signés (signature
du salarié et cachet de l’entreprise).
• Adressez les dossiers à : GFP.
AFFILIATION SALARIÉ
Bulletin
d’affiliation
Pièces
à joindre 2
GFP
Centre de gestion
CCN Vins et Spiritueux
28039 Chartres Cedex
KLESIA
➜ L’enregistrement et la confirmation de l’adhésion
Si votre dossier est complet, KLESIA Prévoyance procèdera à l’adhésion de votre
entreprise et vous adressera les documents suivants :
• les certificats d’adhésion de l’entreprise
• les conditions générales
• des exemplaires de la notice d’information pour vos salariés. Vous devez
impérativement remettre un exemplaire à chacun de vos salariés et conserver
la preuve de cette remise.
2. Les pièces à joindre sont
précisées au dos du bulletin
d’affiliation
➜ L’envoi des cartes de tiers-payant
À l’issue de l’affiliation de vos salariés, les cartes de tiers-payant seront envoyées
à leur domicile.
COMMENT FAIRE ADHÉRER
VOTRE ENTREPRISE AU RÉGIME
DE PRÉVOYANCE ?
2 ÉTAPES POUR SOUSCRIRE
LES
DOCUMENTS
D’ADHÉSION
sont joints à
votre courrier et
téléchargeables
sur
vins-spiritueux.
klesia.fr
BULLETIN D’ADHÉSION
RÉGIMES DE PRÉVOYANCE DES SALARIÉS CADRES
CCN DES VINS, CIDRES, JUS DE FRUITS, SIROPS, SPIRITUEUX
ET LIQUEURS DE FRANCE
Zone réservée
N° SIREN
N° Entreprise
Code apporteur
À RETOURNER IMPÉRATIVEMENT DÛMENT COMPLÉTÉ À :
KLESIA PRÉVOYANCE - 1-13 RUE DENISE BUISSON 93554 MONTREUIL CEDEX
INFORMATIONS RELATIVES À L’ENTREPRISE
1 L’adhésion de votre entreprise
Entreprise
Entreprise (Raison sociale)
Forme juridique
Sigle
Adresse du siège social
Code postal
Ville
Tél
E-mail
Numéro de Siret
Code NAF2 (ex-APE)
BULLETIN
D’ADHÉSION
N°IDCC
Date de création
Activité principale
CCN
E-mail
Nombre de salariés
Non cadres 1
Cadres 2
À RETOURNER IMPÉRATIVEMENT DÛMENT COMPLÉTÉ À :
KLESIA PRÉVOYANCE - 1-13 RUE DENISE BUISSON 93554 MONTREUIL CEDEX
Le cas échéant, nom du précédent exploitant
Nature juridique de la reprise
Ancien N° Siret
Expert-comptable
Nom de votre Expert-Comptable
INFORMATIONS RELATIVES À L’ENTREPRISE
Adresse
Code postal
Entreprise
Ville
Tél
Entreprise (Raison sociale)
1. ADHÉSION AU RÉGIME COLLECTIF DE BASE CONVENTIONNEL
Sigle
Forme juridique
Adresse du siège social
Ville
Je soussigné(e)
agissant en qualité de Code postal
ayant pouvoir d’engager l’entreprise (représentant légal de l’entreprise ou personne dûment mandatée),
déclare adhérer au régime
de base convenTél
E-mail
tionnel de prévoyance de la CONVENTION COLLECTIVE NATIONALE DES VINS, CIDRES, JUS DE Numéro
FRUITS, SIROPS,
de Siret SPIRITUEUX ET LIQUEURS DE FRANCE
2 0
.
