Infection à Pneumocystis chez les patients présentant une hépatite

Infection à Pneumocystis chez les patients
présentant une hépatite alcoolique aigue
(HAA) grave: l’alcool reste le seul responsable
G.Mogavero, TM Antonini, A.Angoulvant,V.Delvart,
A.Coilly, F.Antoun, F.Saliba, R.Sobesky,
JC Duclos-Vallée, G.Pelletier, D.Samuel et P.Ichai
Centre Hepato-Biliaire, Hôpital Paul Brousse, Villejuif
Service de Parassitologie-Mycologie, Kremlin-Bicetre
Conflits d’intérêts: Aucun
Infections fongiques
 Prévalence variable (2 à 40%)
 Principaux agents fongiques
• Candidose systémique (53%)
• Aspergillose (19%)
• Zygomycose (2%)
• Pneumocystose (8%)
 Mortalité élevée (40-88%)
 Facteurs de risque:
• VIH (CD4),
• hémopathies malignes, greffés
• Neutropénie prolongée
• Antibiothérapie à large spectre
• Manœuvres invasives: KTC
• Chirurgie digestive
Martin G S, NEJM 2003
Pappas PG et al, Clin Infect Dis 2010
Nolla-Salas J, Intensive Care Med. 1997
Lin SJ, Clin Infect Dis. 2001
Thomas CF, NEJM 2004
Infections et maladies alcooliques du foie
1.
Dysfonction du Système
immunitaire
–
Défenses de l’hôte
(chimiotactisme, synthèse
complément, fonction
neutrophiles, élimination des
bactéries par SRE)
–
Défauts de l'immunité humorale
et cellulaire( lymphocytes T,
altération production Ig et
absence des réactions
d'hypersensibilité de type
retardé)
2.
Prolifération bactérienne intestinale
3.
Translocation Endotoxine et ADN Guarner C, Eur J Gastroenterol Hepatol 2005
bactérien
• HHA est associée à un risque élevé d'infections bactériennes (47%)
• Absence de réponse aux corticoïdes: rôle majeur dans la survenue
d’infection et la prédiction de la survie.
Louvet A, Gastroenterology 2009
• Le risque d’infection fongique invasive au cours de l’HAA n’est pas
connu
Objectifs de l’étude
1.
Déterminer l’incidence de Pneumocystose et des
autre infections fongiques invasives (IFI),
(Candidémie, Aspergillose, autre) chez les patients
présentant une HHA grave
2.
Déterminer des facteurs prédictifs de survenue
d’infection à Pneumocystis et des autres IFI dans
cette population
Caractéristiques de la population
• 131 patients admis pour HAA grave au CHB de 2005 à 2011
Age, années
48.6±8.8
Sexe F/H
43(33%)/88(67%)
Cirrhose
90%
25-69
MELD
29±8.9
10-40
Maddrey
64.2±36
32-268
277.8±178.3
16-822
TP%
35.3±11.4
9-70
INR
2.7±1.9
1.03-15
Créatinine umol/L
131.5±153.8
19-935
Lymphocytes/mm3
1.3±0.6
0.29-2.68
126708±85963.7
16-555
43.1±28.1
3-115
Bilirubine tot umol/L
Plaquettes/mm3
CRP (mg/L)
Diagnostic d’infection
•
•
•
•
Signes clinico-biologiques
Signes radiologiques de pneumopathie (Rx±Scanner)
Hémocultures positives
Lavage broncho-alvéolaire (LBA) avec étude
bactériologique, mycologique/parasitologique et
cytologique
• Histologique
• Immunologique (Galactomannane aspergillus avec seuil
> 0.5)
Analyse statistique
Variables étudiées
1.
•
•
•
Facteurs épidémiologiques et ATCD:
Age, sexe
Épisodes antérieurs HAA
BPCO,diabète,tabac
2.
•
•
•
Facteurs liés à l’état clinique au diagnostic:
Clinique (fièvre, encéphalopathie hépatique)
Biologie
Scores de gravité (Maddrey, Score de MELD, Child Pugh)
3.
•
•
•
Facteurs liés au traitement:
Corticothérapie
Durée du traitement
Corticorésistance
Analyse uni et multivariées
Prévalence des Infections fongiques
(30 épisodes, 28 patients)
25
23%
(N=30)
Prevalence (%)
20
n: 20
15
8%
(N=10)
10
8%
(N=11)
5%
(N=6)
5
2%
(N=3)
0
Overall
population
PNC
Aspergillosis
* 1 Mucor, 1 Cryptococcose, 1 Fusariose
Délai entre diagnostic d’HAA et Infection =32 J
Candidemia
Others *
Facteurs de risque de Pneumocystose
Analyse univariée
Pneumocystose
OUI (n=10)
1 (10%)
Pneumocystose
NON (n=121)
16 (13.2%)
NS
2 (20%)
34 (28.1%)
NS
TP %
43.2±15.4
34.7±10.8
0.023
Bilirubine Tot umol/L
288.2±132
276.9 ±182.1
NS
Lymphocytes/mm3
1.1±0.6
1.3±0.6
NS
Plaquettes >100.000
8 (88.9%)
50 (48.1%)
0.032
MELD score
29.9±8.2
28±6.9
NS
Corticoides
8 (80%)
77 (63.6%)
NS
57.1±25.2
64.8±36.8
NS
Score de Lille
0.6±0.3
0.5±0.4
NS
Cortico-résistance
6 (75%)
40 (58%)
NS
Episodes antérieurs HAA
Encéphalopathie hépatique
Score Maddrey
p
Facteurs de risque d’infection fongique (autres)
Analyse univariée
IFI
OUI (n=19)
15 (13.4%)
IFI
Non (n=112)
2 (10.5%)
NS
27 (24.1%)
9 (47.4%)
0.051
34.9 ±11.3
38.1±11.5
NS
272.4±177.1
309.6±187.2
NS
1.2±0.6
1.5±0.7
NS
118.708+84.658
171.882+81.374
0.018
MELD score
27.9±6.8
29.7±7.9
NS
Score Maddrey
Infections Bactériennes
64.8±37.2
36 (32.1%)
60.7±28.5
13 (68.4%)
NS
0.003
Corticoïdes
72 (64.3%)
13 (68.4%)
NS
Score de Lille
0.5±0.4
0.8±0.2
0.039
Episodes antérieurs
HAA
Encéphalopathie hépatique
TP %
Bilirubine totale µmol/L
Lymphocytes/mm3
Plaquettes
p
Facteurs de risque d’infection fongique
Analyse multivariée
Variable
Odds ratio
IC 95%
p
Plaquettes >150.000/mm3
7.75
(2.25;26.78)
0.0012
Encéphalopathie hépatique
3.49
(1.05;11.64)
0.0419
Infections bactériennes
3.27
(1;10.76)
0.0506
Infections fongiques
impact pronostique
Non infectés (n=103)
Infectés (n=28)
p<0,001
CONCLUSIONS
• La fréquence des infections fongiques est de 21%
• Pronostic péjoratif (> 85% de décès)
• La survenue de ces infections semble indépendante
de la corticothérapie
• Limitation de cette étude: faible effectif des patients
• Indispensable de poursuivre l’étude afin de
déterminer les patients à hauts risques d’infection et
d’envisager un traitement préventif (Bactrim®,
Antifongique).
• Attitude agressive dans la surveillance infectieuse
de ces patients