FORMULAIRE DE DECLARATION DE CHANGEMENT DE
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FORMULAIRE DE DECLARATION DE CHANGEMENT DE
FORMULAIRE DE DECLARATION DE CHANGEMENT DE SITUATION SERVICE DECHETS MENAGERS– REOM A retourner à l’adresse suivante : Quintin Communauté - 2 rue Saint-Eutrope –BP153- 22800 Quintin – 02 96 79 67 00 IDENTIFICATION Adresse de collecte : Nom : Prénom : Adresse : Commune : Tél : Propriétaire □ (à remplir si différente de l’adresse du redevable, ou s’il s’agit d’une résidence secondaire) Locataire □ Numéro de facture : Référence redevable : CHANGEMENT DE SITUATION DE L’USAGER à la date du : □ Changement de la composition du foyer : - Nombre de personnes composant le foyer à compter de cette date : ………………………………………… - Motif : □ Décès □ Divorce □ Naissance □ Mariage □ Autre :…………………………………………… (Joindre justificatifs : bulletin de décès, jugement de divorce, livret de famille, justificatif de domicile de la personne quittant le logement, contrat de location des étudiants …) □ Déménagement : - Nouvelle adresse : …………………………………………………………………………………………… - Nom et prénom du nouveau occupant du logement quitté : …………………………………………………………………………………………………………………………. - Nom, prénom, adresse et téléphone du propriétaire du logement quitté : …………………………………………………………………………………………………………………………. (Joindre justificatifs : photocopie du contrat de location…) □ Emménagement : - Nouvelle adresse : …………………………………………………………………………………………… - Nom et prénom de l’occupant précédent : …………………………………………………………………………………………………………………………. - Nom, prénom, adresse et téléphone du propriétaire de ce logement : …………………………………………………………………………………………………………………………. (Joindre justificatifs : photocopie du contrat de location…) □ Vente du logement : - Date de la vente : …………………………………………………………………………………………….. - Nouvelle adresse : …………………………………………………………………………………………… - Nom de l’acquéreur :…………………………………………….(Joindre justificatifs : photocopie de l’acte de vente…) □ Logement vacant : (Joindre justificatifs : attestation de logement vacant auprès de la mairie, attestation de fermeture de compteur, photocopie de la facture d’électricité et d’eau avec une consommation à zéro) Je soussigné, cette fiche sont exactes. Fait-le ………………………….. Signature , atteste sur l’honneur que les informations concernant à ………………………………