Fiche travailleur pour un dirigeant d`entreprise

Nom employeur:
N° de dossier:
N° d’ordre du travailleur
(facultatif):
Fiche travailleur pour un
dirigeant d’entreprise
Département:
Toute modification par rapport à ces données doit être communiquée dans les
meilleurs délais à votre gestionnaire de dossier.
N’oubliez pas de compléter
l’annexe!
Fonction
Dirigeant d’entreprise depuis le:
-
-
Si, en tant que dirigeant d’entreprise, il y a cumul du statut de mandataire avec celui de travailleur salarié soumis à
l’ONSS pour des fonctions techniques dans la société (directeur général, etc...), compléter également la fiche
travailleur ou prenez contact avec votre gestionnaire.
Données personnelles
Nom complet: ______________________________________________________________________
Prénom(s): ________________________________________________________________________
-
Né(e) le:
à: ________________________________ Sexe : M / F
-
Rue: ______________________________________________________ n°.: _______ boîte: ______
Code postal:
Commune: ___________________________________________________
N° national (voir carte d’identité si belge ou carte SIS):
-
Etat civil : _________________________________________ Depuis:
-
-
Nationalité ________________________________________________________________________
Si marié(e): nom et prénom du conjoint: _________________________________________
Si cohabitant légal : nom et prénom du cohabitant: ___________________________________________
-
Date de naissance du conjoint ou du cohabitant légal:
-
(*)
Langue: Français - Néerlandais - Allemand - Anglais : _________________________________________
N° de compte en banque si versement du revenu net du compte de la société vers un compte personnel:
–
–
N° IBAN: ________________________________ Code BIC: _________________________________
Charges fiscales pour le calcul du précompte
Nombre d’enfants à charge non handicapés (handicapés comptent double):
Conjoint/cohabitant légal avec revenus: oui / non
(*)
Conjoint/cohabitant légal handicapé: oui / non (*)
Autres personnes non handicapés à charge (ascendants, collatéraux):
Autres personnes handicapées à charge:
; âge ___________
; âge ___________
Dirigeant d’entreprise handicapé (au moins 66%): oui / non
(*)
Veuf(ve), père ou mère célibataire avec enfants: oui / non (*)
Charges de famille : attestation fiscale signée par les 2 conjoints / cohabitants légaux:oui / non (*)
(*)
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Version 23/04/2012
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[ Partena – association sans but lucratif | Secrétariat Social agréé d’employeurs par AM du 03.03.1949 sous le n° 300 |
Siège social: Rue des Chartreux 45, 1000
000 Bruxelles | TVA BE 0409.536.968 ]
Revenus et avantages
periodique (régulièrement: au
moins mensuel)
autre que mensuel
(indiquer la périodicité)
Revenu brut
€
,
€
,
Partie imposable du loyer d’immeuble
donnée en location à la société
€
,
€
,
€
,
- usage privé véhicule de société
€
,
€
,
- prise en charge des cotisations sociales
d’indépendant
€
,
€
,
- frais de logement
€
,
€
,
- intérêts fictifs sur prélèvement du compte
courant
€
,
€
,
- autres
€
,
€
,
Indemnité en remboursement de dépenses
incombant à la société:
€
,
€
,
Répartition des bénéfices
A nous communiquer lors de
l’attribution
Avantages de toute nature :
A nous communiquer lors de
l’attribution
- Avec justificatifs: oui / non (*)
- Sur base de forfaits sérieux: oui / non (*)
- Autres: oui / non (*)
Retenue complémentaire contre la
vieillesse et le décès prématuré
€
,
Véhicule de société
1 - Traitement social (cotisation CO2)
-
Utilisation du véhicule :
usage privé (usage en dehors des heures de travail + déplacements domicile - lieu de travail)
pas d'usage privé
-
Catégorie du véhicule (voir certificat de conformité):
M1
N1
Autre (véhicule non soumis à la cotisation CO2)
-
Marque du véhicule ________________________________________
-
Plaque d'immatriculation du véhicule : _______________________ Taux d'émission CO2 : __________
-
Type de carburant :
-
(*)
essence
diesel
hybride/essence
hybride/diesel
Date de début d'utilisation du véhicule:
Biffer la mention inutile
–
LPG
électrique
–
Version 23/04/2012
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[ Partena – association sans but lucratif | Secrétariat Social agréé d’employeurs par AM du 03.03.1949 sous le n° 300 |
Siège social: Rue des Chartreux 45, 1000 Bruxelles | TVA BE 0409.536.968 ]
2 - Traitement fiscal (uniquement d’application pour véhicules dont la taxe de circulation se base sur les chevaux fiscaux)
-
Valeur catalogue du véhicule _________________ €
-
Intervention personnelle du dirigeant qui peut venir en déduction du montant de l’avantage de toute nature :
o
Montant __________€
o
__________ % de l’avantage de toute nature
- Périodicité de l’intervention personnelle
mensuelle
annuelle
- Date de la 1ère immatriculation
autres (à préciser) _________________________
–
–
Avantage lié à l’usage privé d’un GSM mis gratuitement à disposition
Valeur de l’avantage (valeur réelle): € ____________
Intervention du travailleur: € __________________
Indiquez la dénomination et l’adresse de la caisse ou la société à laquelle les cotisations sont versées:
____________________________________
Adresse: _________________________________________________________________________
Remarque: Si pour une raison particulière (cumul d’activités, régularisation en votre faveur de cotisations sociales,
etc) vous désirez que nous imposions un montant de précompte professionnel supérieur au barème, veuillez nous
le communiquer.
Le dirigeant d’entreprise a pris connaissance que les informations récoltées serviront à l’application des lois
fiscales, et qu’elles seront traitées dans un fichier informatique géré par le Secrétariat Social “PARTENA” dont la
société est le maître (loi du 08.12.1992 art.4 sur la protection de la vie privée).
Lu et approuvé le:
Date et signature du dirigeant d’entreprise
(*)
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Version 23/04/2012
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[ Partena – association sans but lucratif | Secrétariat Social agréé d’employeurs par AM du 03.03.1949 sous le n° 300 |
Siège social: Rue des Chartreux 45, 1000 Bruxelles | TVA BE 0409.536.968 ]