Fiche d`inscription - Club des marsouins

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Bébé Nageur (6 mois à 3 ans)
(1 enfant et 2 adultes)
Frais de dossier : 40€ (1 séance comprise)
La séance : 5€
Ecole de Natation
Hérouvillais : 180€
Crèche Nautique
Non Hérouvillais : 190€
JM 1
JM 2
JM 3
JM 4
Jour et Horaire : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
Compétiteur
Hérouvillais : 195€
Non Hérouvillais : 205€
Avenirs 1
Avenirs 2
Jeunes
Juniors
Masters
Water-Polo
Loisirs / Adultes
Hérouvillais : 180€
Loisirs 13 – 15 Ans
Non Hérouvillais : 190€
Loisirs 16 – 18 Ans
Adultes Perf Midi
Adultes Perf Soir
Santé, Forme et Bien-être
Aquagym, Aquajogging, Forme santé :
Circuit –Training, Aquabiking :
Rand’eau :
Hérouvillais : 120€
Non Hérouvillais : 130€
Hérouvillais : 205€
Non Hérouvillais : 215€
Frais de dossier : 40€ (1 séance comprise)
La séance : 5€
Aquagym
Aquajogging
Forme Santé
Circuit Training
Aquabiking
Rand’eau
Jour et Horaire : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
Informations Complémentaires : (Santé, etc…)
Récapitulatif (Réservé au Club des Marsouins)
Groupe : ……………………………………………….. Jour et horaire : …………………………………………………………………………………………
Pièces fournies :
Certificat Médical
Photo
Enveloppe timbrée (non libellée)
Règlement :
Adhérent 1 : ________________________________= ___________€
Adhérent 2 : ________________________________= ___________€
Adhérent 3 : ________________________________= ___________€
Montant Total = ___________€
Paiement :
Carte Vivacité :
• Tranche Bleu : __________________________________________________________ = ___________ €
• Tranche Rouge : ________________________________________________________ = ___________ €
• Tranche Jaune : _________________________________________________________ = ___________ €
• Tranche Verte : _________________________________________________________ = ___________€
COS : _______________________________________________________________________ = __________ €
CE : _________________________________________________________________________ = ___________€
Chèques Vacances : ___________________________________________________________ = __________ €
__________________________________________________________
Coupon Sport : _______________________________________________________________ = __________ €
_______________________________________________________________
Carte@too : _________________________________________________________________ = __________ €
Espèces : ____________________________________________________________________ = __________ €
Chèque(s) :
Banque : __________________________
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Total Payé : ______________ €
Restant Du : ______________€
Commentaire (s) :