Toxoplasmose cérébrale et VIH

Transcription

12% des nouveaux diagnostics de SIDA en 2008 soit environ
100 patients
›
Après pneumocystose, tuberculose et candidose oesophagienne
› Stabilité dans le temps depuis 2000
Dans au moins 95% des cas chez des patients avec sérologie
positive ancienne
Moins de 5% des toxoplasmoses se développent chez des
patients avec une sérologie négative

BEH n°2 du 27 nov 2009

31620 patient VIH non SIDA
Suivi median : 43 mois
2262 patients SIDA et 1146 décès
177 toxoplasmoses (6,2%)
RR de mortalité après 6 mois d’HAART chez des patients
initialement naïfs : 4,11 (IC 2.48 - 6.08)
( RR de mortalité pour LMNH 11,62 et RR pour LEMP 9,41)

Etude des causes de mortalité dans la période avec HAART
en France :
› 924 décès
› 262 (27%) liés à inf opportuniste
› 48 (5,2%) liés à toxoplasmose cérébrale
Mocroft A Clin Infect Dis 2009 48 : 1138-51
Bonnet. Scand Infect Dis 2005; 37 : 482-7

Forme classique :
Abcès cérébral :
x
x
x
x
x
Immunodépression

Epilepsie
céphalées
Déficit moteur
HTIC
…
Plus rarement :
Encéphalite toxoplasmique :
x
x
x
x
moins de 10% des cas
Syndrome confusionnel
Troubles de conscience
…

IMAGERIE
› Scanner cérébral

x
x
x
x
x
x
Diagnostic présomptif sur :
›
CD4< 100/mm3
› Aspect de l’imagerie
› Argument de fréquence
› Résultat de la sérologie
Examen de première intention
Abcès en cocarde
Prenant le contraste en périphérie
Juxta-cortical ou noyaux gris centraux
Effet de masse important
Souvent multiple
› Réponse au traitement présomptif
› IRM
x Plus précis
x Peu permettre de voir d’autres lésions
x Abcès avec réhaussement en T2

Apport de la sérologie :
83 biopsies cérébrales stéréotaxiques entre janvier 1999 et
mai 2007
Inclusion :

› Sérologie positive : diag possible
› Sérologie négative : diag pas impossible mais peu probable
› Réactivation rare

› Pas de réponse au traitement présomptif

Apport de la ponction lombaire (si pas d’HTIC):
Résultats :
› 29% LEMP
› 23% lymphome cérébral primitif
› 15,7% toxoplasmose
› Recherche de toxoplasme par PCR
› Sensibilité faible : environ 50%
› Spécificité 100%

Morbi-mortalité : 2,4%
› => peu d’intérêt en pratique
Corti M Medicina 2008; 68 : 285-90

Place de la biopsie cérébrale stéréotaxique

Lymphome cérébral :
Plus souvent dans la substance blanche périventriculaire
Moindre effet de masse
› Rarement plus d’une ou deux lésions
› Prolongement périventriculaire ou méningé à l’imagerie
› Peser bénéfice/risque
›
›
› Pas en première intention
› Se discute quand :
x Lésion unique
x Sérologie de toxo négative
x Pas de réponse clinique après 2 à 3 semaines de traitement

Abcès à pyogènes
Traitement présomptif
Dans l’infection VIH < 100 CD4 et sérologie de toxoplasmose
+, tout abcès cérébral est une toxoplasmose jusqu’à preuve
du contraire.
Diagnostic affirmé par la diminution de taille des lésions à
l’imagerie à J 10 à 15

Nb
patients
Réponse complète ou partielle
Pyr - Adiazine
Leport 1988
35
88,6%
Pyr – A / Pyr – clinda
Dannemann 1992
Antinori 1992
Katlama 1996
84
39
299
89/66%
79/30%
Pas de ≠ pdt phase aiguë
Risque de progression 1,84 X après
Pyr – clinda
Foppa 1991
Luft 1993
14
49
71%
71%
Pyr – A / CTX
Torre 1998
77
86/84%
Beraud 2008
83
92,8%
Atovaquone
Kovacs 1992
Torres 1997
8
93
CTX
75%
52%
Fung Clinical Therapeutics 1996; 18 : 1037-1056
Katlama Clin Infect Dis 1996; 22 : 268-75