auprès de KLESIA Prévoyance en faveur de la totalité du personnel cadre 2 à effet du
Activité principale
CCN
x RÉGIME DE BASE CONVENTIONNEL
1,03 % TA + 1,61 %Adresse
TB
de correspondance
Code postal
NIVEAU 2
Expert-comptable
1,31 % TA + 2,08 % TB (régime de base conventionnel inclus)
Nom de votre Expert-Comptable
1,65 % TA + 2,24 % TBAdresse
(régime de base conventionnel inclus)
Ville
Tél
n - 93554sion à
Montre
uil Cedex
Je reconnais avoir reçu le contrat d’assurance collective du régime de Prévoyance prévu parSiret
l’accord CACHET DE L’ENTREPRISE
Raison
sociale
de branche, comportant les conditions d’assurance et notamment les modalités d’entrée en
vigueur
2. ADHÉSION
AUDERÉGIME
OPTIONNEL
ET SIGNATURE
SON REPRÉSENTANT
LÉGAL COLLECTIF
Adress
e
de la garantie ainsi que la notice d’information à remettre à chaque salarié. La nature et Code
le postal
niveau
Je souhaite adhérer auprès de KLESIA Prévoyance au régime optionnel collectif de prévoyance de la CONVENTION COLLECTIVE NATIONALE DES VINS,
des garanties adoptées dans le cadre de ce contrat sont définis dans le tableau au verso. Je certifie
CIDRES, JUS DEVille
FRUITS, SIROPS, SPIRITUEUX ET LIQUEURS DE FRANCE auprès de KLESIA Prévoyance en faveur de la totalité du personnel non cadre 1
en outre avoir déclaré tous les participants en arrêt de travail à la date de signature de la PERS
demande
2 0
.
àONN
effELetDEdu
et avoir précisé s’ils bénéficient de prestations « Incapacité de travail – Invalidité » auprès d’un autre L’ENTREPRISE
N° DE
(INFOR
SÉCURITÉ
MATIO
organisme de prévoyance.
NS INDISP
SOCI
(MENT
ENSAB
1,32 % TA + 1,53 % TB (régime de base conventionnel inclus)
ION OBLIGA ALE ET
NIVEAU 1
LES POUR
CLÉ NOM JE CHOISIS L’UNE
TOIRE)
L’AFFIL
MARITAL
IATION
Pièces à joindre :
ET
DES SALAR
PATRDES
OPTIONS
ONYM 2 NOM
1,81 TA / TB (régime de base conventionnel inclus)
IÉS)NIVEAU 2
IQUE
SALAIRE
• Extrait Kbis de moins de 3 mois.
PRÉNOM
MENS
DATE
• Si le signataire du bulletin d’adhésion n’est pas le représentant légal de l’entreprise, le mandat reçu UEL BRUT
DE NAISS
ANCE
de ce dernier lui donnant le pouvoir d’engager l’entreprise.
DATE
RÉE ou en invalidité à la signature du bulletin d’adhésion).
de passif (salariés en arrêt deD’ENT
travail
SALAIRELes cotisations s’entendent hors reprise
CATÉGORI
• État du personnel de la catégorie à assurer (y compris la liste des personnes en arrêt de travail).
MENS
E
UEL BRUT
TA : Fraction de la rémunération brute limitée au montant du salaire plafond annuel de la Sécurité sociale.
TB : Fraction de la rémunération brute supérieure au montant du salaire plafond annuel de la Sécurité sociale et inférieure ou égale à quatre fois ce
CATÉGORI
même
plafond.
1. Personnel ne relevant pas des articles 4 et 4 bis de la CCN du 14 mars 1947. 2. Personnel relevant des articles 4 et 4 bisSALA
de IRE
la CCN
du 14 mars
1947.
MENS
E
1
1
UEL BRUT
KLESIA Prévoyance, Institution de prévoyance régie par les dispositions du titre III du Livre IX du Code de la Sécurité sociale – Siège social : 4 rue Marie-Georges Picquart – 75017 Paris
OCIRP, Organisme commun des institutions de rente et de prévoyance, Union d’institutions de prévoyance régie par le code de la Sécurité
sociale 17 rue
– CS 50003
– 75008 prend
Paris
LaMarignan
présente
adhésion
SALA
effetCATÉ
après
acceptation de KLESIA Prévoyance, constatée par l’émission d’un certificat d’admission fixant la date d’effet et
GORIE
UEL BRUT
accompagnée
d’une notice d’information
par salarié concerné dont un exemplaire sera à lui remettre.
