Place du frottiscytologique à l`adolescence

mise au point
Place du frottis cytologique
à l’adolescence
La publication en 2006 de nouvelles directives pour la prise
en charge des frottis de dépistage du cancer du col de l’utérus nous a incités à mettre à jour nos protocoles internes au
Centre hospitalier universitaire vaudois que nous présentons
dans cet article. Une spécificité nouvelle de ces directives est
l’établissement de prises en charge spécifiques pour les patientes adolescentes chez qui le portage virus du papillome
humain (VPH) et l’incidence d’anomalies cytologiques sont élevés avec une évolution spontanément favorable dans la grande
majorité des cas. Il s’agit de ne pas surtraiter les dysplasies chez
ces patientes afin d’éviter des complications à long terme.
L’accent est mis sur la première consultation gynécologique
auprès d’une adolescente où l’écoute et l’information ciblée
constituent la base à un bon suivi de la jeune patiente.
Rev Med Suisse 2009 ; 5 : 2078-84
M.Jacot-
Guillarmod
P. Hohlfeld
S.-C. Renteria
Role of the PAP smear in adolescence
The publication of the 2006 directives concerning the management of PAP smears has incited us to update our internal protocols at the
CHUV, which are described in this article. A
new addition to these directives is the specific management of adolescent PAP smears,
who present both a high HPV carriage rate
and increased incidence of cytological ab­
normalities with a favorable outcome in most
cases. Our goal is to avoid over-treating dysplasias in this type of patient in order to avoid
long-term complications.
Emphasis is placed on the first gynecological
consultation where a listening ear and clear
and targeted information remain essential in
the proper management of a young patient.
introduction
La vaccination contre le cancer du col de l’utérus fait partie du
plan de vaccination suisse. Afin d’assurer la cohérence des
différentes mesures de prévention, il est indispensable de tenir compte des nouvelles recommandations en vigueur en matière de dépistage
et de suivi d’anomalies cytologiques chez les adolescentes.
Les protocoles de prise en charge des frottis de dépistage du cancer du col
et du suivi colposcopique du Département de gynécologie-obstétrique (DGOG)
du Centre hospitalier universitaire vaudois (CHUV) sont détaillés dans le présent article.
Les patientes adolescentes sont définies par leur âge jusqu’à 20 ans.
évolution
Les critères de prise en charge utilisés ne répondant plus aux exigences,
l’American Society of Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP) avec 29 sociétés professionnelles internationales et multidisciplinaires ont entrepris, dès 2005,
la révision des directives Béthesda 2001. De nouvelles recommandations 2006
Consensus Guidelines ont ainsi été établies.1-3
Ces nouvelles directives présentent un intérêt majeur car elles prennent en
considération les populations particulières que sont les patientes ménopausées, les patientes enceintes ainsi que les adolescentes.4
Bouleversant de manière importante les habitudes de dépistage chez les ado­
lescentes, ces nouvelles recommandations n’ont que progressivement trouvé
leur reflet dans la pratique clinique. Différentes publications récentes ont remis
l’accent sur l’intérêt d’une nouvelle approche.5
pourquoi établir des directives spécifiques
à l’adolescence ?
Le même résultat cytologique comprend un risque de dysplasie sévère ou de
cancer différent selon la population de patientes concernée. L’objectif principal
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de ces directives spécifiques est d’éviter le surtraitement
parmi les patientes adolescentes.6
Les virus de la famille VPH (virus du papillome humain)
apparaissent comme des marqueurs de l’activité sexuelle.
En effet, la prévalence de l’infection VPH est élevée dans
cette population avec un pic d’incidence maximal situé
avant l’âge de 25 ans. La prévalence de l’infection VPH entre 14 et 19 ans est de l’ordre de 40 à 60%, entre 25 et 30 ans
elle est de l’ordre de 25%, puis elle diminue à 10% chez les
femmes âgées de plus de 30 ans. La durée moyenne d’une
infection à VPH est comprise entre sept et dix mois.
Septante à 93% des infections deviennent indétectables dans les trois ans qui suivent l’infection. Or, c’est la
persistance de l’infection à VPH qui est une condition requise pour le développement d’un cancer du col utérin.
