Fiche travailleur CP201 avec Dimona

Nom employeur:
N° de dossier:
N° d’ordre du travailleur
(facultatif):
Fiche travailleur
Département:
Toute modification par rapport à ces données doit être communiquée dans les
meilleurs délais à votre gestionnaire de dossier.
N’oubliez pas de compléter
l’annexe!
Données personnelles
Nom complet: ______________________________________________________________________
Prénom: __________________________________ Initiale 2ème prénom: _______________________
Né(e) le:   –   –     à: ________________________________________________
Pays du lieu de naissance si né(e) à l'étranger: ______________________________________ Sexe: M - F
Rue: _____________________________________________________ n°: _______ boîte: ________
Code postal belge:     Commune: _______________________________________________
Code postal étranger: __________ Commune: ______________________________________________
Pays du domicile si domicilié à l'étranger: ________________________
N° carte SIS (voir carte mutuelle):          
Numéro National:   .   .   –    .  
La Dimona doit-elle être effectuée par le Secrétariat Social? oui / non
(*)
Sinon, n° Dimona (déjà effectuée par l'employeur):            
Si oui, veuillez faxer au Secrétariat Social le canevas pour que celui-ci effectue la Dimona.
N° d'unité d'établissement:  –    –    –   
(N° attribué par la Banque Carrefour des Entreprises, lieu où le travailleur est habituellement occupé)
Nationalité: ____________________________________
Etat civil: _________________ depuis: ____________
Si marié(e): nom et prénom du conjoint: ____________________________________________________
date de naissance:   –   –    
Si cohabitant légal: nom et prénom du cohabitant: _____________________________________________
date de naissance:   –   –    
Langue: Français, Néerlandais, Allemand, Anglais
Date d'entrée:   –   –    
(*)
Date de sortie:   –   –    
Raison du départ: ___________________________________________________________________
N° de compte en banque:    –        –   ouvert au nom de: Mr et Mme / nom
(*)
*
personnel ou chèque circulaire: oui / non (au travailleur / à la firme )
N° IBAN: ______________________ Code BIC: ______________________
(1)
Si nationalité étrangère : l'employeur est tenu de respecter la législation relative au contrôle du titre de séjour des ressortissants de pays tiers ainsi que la législation
relative à l'occupation de travailleurs étrangers en Belgique. Pour plus d’informations : [email protected].”
(*)
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[Partena – association sans but lucratif | Secrétariat Social agréé d’employeurs par AM du 03.03.1949 sous le n° 300 |
Siège social: Rue des Chartreux 45, 1000 Bruxelles | TVA BE 0409.536.968 ]
Charges fiscales, allocations familiales et informations fiscales diverses
Nombre d’enfants non handicapés à charge:  
Nombre d'enfants handicapés à charge:  
Autres personnes non handicapés à charge (ascendants, collatéraux):   ; Age ___________
Autres personnes handicapées à charge: __________ Travailleur handicapé (minimum 66 %): oui / non
(*)
Age ___________
Attestation fiscale signée par les deux conjoints/cohabitants légaux et remise à l'employeur: oui / non
Demande d'allocations familiales: oui / non
(*)
(*)
(*)
Conjoint/cohabitant légal avec revenus: oui / non (revenus mensuels supérieurs à € 105 au 01.01.2005)
Conjoint/cohabitant légal handicapé: oui / non
Travailleur frontalier français: oui / non
(*)
(*)
Veuf(ve), père ou mère célibataire avec enfant(s): oui / non
Si veuf: pension de survie: oui / non
(*)
(*)
Montant de la pension: ____________
Autres revenus du pensionné: ______________
Nombre d'heures supplémentaires ayant donné droit à une réduction de précompte professionnel pour l'année en
cours:  
Frais professionnels forfaitaires/réels : dans la déclaration de ses revenus à l'impôt des personnes physiques, le
travailleur

opte

n'opte pas (= l'employeur dispose d'une confirmation écrite du travailleur)
pour l'application du régime de frais professionnels réels.
À défaut de choix , il sera automatiquement opté pour l'application du régime de frais professionnels réels.
(*)
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[ Partena – association sans but lucratif | Secrétariat Social agréé d’employeurs par AM du 03.03.1949 sous le n° 300 |
Siège social: Rue des Chartreux 45, 1000 Bruxelles | TVA BE 0409.536.968 ]
Contrat de travail
Nature du contrat

