1 APNET Cas clinique progressif-Thérapeutique Janvier 2016

APNET
Auteur :
Cas clinique progressif-Thérapeutique
Janvier 2016
Jade GHOSN
UF de Thérapeutique en Immuno-Infectiologie,
Centre Hospitalier Hôtel Dieu
Principaux items testés:
Item N° 143 : Vaccinations
Item N° 151 : Infections broncho-pulmonaires communautaires de l’adulte et de l’enfant
Item N° 158 : Infections sexuellement transmissibles
Item N° 165 : Infection à VIH
Item N° 321 : Education thérapeutique, observance et auto-médication
Item N° 326 (voir aussi item N° 173): prescription et surveillance des principales
classes d’anti-infectieux chez l’adulte (ici les antirétroviraux et les antibiotiques).
Enoncé
Un home de 34 ans, sans antécédents particuliers en dehors d’une appendicectomie {
l’âge de 19 ans, arrive aux Urgences pour un tableau respiratoire fébrile d’évolution
défavorable après deux cures d’antibiothérapie. Il y a 15 jours, il a consulté son médecin
traitant pour une toux fébrile avec dyspnée d’effort. Il a été mis sous amoxicilline et
devait revenir en consultation pour réévaluation 48 heures plus tard. Il n’est revenu
qu’une semaine plus tard, sans aucune amélioration de la symptomatologie pulmonaire.
Le médecin a alors arrêté le traitement par amoxicilline et a prescrit un traitement par
roxithromycine. Une semaine plus tard, il n’y a aucune amélioration, voire même une
aggravation de la dyspnée. L’observance a été parfaite. Le patient est alors adressé aux
Urgences.
A l’arrivée, il est fébrile à 38.7°C, polypnéique (fréquence respiratoire à 32/min). Il se
plaint d’une toux sèche. L’auscultation pulmonaire retrouve quelques ronchis bilatéraux.
La radiographie de thorax montre un syndrome interstitiel bilatéral. La NFS est la
suivante : Hémoglobine : 13.5 g/dl (valeurs normales : 13-16 g/dl), leucocytes :
5600/mm3 (valeurs normales = 4000-10000), dont 3800 polynucléaires neutrophiles
(normale = 1500 à 7000) et 605 lymphocytes (normale= 1500 à 4000), plaquettes : 120
000/mm3 (normale = 150 000 à 450 000). La gazométrie artérielle est la suivante :
PaO2 : 67 mm Hg, PaCO2 : 40 mm Hg, pH : 7.4, SaO2 : 80%.
1
1/ Quel(s) est (sont) les germes le(s) plus probable(s) { l’origine de cette
pneumopathie ?
a) Streptococcus pneumoniae
b) Mycoplasma pneumoniae
c) Bordetella pertussis
d) Pneumocystis jirovecii
e) Chlamydiae pneumoniae
Réponse : d.
 double antibiothérapie bien conduite, active sur S. pneumoniae et intra-cellulaires.
Le tableau clinique n’évoque pas M. pneumoniae (même si syndrome interstitiel et
lymphopénie), d’autant qu’il a reçu une antibiothérapie par macrolides active sur M.
pneumoniae.
2/ Vous retenez l’hypothèse d’une pneumocystose pulmonaire. Quel(s) argument(s)
biologique(s) conforte(nt) cette hypothèse spécifiquement?
a) Leucocytes à 5600/mm3
b) Plaquettes à 120 000/mm3
c) Polynucléaires neutrophiles à 3800/mm3
d) Lymphocytes à 605/mm3
e) PaCO2 à 40 mm Hg
Réponse : d
 une lymphopénie avec tableau pulmonaire infectieux doit faire évoquer une
pneumocystose.
3/ QROC
De quel(s) examen(s) complémentaire(s) avez-vous besoin avant d’instaurer le
traitement ?
Réponse : aucun examen complémentaire, ou pas d’examen, ou pas d’examen
complémentaire, ou pas d’examens complémentaires, ou rien, ou aucun, ou aucun
examen
 c’est une urgence thérapeutique médicale
4/ Quel(s) est (sont) l’ (les) élément(s) de votre prise en charge thérapeutique ?
a) traitement ambulatoire ne nécessitant pas une hospitalisation
b) traitement par cotrimoxazole (Bactrim®)
c) oxygénothérapie
d) corticothérapie par voie générale
e) traitement par céphalosporine de 3ème génération par voie intra-veineuse
Réponses : b, c, d.