En conclusion, le portage de virus VPH est très élevé
parmi les adolescentes tandis que le développement
d’une dysplasie sévère est exceptionnel dans cette même
population.
quand débuter le dépistage du cancer
du col ?
Selon les recommandations internationales, il est con­
seillé de débuter le dépistage par frottis PAP (frottis cytologique du col utérin selon Papanicolaou) trois ans après
le début de l’activité sexuelle ou à partir de l’âge de 21 ans.
Le dépistage est poursuivi annuellement puis, après trois
frottis annuels consécutifs normaux, il est espacé à un prélèvement tous les deux à trois ans.
Pour information, le remboursement du frottis cytologique en Suisse est réglementé selon l’article 12b de l’OPAS
(Ordonnance sur les prestations de l’assurance de soins)
comme suit : remboursement de deux frottis annuels con­sé­
cutifs puis, en l’absence de toute pathologie, remboursement tous les trois ans.
premier contrôle gynécologique :
un pap à tout prix ?
Il est utile de s’interroger sur le rôle que joue la première
consultation gynécologique auprès d’une patiente adolescente. Cette première prise de contact est une excellente
opportunité d’offrir un espace d’information et de prévention adapté à la jeune patiente. Elle doit permettre l’établissement d’un lien entre le praticien et l’adolescente. La
patiente doit se sentir entendue et en confiance, paramètres indispensables à un bon suivi gynécologique tout au
long de sa vie de femme.7
L’examen gynécologique et le frottis de dépistage n’ont
souvent pas leur place lors de la première consultation gynécologique. Pour rappel, un frottis n’est pas indispensable à la prescription d’un contraceptif hormonal.
L’American College of Obstetricians and Gynaecologists
(ACOG), dans sa publication d’avril 2009 Adolescent Gynecology, a établi un certain nombre de recommandations dont
celle-ci : «L’examen gynécologique ne fait pas partie du
contrôle annuel de routine auprès des jeunes filles âgées
entre treize et dix-huit ans à moins qu’il ne soit médicalement indiqué. Il doit être pratiqué lorsqu’il est susceptible
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de fournir des informations concernant une aménorrhée,
un saignement anormal, une vaginite, des douleurs abdominales, une masse pelvienne ou toute autre condition».
Il est à souligner que le terme «contrôle annuel de routine» est antinomique dans le cadre d’une consultation chez
l’adolescente qui doit être taillée sur mesure et adaptée
aux besoins du moment et aux conditions de vie qui évoluent bien plus rapidement que chez l’adulte.
attitudes en cas de frottis cytologique
anormal
Les réflexions suivantes se rapportent exclusivement
aux patientes de moins de vingt ans. Les abréviations des
diagnostics cytologiques sont définies dans le tableau 1.
Lésions ASCUS-L-SIL
Il s’agit de la grande majorité des lésions touchant les
adolescentes. Elles représentent en effet plus de 80% des
lésions cytologiques à cet âge.
Les lésions de type ASCUS présentent dans 60% des
cas une régression spontanée dans les six mois qui suivent le diagnostic. Les lésions de type L-SIL présentent
une régression spontanée à 60-70% dans les douze mois et
à 85-94% dans les trois ans. Seules 2 à 3% des lésions L-SIL
progressent vers une lésion H-SIL au-delà de trois ans.
Le nouveau protocole (figure 1) encourage un espacement des frottis de contrôle. En cas de dysplasie de bas
grade (ASCUS ou L-SIL), il est recommandé de répéter un
frottis cytologique après douze mois. Si ce deuxième frottis révèle une dysplasie de haut grade (H-SIL), une évaluation colposcopique est indiquée. Par contre, si le deuxième frottis ne présente pas de dysplasie de haut grade, il
est répété à un nouvel intervalle de douze mois. Si ce nouveau frottis de contrôle est sans particularité, on poursuit
les dépistages de routine tandis qu’une évaluation colposcopique doit être effectuée si une atypie cytologique
persiste.