Ouvrier
(travaux manuels)

Apprenti agréé (classes 
(1)
moyennes)
Employé (travaux
intellectuels)
Apprenti industriel
(1)

Représentant de
commerce

ACS (contractuel
subventionné)

Convention d'immersion
(1)
professionnelle
Elève en obligation
scolaire à temps partiel
(1)
(- 18 ans)

PRC/APE (résorption
de chômage en
Wallonie)

Stagiaire formation chef 
(1)
d’entreprise
Convention d'insertion
(1)
socioprofessionnelle

3ème circuit de travail
en Flandre (TCT)

Employé de maison

Etudiant

Gardienne d'enfant

Titres-services

Domestique (int./ext.)

Sportifs rémunérés

Concierge: travailleur
manuel

Concierge: travailleur
intellectuel

Artiste: travailleur
manuel

Artiste: travailleur
intellectuel

Médecin/dentiste/
vétérinaire

Candidat médecin/
dentiste en formation

Stagiaire
médecin/dentiste/
vétérinaire

Autres (à préciser) :
______________

Pensionné

Stage d’insertion (TRI)

Temps partiel: oui / non
(*)
Si oui, éventuellement:
(2)
(2)
- demandeur allocation de garantie de revenus
(*)
établir C131: oui / non

Concerne une place de stage d'intégration : oui / non
il s'agit du jeune engagé immédiatement après sa formation (IBO, FPI, PFI, stage de transition,..) dans les liens
d'un contrat de travail
N° contrat apprenti : _______________________
(1) Veuillez joindre une copie du contrat + éventuellement n° de contrat d'apprentissage.
(2) Attention ! La déclaration à l’OP est requise dans les cas suivants :
-
le bénéficiaire d'une pension qui exerce une activité professionnelle ou qui bénéficie d'une allocation sociale et qui attend son premier paiement de pension de
travailleur salarié ;
(*)
-
le bénéficiaire d'une pension qui exerce une activité professionnelle à l'étranger ou qui bénéficie d'une allocation sociale à l'étranger ;
-
le bénéficiaire d'une pension qui exerce des activités scientifiques ou artistiques.
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[ Partena – association sans but lucratif | Secrétariat Social agréé d’employeurs par AM du 03.03.1949 sous le n° 300 |
Siège social: Rue des Chartreux 45, 1000 Bruxelles | TVA BE 0409.536.968 ]
Si anciennement intérimaire, motif de l’intérim :
o
o
Motif d’insertion (c.à.d. en vue d’un engagement comme travailleur permanent) ;
Autre motif (ex : remplacement ; surcroît de travail ; travail exceptionnel)
Durée de l’intérim :
Sous motif d’insertion :
Sous un autre motif
(**)
du _____________ au _____________
:
du _____________ au _____________
du _____________ .au _____________
du _____________ .au _____________
du _____________ .au _____________
du _____________ au _____________
(**) Préciser la durée de la ou des occupation(s) chez l’ex-utilisateur (désormais employeur) dans la même fonction, en y incluant les éventuelles interruptions de 7 jours
maximum entre les différents contrats, ces intégrations étant assimilées à une occupation effective en tant qu’intérimaire.
Date de fin du dernier contrat d’intérim :   -   -    
Ancienneté barémique : __________________________ (détermination barème salarial)
Durée du contrat
A durée indéterminée

