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LISTE DU PERSONNEL
RÉGIMES DE BASE ET SURCOMPLÉMENTAIRE
FRAIS DE SANTÉ
LABORATOIRES DE BIOLOGIE MÉDICALE
EXTRA HOSPITALIERS
Ce document est à retourner à :
KLESIA Prévoyance - 1 à 13 rue Denise Buisson - 93554 Montreuil Cedex
Impérativement accompagnée du bulletin d’adhésion.
Siren :
NIC :
Raison sociale : Adresse : Code postal :
Ville : PERSONNEL DE L’ENTREPRISE (INFORMATIONS INDISPENSABLES POUR L’AFFILIATION DES SALARIÉS)
Au delà de 9 salariés, nous vous remercions de photocopier ce document, de compléter la liste du personnel et de joindre l'ensemble au bulletin d'adhésion.
N° DE SÉCURITÉ SOCIALE ET CLÉ
NOM
PRÉNOM
DISPENSE
D'AFFILIATION
DATE
DE NAISSANCE
COLLÈGE
(C OU NC) (1)
DATE D’ENTRÉE
C - Cadres (Personnel relevant des articles 4 et 4 bis de la Convention collective nationale de retraite et de prévoyance des cadres du 14 mars 1947) OU NC - Non Cadres (Personnel ne
relevant pas relevant des articles 4 et 4 bis de la Convention collective nationale de retraite et de prévoyance des cadres du 14 mars 1947).
(1)
Conformément à la loi informatique et Libertés du 6 janvier 1978, les informations que vous nous communiquez via ce formulaire sont destinées à Klesia en sa qualité de
responsable du traitement. Les informations sont collectées pour les besoins stricts de la gestion administrative du dossier, mais sont également susceptibles d’être utilisées à
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75128 Paris Cedex 11 – accompagnée d’une copie d’un titre d’identité en cours de validité ou par mail à l’adresse suivante : [email protected]
IMPORTANT • L'entreprise, représentée par le signataire, atteste l'exactitude de l'ensemble des renseignements figurant sur la présente demande et certifie que tous
les salariés présents, en arrêt de travail ou sortis de l'entreprise ont bien été indiqués ci-dessus. Elle prend l'engagement de déclarer à l'avenir toute modification de l'état
de son personnel (entrée et sortie).
fait à
le
KLESIA Prévoyance - Institution de prévoyance régie par le Code de la Sécurite sociale Siège social : 4 rue Marie-Georges Picquart - 75017 PARIS.
CACHET DE L’ENTREPRISE
Prévoyance
LAB.003/15 - CRÉATION ET IMPRESSION ASSOCIATION DE MOYENS KLESIA
TYPEDOC : EANP
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