bulletin d`adhésion entreprise - alsace-moselle

CARCEPT-Prévoyance
BULLETIN D’ADHÉSION ENTREPRISE - ALSACE-MOSELLE
Frais de santé - Transport Routier de Marchandises
et Activités Auxiliaires du Transport
ENTREPRISE
RAISON SOCIALE :
N° SIREN/SIRET : CODE NAF :
ADRESSE :
CODE POSTAL :
TELEPHONE : Je soussigné(e)
Mme
M.
VILLE :
EMAIL :
@
NOM :
PRENOM :
agissant en qualité de :
(représentant légal de l’entreprise ou personne dûment mandatée)
déclare que mon entreprise adhère à la convention d’assurance collective santé du Transport Routier de Marchandises et des Activités Auxiliaires
du Transport. Sont affiliés à cette convention
Ensemble du personnel
Cadres(1)
salariés relevant de la catégorie de personnel suivante :
Non cadres(2)
(1) Cadres : personnel relevant des articles 4, 4 bis et 36 de la Convention Collective Nationale de retraite et de prévoyance des cadres
(2) Non cadres : personnel ne relevant pas des articles 4, 4 bis et 36 de la Convention Collective Nationale de retraite et de prévoyance des cadres
MODALITES D’ADHESION (précisez le choix de l’entreprise)
L’entreprise adhère au régime de base obligatoire
OU
Chaque salarié peut individuellement compléter la garantie du régime de base obligatoire en s’affiliant à un des régimes optionnels 1 ou 2.
Il peut également étendre la garantie à ses ayants-droit. Le paiement des cotisations liées aux options et à l’extension des garanties à
ses ayants-droit sera alors effectué chaque mois, par prélèvement automatique sur le compte bancaire du salarié.
L’entreprise adhère au régime :
amélioré 1
amélioré 2
Elle opte pour des cotisations :
adulte/enfant
isolé/famille
L’adhésion prend effet au plus tôt le 1er jour du mois suivant la réception du présent bulletin d’adhésion.
0 1
Date d’effet de l’adhésion salariés cadres :
Date d’effet de l’adhésion salariés non cadres :
0 1
TARIF(1) MENSUEL (REGIME ALSACE-MOSELLE DE LA SECURITE SOCIALE)
REGIME DE BASE
AMELIORE 2
Salarié
0,60 %
0,90 %
1,20 %
Conjoint
0,60 %
0,90 %
1,20 %
0,30 %
0,43 %
0,54 %
Isolé
-
0,90 %
1,20 %
Famille
-
2,40 %
3,20 %
Adulte
OU
AMELIORE 1
Enfant (gratuit à partir du 3 )
e
(1) Tarif en vigueur à la date d’effet de l’adhésion au contrat, exprimé en % du Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale (PMSS).
J’ai pris connaissance de la convention d’assurance santé du transport routier de marchandises et des activités auxiliaires du transport.
Pièces à fournir :
- Extrait de Kbis de moins de 3 mois
- Si le signataire du bulletin d’adhésion n’est pas le représentant légal de l’entreprise, le mandat reçu de ce dernier lui donnant le pouvoir
d’engager l’entreprise.
RESERVE A CARCEPT-Prévoyance
Fait à le
TRM 006/15.2
Cachet de l’entreprise et signature de son représentant
Réseau :
KLESIA
LFAC
N° d’adhérent CARCEPT :
Nom du conseiller :
Code du conseiller :
Code/ Nom apporteur :
Conformément à la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 modifiée, relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, les informations que vous nous communiquez via ce formulaire sont destinées à CARCEPT-Prévoyance en sa
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la fraude. Aucune des données à caractère personnel vous concernant ne sera transmise à des tiers autres que les entités KLESIA, ses délégataires de gestion et ses partenaires commerciaux.
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