Remplacement

A durée déterminée  du ________ au ________
Saisonnier

Temporaire

Pour un travail nettement défini 
Clause d'essai: oui / non
(*)
Si oui, durée: _____________ (obligatoirement écrite et reprise au contrat de travail)
Bénéfice d'une reprise d'ancienneté de   ans salariale
délai de préavis: _____________
Niveau d'études
Diplôme le plus élevé (pour bilan social): ___________________________________________________
Universitaire  Supérieur non-universitaire  Secondaire sup.  Secondaire inf.  Inférieur 
Horaire
Durée hebdomadaire de travail: _________ Répartition des heures habituelles de travail. Si l'horaire est variable,
ou réparti sur plusieurs semaines, ou si heures de nuit, précisez les heures sur le relevé des prestations.
lu
ma
me
je
ve
sa
di
(*)
Temps partiel : oui / non
Si oui, le travailleur à temps partiel est-il demandeur d'une allocation de garantie de revenus de l'ONEm.
(*)
(conditions : voir www.onem.be) : oui / non ?
(*)
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[ Partena – association sans but lucratif | Secrétariat Social agréé d’employeurs par AM du 03.03.1949 sous le n° 300 |
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Rémunération et fonction
Fonction exercée: ___________________________________________________________________
(*)
Personnel de direction: oui / non
Catégorie barémique: ________ (voir classification professionnelle de la commission paritaire) Grade: _______
Expérience professionnelle à la date d'engagement : ______ années, ______ mois (cfr annexe à compléter)
Salaire de base brut: ____________ à la date du: __________ par heure/mois/semaine/jour/au
(*)
pourboire/commission
Autres avantages (primes,...): ___________________________________________________________
Avantages et frais divers
Avantages en nature
Montant (évaluation): € ____________ par jour / par mois
(*)
compris dans le salaire brut: oui / non
(*)
- Déjeuner  _________________ dîner  _________________ souper  _________________
- Autres: nature: _________________________________ montant: ___________ par jour / par mois
(*)
Frais de transport par mois / semaine / jour (*)
- Moyen de transport public: € __________ pour __________ km (distance domicile - lieu de travail)
train  _________________ tram  _________________ bus  _________________
- Moyen de transport privé: € __________ pour __________ km (distance domicile - lieu de travail)
- Transport organisé par l'employeur: € __________ pour __________ km (distance domicile - lieu de travail)
- Indemnité vélo: €/km __________ pour __________ km (indiquer chaque mois sur le relevé des prestations le
nombre de km réellement parcourus à vélo)
Titres-repas
- Valeur faciale: € __________ par titre
- Retenue travailleur € __________ par titre
Véhicule de société
1 - Traitement social (cotisation CO2)
-
Utilisation du véhicule :


-
usage privé (usage en dehors des heures de travail + déplacements domicile - lieu de travail)
pas d'usage privé
Catégorie du véhicule (voir certificat de conformité):
 M1
 Autre
(véhicule non soumis à la cotisation CO2)
-
Marque du véhicule ___________________________________
-
Plaque d'immatriculation du véhicule : __________________ Taux d'émission CO2 : __________
-
Type de carburant :
-
(*)
 N1
 essence
 diesel
 hybride/essence
 hybride/diesel
Date de début d'utilisation du véhicule:
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 LPG
 électrique
– – 
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2 - Traitement fiscal (uniquement d’application pour véhicules dont la taxe de circulation se base sur les chevaux fiscaux)
-
Valeur catalogue du véhicule _____________ €
-
Intervention personnelle du travailleur qui peut venir en déduction du montant de l’avantage de toute
nature :
-
o
Montant __________€
o
__________ % de l’avantage de toute nature
Périodicité de l’intervention personnelle
 mensuelle
ère
 annuelle
-
Date de la 1
-
Type de déplacement



 autres (à préciser) _________________________
– – 
immatriculation
utilisation strictement privée
utilisation exclusivement pour déplacements individuels domicile - lieu de travail fixe
utilisation mixte
Remboursement de frais propres à l'employeur
- Avec justificatifs: oui / non € __________/mois:
(*)
- Sur base de critères sérieux: oui / non € __________/mois - de façon forfaitaire: oui/non € __________
(*)
(*)
GSM
Octroi d’un GSM de société par l’employeur et/ou intervention dans les frais d’abonnement du GSM du travailleur?
(*)
oui / non
•
Si OUI : l’utilisation privée est-elle autorisée ? oui / non
(*)
Si NON, il est impératif de conclure une convention stipulant l’interdiction d’usage privé et prévoyant un
contrôle efficace).
•
Si OUI : refacturation au travailleur de l’entièreté des frais d’abonnement et de communication ? oui / non
(ex : split billing)
(*)
Si NON : évaluation sociale de l’avantage :
__________ EUR/mois
évaluation fiscale de l’avantage :
__________ EUR/mois
En principe, l’avantage s’évalue sur base réelle. L’ONSS accepte néanmoins une déclaration forfaitaire (12,50
€/mois) dans le cas où l’employeur n’aurait instauré aucun système crédible premettant de distinguer l’utilisation
privée de l’utilisation professionnelle. Cette position sociale n’est pas confirmée par l’Administration fiscale !
Divers
(*)
si oui, montant:
______________________
(*)
si oui, montant ou % du précompte:
______________________
(*)
si oui, part travailleur/mois: _________ part employeur/mois: _______
acompte usuel:
oui / non
volontariat fiscal:
oui / non
assurance de groupe:
oui / non
(*)
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Situation avant l'engagement
1. Pécule de vacances pour jeunes travailleurs (à compléter si fin d'études dans l'année en cours ou
année précédente de l'engagement)
- Date de la fin des études: _____________
2. Réduction des cotisations ONSS
a. Continuation d'une réduction ONSS en cours
Le travailleur ouvrait-il le droit à une réduction de cotisations ONSS dans le cadre de:
Premiers engagements