Tableau 1. Définitions des abréviations
ASCUS
Atypical squamous cells of undetermined
significance (atypies des cellules malpighiennes
de signification indéterminée)
L-SIL
Low-grade squamous intraepithelial lesion
(dysplasie de bas grade)
H-SIL
High-grade squamous intraepithelial lesion
(dysplasie de haut grade)
AGC
Atypical glandular cells (cellules glandulaires
atypiques)
CIN1
Low-grade cervical intraepithelial neoplasia
(dysplasie de bas grade)
CIN2/CIN3
High-grade cervical intraepithelial neoplasia
(dysplasie de haut grade)
LEEP
Loop electrosurgical excision procedure
(conisation à l’anse diathermique)
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Lésions H-SIL
Chez les patientes adultes de plus de vingt ans, la conisation permet d’identifier 84 à 97% de lésions CIN2 au
minimum tandis qu’un examen colposcopique seul n’identifie que 53 à 60% de ces mêmes lésions. Ce constat impose
une conisation d’emblée dans ce collectif.
Une régression spontanée de ces lésions, même CIN2,
est toutefois possible et ceci est particulièrement vrai chez
l’adolescente.
Les données épidémiologiques relatives aux jeunes fil­
les montrent que 40 à 60% des lésions CIN2 régressent
spontanément dans les douze mois suivant le diagnostic.
Une attitude expectative est donc justifiée pour les adolescentes. En présence d’une lésion CIN3 chez une patiente
de moins de vingt ans, on observe une régression spontanée à douze mois de 10 à 15%. Par conséquent, il est impératif de ne pas effectuer de conisation d’emblée chez
une jeune patiente présentant une dysplasie de haut grade
(H-SIL).
Le protocole prévoit pour ces patientes une évaluation
colposcopique avec biopsie.
1. Lésions H-SIL : CIN2/CIN3 négatif. En cas d’absence de
lésion CIN2/CIN3 à la biopsie, une attitude expectative est
indiquée avec un suivi colposcopique et cytologique tous
les six mois pendant deux ans (figure 2). Les décisions ad
hoc seront dictées par les anomalies cytologiques et/ou his­
tologiques diagnostiquées dans cet intervalle de deux ans :
ASCUS ou L-SIL
PAP à 12 mois
l H-SIL
M H-SIL
PAP à 12 mois
Négatif
M ASCUS
Colposcopie/biopsie
Dépistage de routine
Figure 1. Protocole ASCUS ou L-SIL
ASCUS : atypical squamous cells of undetermined significance (atypies
des cellules malpighiennes de signification indéterminée) ; L-SIL : low-grade
squamous intraepithelial lesion (dysplasie de bas grade) ; H-SIL : high-grade
squamous intraepithelial lesion (dysplasie de haut grade) ; PAP : frottis cyto­
logique du col utérin selon Papanicolaou.
H-SIL
Colposcopie/biopsie
CIN2, 3
Résultat négatif
Observation
colposcopie et cytologie
tous les 6 mois
pendant 2 ans
Résultat positif
2 PAP consécutifs négatifs et pas
d’anomalie colposcopique
Autre anomalie
cytologique
H-SIL persiste 2 ans
sans CIN2, 3
Anomalie colposcopique haut
grade ou H-SIL persiste 12 mois
Dépistage de routine
Cf. prise en charge
ad hoc
LEEP
Biopsie
CIN2, 3
Cf. figure 3
Figure 2. Protocole H-SIL
H-SIL : high-grade squamous intraepithelial lesion (dysplasie de haut grade) ; PAP : frottis cytologique du col utérin selon Papanicolaou ; CIN2/CIN3 : high-grade
cervical intraepithelial neoplasia (dysplasie de haut grade) ; LEEP : loop electrosurgical excision procedure (conisation à l’anse diathermique).
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• Dépistage de routine : absence d’anomalie cytologique et colposcopique pendant ces deux ans (figure 2).
• Cytologie/colposcopie : anomalies cytologiques autres
que H-SIL (figure 1).
• LEEP : H-SIL persistant pendant deux ans sans CIN2/
CIN3 (figure 3).
• Biopsie : anomalie colposcopique de haut grade ou
H-SIL persistant pendant douze mois (figure 2).
2. H-SIL : CIN2/CIN3 positif. Si l’analyse histologique de la
biopsie révèle des lésions de type CIN2/CIN3, la prise en
charge sera déterminée par le schéma décisionnel ad hoc
(figure 3).