De première intention : Association Pyriméthamine /
sulfadiazine
› Mode d’action :

x Synergique sur T. gondii
x Agit par double blocage au niveau du métabolisme de l’acide
folique indispensable à la synthèse de l’ADN du toxoplasme
› Pyriméthamine / clindamycine :
x En cas de contre indication à la sulfadiazine
x Efficacité équivalente mais moins rapide
x Posologie :
› Posologie :
x Pyriméthamine : Per os
x
x
x
x
x
x
100 mg/j en dose de charge pendant 24 à 48h
Puis 1mg/kg/j soit 50 à 75 mg/j pendant 6 semaines
Puis traitement d’entretien à 25 mg/j
Adjonction systématique d’acide folinique 25 mg/j
Pyriméthamine : même dose
Clindamycine :
x Curatif : 2400 mg par jour per os ou IV
x Entretien : 1200 mg /j per os
x Effets secondaires :
x Sulfadiazine : per os
x
x
Alternatif :
100 mg/kg/j soit 4 à 6 g par jour pendant 6 semaines
Puis 2 g par jour en entretien
x
x
› Effets secondaires :
Pyriméthamine : hémato
Clindamycine : douleurs abdo, colite pseudomembraneuse
x Pyriméthamine : toxicité hématologique
x Sulfadiazine : cutanés, hémato, hépatique, rénal
Yeni. Prise en charge médicale des
personnes infectées par le VIH. Rapport 2008
x
Cotrimoxazole :
x Posologie :

Triméthoprime : 10 mg/kg/j,
Sulfamethoxazole : 50 mg/kg/j
+ A. folinique
x
› Antiépileptique :
x Indications :
x Molécules utilisables avec les antirétroviraux :
x
x
x
Atovaquone
x Posologie : 750 mg x 4 / j
x Effets secondaires :
Diarrhée ++
x
Traitements associés :
› Corticoïdes si HTIC
Effets secondaires :
hypersensibilité
hémato
cytolyse …
x
Pas d’AMM
Neurontin
Keppra
Dépakine mais risque d’augmentationd des concentrations d’IP
Nbre patients
Toxo (%)
Décès (%)
Hardy 1992
Schneider 1992
Michelet 1993
Nielsen 1995
154/156
71/71/71
53/55
47/46
3/4
0/0/4
9/9
2/11
28/30
7/7/11
32/42
74/66
Slavin 1992
Salmon 1995
50/46
93/103
4/4
19/18
8/9
42/21
Dap + Pyr/Penta
Girard 1993
Opravil 1995
173/176
291/242
11/18
5/8
26/23
26/30
Dap + Pyr/CTX
Mallolas 1992
Podzamczer 1993
Podzamczer 1995
Sirera 1995
116/107
85/81
96/104
105/115
3/3
2/4
2/0
5/5
17/17
17/17
15/14
14/16
Dap + Pyr/CTX/Penta
Antinori 1995
Bozzette 1995
63/66/68
288/276/278
0/3/4
2/3/3
29/12/32
48/47/48
Essais
CTX/Penta

Indications :
› Sérologie de toxoplasmose négative :
x Conseils d’hygiène et alimentaires
x Contrôle sérologique annuel
› Sérologie de toxoplasmose positive :
x CD4 < 100/mm3
x Nécessité d’un traitement

Recommandations :
Dap/Penta

› Première intention :

x Cotrimoxazole 80/400 ou 160/800

› Alternative :
Dapsone 50mg/j)
+ Pyriméthamine 50 mg/semaine
+ a. folinique 25 mg/semaine

CD4 > 200/mm3
Et CD4 > 15%
Pendant au moins 6 mois

22 patients avec toxo cérébrale
Réponse clinique et IRM
Traitement de maintenance arrêté si CD4 > 200/mm3 et >14%
pendant au moins 6 mois
IRM pratiquée à M1 et M6
1 rechute à 3 mois
Après suivi de 58 patient-année, aucune autre rechute
Bertschy Clin Microbiol infect 2006; 12 : 666-71