Plan Activa – Win-Win

Date d’engagement
– – 
PTP

Emploi Sine

Jeunes travailleurs

Travailleurs âgés

Réduction du temps de travail/instauration de la semaine de 4 jours (si oui, joindre copie des documents
relatifs à cette réduction)

Lors de son transfert dans le cadre d’une:
Fusion par absorption

Opération assimilée à l’une de ces situations

Fusion par constitution d’une nouvelle société

Apport d’universalité ou d’une branche
d’activité

Scission par absorption

Reprise d’activité d’une asbl

Scission par constitution d’une nouvelle société

Continuation de l’activité d’une personne
physique

Scission mixte

(la continuation de cette réduction n’est pas automatique et doit faire l’objet d’une demande écrite et motivée auprès de l’ONSS).
b. Nouvelle réduction ONSS / Autres mesures en faveur de l'emploi
- Réduction groupe-cible "demandeurs d'emploi de longe durée"/Plan Activa - PTP - Emploi SINE
* demandeur d'emploi inoccupé: oui / non (si oui, inscrit depuis le ____________)
(*)
(*)
* droit à l'intégration sociale ou aide sociale financière: oui / non
(*)
si oui, depuis ________* assimilation: oui / non
(*)
* carte de travail: oui / non (si oui, joindre une copie)
* documents PTP: oui / non
(*)
(*)
* documents Sine: oui / non (si oui, joindre une copie)
(*)
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- Réduction groupe-cible "jeunes travailleurs"/Convention de 1er emploi
(*)
* carte de 1er emploi: oui / non (si oui, joindre une copie);
date de première occupation:   –   –    



Très peu qualifiés
Handicapés (copie attestation AWIPH/VFSIPH)
D’origine étrangère
- Réduction groupe-cible "premiers engagements"
(1)
- Réduction collective du temps de travail: oui / non
(*)
_________
Si oui, nouveau régime de travail: _________ h/semaine à partir de: _________
- Semaine de 4 jours: oui / non . Si oui, _________ h/semaine à partir de: _________
(*)
(1)
(2)
-
-
AR 499: jeunes défavorisés:
(*)
oui / non
-
Handicapé inscrit au Fonds Social de reclassement régional:
(*)
oui / non
-
Réduction pour recherche
(*)
scientifique: oui / non
-
Non assujettissement à l'ONSS car les prestations ne dépassent
(*) (2)
pas 25 journées de travail/an: oui / non
(uniquement activités
socio-culturelles ou sportives dans le secteur non-marchand)
L'employeur confirme l'existence d'une unité technique d'exploitation (pour plus d'info: voir farde d'affiliation):
oui / non(*)
Attention ! L’employeur doit faire une déclaration préalable à l’occupation au SPF Sécurité sociale pour bénéficier du nonassujettissement
Emploi des jeunes peu qualifiés - secteur non marchand: ce travailleur ouvre-t-il le droit à l'intervention
financière (max. € 35.000) dans le cadre de l'emploi des jeunes peu qualifiés dans le secteur non
(*)
marchand? oui / non
La feuille info à ce sujet a été remise à l’employeur : oui/non
(*)
- Réduction groupe-cible pour les tuteurs : oui/non
Si oui, ajouter la copie de la convention conclue entre l'employeur et l'établissement d'enseignement ou un
opérateur de formations. (Document disponible sur le site web de la SPF Emploi, Travail et Concertation sociale www.meta.fgov.be)