AGC
• Colposcopie (y compris CEC)
• VPH-HR
• DC (si patiente L 35 ans ou FR positif CA endomètre)
CIN ou néoplasie
glandulaire
Lésion AGC
Négatif
Le présent protocole définit une prise en charge con­cer­
nant toute patiente avec diagnostic d’AGC sans distinction
d’âge (figure 4). Il s’agit d’un diagnostic cytologique rare
touchant 0,2 à 0,4% de l’ensemble des résultats cytologiques anormaux. Par conséquent, les patientes adolescentes
sont prises en charge de la même façon que les patientes
de plus de vingt ans.
PAP et VPH-HR :
M à 6 mois si VPH+
M à 12 mois si VPH-
apport de l’histologie pour le suivi
des patientes avec frottis pathologique
Les figures 3 et 5 illustrent la prise en charge en fonction du résultat histologique obtenu lors de biopsies. En
cas de lésion CIN1, un frottis PAP de contrôle est effectué
CIN2, 3 m 20 ans
Cf. prise en charge
ad hoc
ASC
ou VPH-HR
Positif
Négatif
Colposcopie
Dépistage de routine
Figure 4. Protocole AGC
Colposcopie/
biopsie
Satisfaisante
Non satisfaisante
Colposcopie + PAP tous
les 6 mois pendant 2 ans
LEEP
PAP deux fois
négatif et
colposcopie normale
Péjoration colposcopie ou PAP
haut grade ou persistance
pendant 1 an
Dépistage
de routine
Répéter biopsie
CIN2, 3 persiste
2 ans ou CIN3
LEEP
Figure 3. Protocole CIN2/CIN3
PAP : frottis cytologique du col utérin selon Papanicolaou ; CIN2/CIN3 :
high-grade cervical intraepithelial neoplasia (dysplasie de haut grade) ;
LEEP : loop electrosurgical excision procedure (conisation à l’anse diathermique).
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Positif
AGC : atypical glandular cells (cellules glandulaires atypiques) ; VPH-HR :
high-risk human papilloma virus (virus papillome humain à haut risque) ;
CEC : curetage endocervical ; DC : dilatation et curetage ; PAP : frottis
cytologique du col utérin selon Papanicolaou ; CIN : néoplasie cervicale
intra-épithéliale ; ASC : atypical squamous cells (atypies des cellules malpi­
ghiennes) ; FR positif CA endomètre : facteur de risque positif pour cancer
de l’endomètre.
à douze mois qui, en l’absence de dysplasie haut grade,
est répété à douze mois. On pratique un examen colposcopique si un des frottis révèle une dysplasie de haut
grade ou si le deuxième frottis de contrôle montre la persistance d’une anomalie cytologique quelle qu’elle soit.
Concernant le protocole des lésions CIN2/CIN3, il est indiqué de pratiquer un examen colposcopique dont la qualité est déterminante pour poser l’indication à une éventuelle conisation. Un examen colposcopique satisfaisant
est un examen qui permet une bonne analyse de la zone
de jonction.
quand pratiquer une conisation
chez l’adolescente ?
Il existe trois situations où l’indication à une conisation
chez l’adolescente est retenue. Elle est indiquée en cas
de persistance de dysplasie de haut grade (H-SIL) pendant
deux ans, lors de lésion histologique CIN2/CIN3 à la biopsie associée à un examen colposcopique insatisfaisant ou
en cas de persistance de lésions CIN2/CIN3 aux biopsies
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jour le statut vaccinal global des jeunes patientes (hépatite
B, ROR, varicelle).
Les recommandations préconisent de poursuivre le dépistage par frottis chez les patientes vaccinées de la mê­me
façon que chez les patientes non vaccinées. Il est probable
que le suivi de ces patientes subisse des modifications
dans les années à venir mais l’état actuel des connaissances incite à un suivi rigoureux de ces adolescentes.