Pondération :
Réponse (a) = zéro à la question
2
Réponse (b) et (c) indispensables
 corticothérapie par voie générale car PaO2 < 70 mm Hg
5/ Le patient est séropositif pour le VIH-1 et la pneumocystose pulmonaire est
confirmée. Quelle(s) mesure(s) doit (doivent) être mise(s) en place ?
a) Mise en place de séances d’Education Thérapeutique
b) Proposition de dépistage du (des) partenaire(s)
c) Déclaration obligatoire du SIDA
d) Déclaration obligatoire de la découverte de séropositivité VIH-1
e) Demande de prise en charge à 100%
Réponses : a, b, c, d, e.
 la déclaration de la séropositivité pour le VIH est désormais obligatoire.
6/ Le taux de lymphocytes T CD4 est à 56/mm3 (9% des lymphocytes totaux), la charge
virale plasmatique est à 230 000 copies/ml. De quel(s) examen(s) complémentaire(s)
avez-vous absolument besoin avant de débuter le traitement antirétroviral ?
a) Lipasémie
b) génotype de résistance du VIH
c) uricémie
d) test de tropisme du VIH
e) ionogramme sanguin
Réponse : b
 le test de résistance génotypique du VIH est nécessaire avant d’instaurer le traitement
pour s’assurer de la sensibilité de la souche virale aux anti-rétroviraux precrits. Dans cette
situation, il n’y a pas d’urgence { instaurer le traitement antirétroviral, on peut se
permettre d’attendre le résultat du test de résistance.
7/ Quel(s) examen(s) allez-vous prescrire pour compléter le bilan de découverte du
VIH-1 ?
a) sérologie EBV
b) sérologie CMV
c) sérologie Hépatite B
d) sérologie Hépatite C
e) sérologie toxoplasmose
f) sérologie Chlamydiae trachomatis
g) sérologie de la syphilis (TPHA/VDRL)
Réponses : b, c, d, e, g
 la sérologie EBV et la sérologie C. trachomatis ne modifient pas la prise en charge. Les
autres sérologies vont modifier la prise en charge en terme de thérapeutique
antirétrovirale (co-infection VHB) et en terme de prophylaxie des autres maladies
opportunistes.
3
8/ Vous décidez d’instaurer un traitement associant ténofovir + emtricitabine +
efavirenz. Quelle(s) proposition(s) correspond(ent) au mécanisme d’action des
molécules utilisées?
a) terminateur de chaîne d’élongation de l’ADN viral
b) blocage de la reconnaissance entre les glycoprotéines de l’enveloppe virale et le
co-récepteur à la surface du lymphocyte T CD4
c) encombrement stérique au niveau du site actif de l’enzyme virale
d) blocage de la maturation des particules virales néo-formées
e) blocage de l’attachement entre la particule virale et le lymphocyte T CD4.
Réponse : a, c.
 ténofovir + emtricitabine : inhibiteurs nucléosid(t)iques de la transcriptase inverse,
mécanisme = terminateur de chaîne d’élongation de l’ADN viral
efavirenz = inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse, mécanisme =
encombrement stérique au niveau du site actif de la transcriptase inverse.
9/ Quelques jours après son hospitalisation, il se plaint de dysphagie aux solides.
L’examen clinique retrouve un enduit blanchâtre sur le palais, la face interne des joues
et la langue. Quel(s) est (sont) le(s) diagnostic(s) le(s) plus probable(s) ?
a)
b)
c)
d)
e)
angine de Vincent
candidose oesophagienne
leucoplasie orale chevelue
syphilis
stomatite herpétique
Réponse : b.
 dysphagie + muguet buccal chez un immunodéprimé = candidose oesophagienne
jusqu’{ preuve du contraire
10/ Quel(s) est (sont) le(s) traitement(s) possible(s) en 1ère intention pour cette
dysphagie ?
a) aciclovir (Zovirax®) par voie orale ou par voie intra-veineuse
b) caspofungine (Cancidas®) par voie intra-veineuse
c) voriconazole (V-Fend®) par voie orale
d) fluconazole (Triflucan®) par voie orale ou par voie intra-veineuse
e) amoxicilline + acide clavulanique (Augmentin®) par voie orale ou intra-veineuse
Réponse : d.
 traitement de 1ère intention d’une candidose oesophagienne est le fluconazole par voie
orale si le paitent peut avaler, ou par voie intra-veineuse s’il ne peut pas avaler.
11/ Le patient est traité pour sa pneumocystose par cotrimoxazole (Bactrim®) pendant
21 jours. Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) correcte(s) à partir du 21ème jour ?