Le travailleur justifie une ancienneté d'au moins 5 ans dans la profession concernée et est détenteur d'un
« certificat tuteur ».
Attention ! N'oubliez pas d'avertir le SPF Emploi, Travail et Concertation Sociale via le formulaire de demande disponible sur le site web (www.meta.fgov.be)
Emploi > Mesures d'emploi > Formations > Réduction groupe-cible pour tuteurs > Procédures et formulaires > Tuteurs - Formulaire de demande
Remarque : L'employeur est responsable de l'accomplissement de toutes les formalités liées à cette mesure. Le secrétariat social ne peut être tenu pour responsable
d'éventuels manquements concernant la procédure de demande pour cette mesure. Vous trouverez des informations détaillées sur le site web du secrétariat
social www.partena.be > Réduction groupe-cible pour les tuteurs.
Les données reprises sur ce document sont confiées par l’employeur au Secrétariat Social “Partena” en vue de
l’application des lois sociales et fiscales. Le travailleur peut obtenir communication de ces données et les faire
corriger en s’adressant à son employeur (loi du 08.12.1992, art. 4 sur la protection de la vie privée). L’employeur
doit obligatoirement stipuler par écrit au Secrétariat Social toute modification des données reprises sur cette fiche
individuelle.
Lu et approuvé le :
Lu et approuvé le :
Signature du travailleur
Signature de l’employeur ou de son représentant
(*)
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[ Partena – association sans but lucratif | Secrétariat Social agréé d’employeurs par AM du 03.03.1949 sous le n° 300 |
Siège social: Rue des Chartreux 45, 1000 Bruxelles | TVA BE 0409.536.968 ]
Numéro de dossier : ……………..
Annexe
Exemplaire que l’employeur doit faire compléter
par chaque nouvel employé entrant en CP n°201
En application de la convention collective de travail conclue au sein de la Commission paritaire n°201 en date du
15 juin 2010 (n°enreg. 100.481), je, soussigné …………………………………………(nom, prénom), employé
actuellement au sein de l’entreprise ……………………………………………. (nom de l’entreprise), sise à
……………………………………….(adresse de l’entreprise) déclare :
1/ avoir effectué, après l’âge de 21 ans, des prestations professionnelles (à temps plein ou à temps partiel, dans
l’Union Européenne) :
en tant que travailleur salarié (sauf sous contrat d’étudiant) pendant ……années …..mois complets
en tant que travailleur indépendant
pendant ……années …..mois complets
en tant que fonctionnaire
pendant ……années …..mois complets
en tant que bénévole, stagiaire, intérimaire
pendant ……années …..mois complets
TOTAL 1 (addition des zones grisées) : ……années …....mois complets
2/ avoir effectué un service militaire
pendant ……années …..mois complets
avoir effectué des études
pendant ……années …..mois complets
avoir eu des périodes de suspension de contrat couvertes par la sécurité sociale (chômage, maladieinvalidité,…)
pendant ……années …..mois complets
avoir eu des périodes d’inactivité pour raisons familiales
pendant ……années …..mois complets
TOTAL 2 (addition des zones grisées) : ……années …....mois complets
Remarque : pour la prise en compte de l’expérience professionnelle, aucune période d’assimilation ne peut être cumulée avec une période
d’activité professionnelle ou avec une autre période assimilée. Seules les prestations effectives et/ou assimilées survenues après l’âge de 21
ans entrent en ligne de compte.
TOTAL D’EXPERIENCE PROFESSIONNELLE AU MOMENT DE L’ENGAGEMENT =
TOTAL 1 + TOTAL 2 =
….. ANNEES …... MOIS complets
Numéro de dossier : ……………..
Je certifie que la présente déclaration est exacte et sincère. Je joins en outre à la présente les attestations
d’occupation/documents établissant la réalité de mon expérience professionnelle.
Date :
Signature :
L’employeur est invité à faire parvenir la présente annexe dûment complétée à son gestionnaire de dossier dans les plus brefs
délais après l’engagement du nouveau travailleur. A défaut, le Secrétariat Social Partena HR ne pourra pas être tenu
responsable d’une mauvaise détermination du salaire minimum à respecter.
Déclaration d'engagement ou de sortie d'un travailleur (DIMONA)
à établir par votre Secrétariat Social
(4).
A transmettre avant l’engagement ou avant la sortie d’un travailleur
A FAXER UNIQUEMENT à votre gestionnaire (document original à conserver dans l'entreprise) en cas d'entrée ou de sortie d'un travailleur,
formulaire à compléter et à faxer immédiatement au secrétariat social entre 8h00 et 15h00 tous les jours ouvrables du lundi au vendredi.
En dehors de cet horaire, la déclaration DIMONA doit être faite directement à l'ONSS sur le site portail http://www.socialsecurity.be
ou encore par téléphone – serveur vocal: 02/511.51.51.
Votre n° de dossier au secrétariat social: _________________________ Votre n° d’immatriculation à l’ONSS _________________________ ou Votre n° d’entreprise _______________________________
Commission paritaire:  124