CIN1 chez une patiente m 20 ans
PAP à 12 mois
H-SIL
l
PAP à 12 mois
M
M ASCUS
Colposcopie
Négatif
Dépistage de routine
Figure 5. Protocole CIN1
CIN1 : low-grade cervical intraepithelial neoplasia (dysplasie de bas gra­
de) ; PAP : frottis cytologique du col utérin selon Papanicolaou ; H-SIL :
high-grade squamous intraepithelial lesion (dysplasie de haut grade) ; ASCUS : atypical squamous cells of undetermined significance (atypies des
cellules malpighiennes de signification indéterminée).
répétées sur deux ans en présence d’examens colposcopiques satisfaisants.
devoirs du gynécologue
face à l’adolescente
Les rôles du gynécologue face à la patiente adolescente
sont multiples. Avant tout, nous avons un devoir d’informa­
tion qu’il s’agisse d’éducation sexuelle, de maladies sexuel­
lement transmissibles ou de contraception. Eviter une gros­
sesse non désirée doit rester une de nos principales préoccupations. Un devoir d’information également concernant
des notions d’anatomie et de physiologie qui permettent
souvent une réassurance de la jeune patiente. Tout examen que nous jugeons nécessaire doit être expliqué. La
jeune patiente a besoin de comprendre. C’est cette compréhension qui va permettre une gestion correcte de la
contraception ainsi qu’une bonne compliance au dépistage
et au suivi comme déjà évoqué plus haut. Ce qui se joue
en consultation gynécologique à l’adolescence est donc
capital.
conclusion
risques du surtraitement
Comme évoqué plus haut, le principal intérêt de directives ciblées sur la population adolescente est d’éviter le
surtraitement. En effet, une prise en charge trop interventionniste peut entraîner des répercussions néfastes tant
obstétricales que psychologiques. Une méta-analyse portant sur 27 études, et publiée dans le Lancet en 2006, ainsi
qu’une analyse plus récente, publiée dans le British Medical Journal en 2008 et portant sur dix-neuf études, lancent
un appel à limiter les gestes invasifs chirurgicaux lors de
dysplasies du col utérin sans indication reconnue.8,9
Quant aux répercussions psychologiques d’un suivi ou
d’un traitement excessif, elles ne sont pas à sous-estimer,
d’autant plus qu’il s’agit de lésions régressant spontanément dans la majorité des cas. Plusieurs études publiées
dans la littérature témoignent des effets délétères de l’angoisse liée au diagnostic d’un frottis anormal ou liée à la
mise en place d’un suivi intensif.10-12
qu’en est-il de la place du vaccin
contre le vph ?
La vaccination s’effectue auprès des jeunes filles entre
onze et quatorze ans avec une vaccination de rattrapage
jusqu’à dix-neuf ans. Pour les patientes âgées de plus de
vingt ans, l’indication à la vaccination dépend d’une évaluation individuelle. Il importe de rappeler ici que l’indication au vaccin doit être posée indépendamment du statut VPH et de possibles rapports sexuels antérieurs. Cette
vaccination donne par ailleurs l’opportunité de mettre à
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La consultation gynécologique avec l’adolescente est l’oc­
casion d’aborder de nombreuses questions parmi lesquel­
les figure le dépistage du cancer du col. Il n’est cependant
pas toujours indiqué de pratiquer un frottis cytologique
dès la première consultation.
Plusieurs auteurs estiment qu’une attitude trop intrusive
de la part du médecin avec examen gynécologique complet lors de la première consultation a de graves implications, comme par exemple la survenue de grossesses non
désirées avec leurs conséquences, chez ces jeunes filles
dès lors découragées à solliciter de l’aide en cas de difficulté.13
Cette première consultation est un temps d’écoute et
d’information où le défi souvent est d’entendre la vraie
demande qui peut se cacher derrière un motif de consultation et que les Anglo-saxons appellent l’agenda caché
(hidden agenda).
Les examens cytologiques et colposcopiques superflus
sont à proscrire. Il faut savoir prendre le temps d’observer
et ne pas se précipiter sur des options thérapeutiques invasives dont les conséquences peuvent être nuisibles.
Adresse
Drs Martine Jacot-Guillarmod et Saira-Christine Renteria
Pr Patrick Hohlfeld
Département de gynécologie-obstétrique
CHUV, 1011 Lausanne
[email protected]
[email protected]
[email protected]
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