IRE MENS
SALAIRE
Précis
FAIT À
MENS
UEL
1
LE
CATÉGORI
E1
BRUT
Je reconnais
avoir reçu le contrat d’assurance collective du régime de Prévoyance prévu par l’accord
denesbranche,
comportant les conditions d’assurance et notamment les modalités d’entrée en vigueur
en arrêt
CATÉGORI
de travail
de la garantie
ainsi que la notice
d’information
à remettre à chaque salarié. La nature et le niveau
E
des garanties adoptées dansDateled’arrêt
cadre de ce contrat sont définis dans le tableau au verso. Je certifie
de travail
en outre avoir déclaré tous les participants
en arrêt de travail à la date de signature de la demande
Date d’eff
salarié
et de l’inval de travail – Invalidité » auprès d’un autre
en arrêt
et deavoir
précisé s’ils bénéficient de prestations « Incapacité
idité
travail
ou en
invalid
organisme
de prévoyance.
ité.
ez le nom
des person
CACHET DE L’ENTREPRISE
ET SIGNATURE DE SON REPRÉSENTANT LÉGAL
1
Je n’ai
1. codes
catégo
ries
CODIFICAT
C : Cadre
ION
NC : Non (personnel
releva
cadre
nt
(perso
nnel ne des articles
4
ION DE
MOYENS
KLESIA
TYPEDOC
: EANP
Pièces à joindre :
• Extrait Kbis de moins de 3 mois.
• Si le signataire du bulletin d’adhésion n’est pas le représentant légal de l’entreprise, le mandat reçu
de ce dernier lui donnant le pouvoir d’engager l’entreprise.
• État du personnel de la catégorie à assurer (y compris la liste des personnes en arrêt de travail).
releva
FAIT À
Conform
nt pas et 4 bis de la
des article
CCN
bertés, ément à
la
s 4 et 4 du 14 mars
voyance les informa loi n°78-17
tions
1947)
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LE
1978
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Prévoya
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régime
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n de prévoya
nce régie
par le
Code
de la Sécurite
sociale
- Siège
social
: 4 rue
Marie-G
eorges
Picquart
- 75017
Paris
ON ASSOCIAT
1. Personnel ne relevant pas des articles 4 et 4 bis de la CCN du 14 mars 1947. 2. Personnel relevant des articles 4 et 4 bis de la CCN du 14 mars 1947.
6 - CRÉATION
ET IMPRESSI
KLESIA Prévoyance, Institution de prévoyance régie par les dispositions du titre III du Livre IX du Code de la Sécurité sociale – Siège social : 4 rue Marie-Georges Picquart – 75017 Paris OCIRP, Organisme commun des institutions de rente et de prévoyance, Union d’institutions de prévoyance régie par le code de la Sécurité sociale 17 rue Marignan – CS 50003 – 75008 Paris
VIN.107/1
2 L’envoi et l’enregistrement de votre dossier
pas de
VOTRE ENTREPRISE
➜ L’envoi de votre dossier d’adhésion
• Assurez-vous que le bulletin d’adhésion et l’état du personnel sont dûment complétés et signés (signature et
cachet de l’entreprise).
• Accompagnez-les :
- d’un extrait Kbis de moins de 3 mois,
- d’un mandat de délégation si le signataire du bulletin d’adhésion n’est pas le représentant légal de l’entreprise.
• Adressez ces documents à : KLESIA Prévoyance.
ADHÉSION ENTREPRISE
Bulletin(s)
d’adhésion
État
du
personnel
Kbis
KLESIA Prévoyance
1-13 rue Denise Buisson
93554 Montreuil Cedex
➜ Important :
Vos salariés doivent adresser leur bulletin de désignation du bénéficiaire de l’assurance décès (document
personnel et confidentiel) à :
KLESIA - SERVICE BASE IMAGE - 1-13 rue Denise Buisson - 93554 Montreuil cedex
KLESIA
➜ L’enregistrement et la confirmation de l’adhésion
Si votre dossier est complet, KLESIA Prévoyance procèdera à l’adhésion de votre entreprise et vous adressera
les documents suivants :
• les certificats d’adhésion de l’entreprise ;
• les conditions générales ;
• des exemplaires de la notice d’information pour vos salariés. Vous devez impérativement remettre un exemplaire
à chacun de vos salariés et conserver la preuve de cette remise.