140

322
autre
DIMONA D’ENTREE
Date d'entrée::   –   –    
N° national du travailleur   .   .   –    .  
(voir carte SIS mutuelle ou au verso carte d'identité)
Si le travailleur n'a pas de carte SIS ou de n° national
Nom ____________________________________________________ Prénom ________________________________________________________ Sexe:  F  M
Date de naissance   –   –    
Lieu __________________________ Pays: _____________________________________
Adresse: Rue __________________________________________________________________ n° _____________ Boîte _____________________
Code postal __________________ Localité __________________________________________ Pays ______________________________________
 Il s’agit d’un travailleur ordinaire (sauf CP 124, 140,322)

Convention de stage formation chef d’entreprise

Apprenti


Convention immersion professionnelle
Stagiaire de plus de 60 jours (non assujetti)

stage de transition
 Il s'agit d'un travailleur de la construction (CP 124)



Insertion socio-professionnelle
Travailleur avec un contrat à durée déterminée
Ouvrier

Date de sortie:   –   –    
Date de sortie:   –   –    
Apprenti agréé ou assimilé

Etudiant
n° du formulaire C3.2A : du mois en cours: __________________________________________ du mois suivant: ____________________________
(*)Biffer la mention inutile
Version 9/04/2013
(4) Le secrétariat social n'effectue pas les déclarations DIMONA pour les travailleurs occasionnels des secteurs agriculture, horeca, horticulture et interim.
[Partena – association sans but lucratif | Secrétariat Social agréé d’employeurs par AM du 03.03.1949 sous le n° 300 |
Siège social: Rue des Chartreux 45, 1000 Bruxelles | TVA BE 0409.536.968 ]
1|2
 Il s’agit d’un travailleur avec un contrat d'étudiant (sauf CP 124)
Date de sortie:
– – 
Adresse d'occupation (si différente du siège de l'entreprise):
Rue __________________________________________________________________________ n° _____________ Boîte _____________________
Code postal __________________ Localité __________________________________________ Pays ______________________________________
Nombre de jours de travail (1) prévus dans le contrat d’occupation d’étudiant :
au ____________ (2) trimestre____________ (3) : ____________
au ____________ (2) trimestre____________ (3) : ____________
au ____________ (2) trimestre____________ (3) : ____________
au ____________ (2) trimestre____________ (3) : ____________
(1) Par « jour de travail », il faut comprendre tous les jours qui sont payés par l’employeur et qui se situent dans le cadre d’un contrat d’occupation d’étudiant. Il s’agit des jours de travail effectif, des
jours au cours desquels aucun travail n’est presté mais pour lesquels l’étudiant conserve son droit à une rémunération assujettie aux cotisations de sécurité sociale, des jours de repos compensatoire
ainsi que des journées et heures de vacances légales pour les travailleurs manuels.
(2) Précisez le trimestre (1er, 2ème, 3ème ou 4ème).
(3) Précisez l’année.
au ____________ (2) trimestre____________ (3) : ____________
 Il s’agit d’un travailleur intérimaire (CP 322)
Dénomination de l’employeur occupant le travailleur intérimaire ___________________________________________________________________ n° ONSS ou n° d’entreprise ______________________
Adresse: Rue __________________________________________________________________ n° _____________ Boîte _____________________
Code postal __________________ Localité __________________________________________ Pays ______________________________________
 Il s’agit d’un travailleur engagé dans le cadre d'un PFI
Date de sortie:
– – 
DIMONA DE SORTIE (dernier jour de travail)
Date de sortie:   –   –    
n° DIMONA d'entrée (si connu) ______________________________
Nom ___________________________________________________ Prénom _________________________________________________________
Ou N° national du travailleur   .   .   –    .  
Date   –   –    
(voir carte SIS mutuelle ou au verso carte d'identité)
Nom de l’employeur (obligatoire) ______________________________________________________________________________________________
Signature de l’employeur
(*)
Biffer la mention inutile
[Partena – association sans but lucratif | Secrétariat Social agréé d’employeurs par AM du 03.03.1949 sous le n° 300 |
Siège social: Rue des Chartreux 45, 1000 Bruxelles | TVA BE 0409.536.968 ]
Version 9/04/2013
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