4
a) arrêt du traitement par Bactrim®
b) poursuite du traitement par Bactrim® à visée de prophylaxie secondaire de la
pneumocystose à dose réduite
c) poursuite du traitement par Bactrim® à visée de prophylaxie secondaire de la
pneumocystose à dose réduite et introduction de pyriméthamine + sulfadiazine à
visée de prophylaxie primaire contre la toxoplasmose cérebrale
d) arrêt du traitement par Bactrim® et mise en place d’aérosols mensuels de
pentamidine (Pentacarinat®)
e) arrêt du traitement par Bactrim® et mise en place d’aérosols hebdomadaires de
pentamidine (Pentacarinat®)
Réponse : b.
 Il est nécessaire de maintenir une prophylaxie secondaire pour la pneumocystose tant
que le taux de CD4 n’est pas remonté au-dessus de 200/mm3. Le cotrimoxazole va aussi
agir comme prophylaxie primaire contre la toxoplasmose.
12/ Quelle(s) est (sont) l’ (les) infection(s) classant SIDA pour laquelle (lesquelles) une
prophylaxie médicamenteuse primaire est recommandée chez ce patient ?
a) pneumopathie bactérienne récidivante
b) cryptococcose neuro-méningée
c) tuberculose pulmonaire
d) infection disséminée à cytomégalovirus (CMV)
e) toxoplasmose cérébrale
f) pneumocystose pulmonaire
Réponses : e.
 il a une pneumocystose donc on ne peut plus faire de prophylaxie primaire. Pas de
prophylaxie primaire médicamenteuse contre les pneumopathies bactériennes récidivantes
(mais une vaccination contre le pneumocoque est recommandée), ni contre la
cryptococcose neuro-méningée (rechercher une antigénémie cryptocoque dans le sang si
céphalées rebelles aux antalgiques simples chez un sujet immunodéprimé), ni contre une
maladie CMV disséminée (faire PCR CMVV dans le sang et fond d’œil mensuels tant que le
taux de LT CD4 est < 75-100/mm3), ni contre la tuberculose pulmonaire.
13/ D’une manière générale, quelle(s) est (sont) l’ les infection(s) classant SIDA pour
laquelle (lesquelles) une prophylaxie médicamenteuse secondaire est
recommandée chez un patient immuno-déprimé ?
a) pneumopathie bactérienne récidivante
b) cryptococcose neuro-méningée
c) tuberculose pulmonaire
d) infection disséminée à cytomégalovirus (CMV)
e) toxoplasmose cérébrale
f) pneumocystose pulmonaire
Réponses : b, d, e, f.
5
 Pas de prophylaxie secondaire médicamenteuse pour une pneumopathie bactérienne
récidicvante mais plutôt une vaccination contre le pneumocoque. Pas de prophylaxie
secondaire médicamenteuse après une tuberculose correctement traitée. Il est en revanche
nécessaire de maintenir une prophylaxie secondaire médicamenteuse après une
cryptococcose neuro-méningée, après une infection disséminée à CMV, après une
toxoplasmose cérebrale et après une pneumocystose pulmonaire, et ce jusqu’{ la
restauration du taux de lymphocytes T CD4 (> 200/mm3 sur au moins deux prélèvements
espacés d’au moins 3 mois).
14/ Quels sont les vaccinations recommandées chez un patient homosexuel masculin
infecté par le VIH-1 ?
a) vaccination contre l’hépatite A
b) vaccination contre l’hépatite B
c) vaccination contre la grippe
d) vaccination contre le pneumocoque
e) vaccination contre Haemophilus influenzae
Réponses : a, b, c, d.
 la vaccination contre le VHA est recommandée chez les homosexuels masculins,
indépendamment du VIH, donc elle doit être réalisée chez ce patient. Les vaccinations
contre le pneumocoque, la grippe, l’hépatite B sont spécifiquement recommandées chez les
personnes vivant avec le VIH.
15/ Quels sont les vaccins formellement contre-indiqués chez un patient infecté par le
VIH-1 ayant moins de 200 lymphocytes T CD4/mm3 ?
a) BCG
b) Rougeole – Oreillons – Rubéole
c) Vaccin contre la fièvre jaune
d) Vaccin contre l’hépatite B
e) Vaccin contre l’hépatite A
Réponses : a, b, c.
 BCG contre-indiqué quel que soit le taux de lymphocytes T CD4.
Les vaccins vivants sont contre-indiqués si CD4 < 200/mm3.
Concernant les vaccins tués, en règle générale, on évite de vacciner une personne
séropositive pour le VIH-1 ayant moins de 200 LT CD4/mm3 y compris avec des vaccins
tués car la réponse vaccinale risque de ne pas être optimale si le taux de LT CD4 est
inférieur à 200/mm3 mais il n’y a pas une contre-indication pour ces vaccins même si le
taux de LT CD4 est inférieur à 200/mm3.
6