TYPEDOC :EANP
Les cotisations s’entendent hors reprise de passif (salariés en arrêt de travail ou en invalidité à la signature du bulletin d’adhésion).
TA : Fraction de la rémunération brute limitée au montant du salaire plafond annuel de la Sécurité
1. sociale.
ADHÉSION AU RÉGIME COLLECTIF DE BASE CONVENTIONNEL
TB : Fraction de la rémunération brute supérieure au montant du salaire plafond annuel de la Sécurité sociale et inférieure ou égale à quatre fois ce
JeÉTA
soussigné(e)
agissant en qualité de
même plafond.
T DU PE
ayant pouvoir
d’engager
RSON l’entreprise (représentant légal de l’entreprise ou personne dûment mandatée), déclare adhérer au régime de base convenCCN DES
NE
tionnel
de prévoyance
de
laLCONVENTION COLLECTIVE NATIONALE DES VINS, CIDRES, JUS DE FRUITS, SIROPS, SPIRITUEUX ET LIQUEURS DE FRANCE
S, CID
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2 0
La présente adhésion prend effet après acceptation de KLESIA Prévoyance, constatée par l’émission
certifi
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d’admission
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d’effetdu
et personnel non cadre 1 à effet du
RES
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de KLESIA
Prévoyance
faveur
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à retour
FRUITS
accompagnée d’une notice d’information par salarié concerné dont un exemplaire sera à lui remettre.
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0,84 % TA / TB
RÉGIME
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Buisso n d’adhé
VIN.106/16 - CRÉATION ET IMPRESSION ASSOCIATION DE MOYENS KLESIA
Pensez à compléter l’état du personnel.
Cadres 2
Ancien N° Siret
TYPEDOC : EANP
NIVEAU 1
Code postal
➜A
u régime optionnel : sur le bulletin d’adhésion
(cadres et/ou non cadres), complétez en plus la section
« Adhésion au régime optionnel collectif ».
N°IDCC
E-mail
Nombre de salariés
Non cadres 1
Je souhaite adhérer auprès de KLESIA Prévoyance au régime optionnel collectif de prévoyance de la CONVENTION COLLECTIVE NATIONALE DES VINS,
Le cas échéant,
nomde
dulaprécédent
exploitant
CIDRES, JUS DE FRUITS, SIROPS, SPIRITUEUX ET LIQUEURS DE FRANCE auprès de KLESIA Prévoyance
en faveur
totalité du
personnel cadre 2 à
2 0
effet du
.
Nature juridique de la reprise
JE CHOISIS L’UNE
DES 2 OPTIONS
Code NAF2 (ex-APE)
Ville
Tél
2. ADHÉSION AU RÉGIME OPTIONNEL COLLECTIF
Date de création
VIN.105/16 - CRÉATION ET IMPRESSION ASSOCIATION DE MOYENS KLESIA
➜A
u régime de base conventionnel : sur le bulletin d’adhésion
(cadres et/ou non cadres), complétez les « Informations
relatives à l’entreprise », la section « Adhésion au régime
collectif de base conventionnel » puis datez, signez et apposez
le cachet de l’entreprise en bas du document.
Ville
Tél
Zone réservée
N° SIREN
N° Entreprise
Code apporteur
RÉGIMES DE PRÉVOYANCE DES SALARIÉS NON CADRES
CCN DES VINS, CIDRES, JUS DE FRUITS, SIROPS, SPIRITUEUX
ET LIQUEURS DE FRANCE
Adresse de correspondance
Code postal
ET VOUS ?
QUI PREND SOIN
DE VOUS ?
Complémentaire Santé – Prévoyance – Retraite
C’est parce que nous connaissons si bien les métiers de la santé, du conseil,
de la restauration, de l’hôtellerie, du transport, et des commerces de proximité
que nous sommes en mesure de vous apporter les solutions les plus adaptées
à vos besoins. KLESIA, au service des entreprises de service depuis plus de 65 ans.
VIN.102/16 - CRÉATION ASSOCIATION DE MOYENS KLESIA - PHOTOS THINKSTOCK - PHOTONONSTOP
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