Comité sectoriel du Registre national
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Comité sectoriel du Registre national
Demande d’adhesion a une autorisation generale octroyee par le Comite sectoriel du Registre national A. Demande d'adhésion à une autorisation générale 1. Mentionnez les références de l'autorisation générale à laquelle vous souhaitez adhérer. B. Identification et coordonnées de l'institution qui formule la demande et de la personne de contact 2. Coordonnées de l'organisme candidat à l'autorisation Nom de l'organisme Pays Numéro BCE de l’organisme [0123.456.789] Nature de l'organisme qui formule la demande/de l'activité de l'institution qui formule la demande Adresse de l'organisme Rue Numéro Boîte Code postal Commune N° de téléphone de l'organisme N° de fax de l'organisme E-mail de l'organisme 3. Coordonnées de la personne de contact pour ce dossier Nom personne de contact 1 Prénom personne de contact 1 Fonction personne de contact 1 N° de téléphone de la personne de contact 1 N° de fax de la personne de contact 1 E-mail de la personne de contact 1 Nom personne de contact 2 Prénom personne de contact 2 Fonction de la personne de contact 2 N° de téléphone de la personne de contact 2 N° de fax de la personne de contact 2 E-mail de la personne de contact 2 C. Justificatifs à joindre et signature 4. Justificatifs à joindre Joignez au présent formulaire les justificatifs utiles tels que renseignés dans l'autorisation générale. Cochez tous les justificatifs que vous joignez au présent formulaire : A. Justificatifs généraux □ le formulaire "Déclaration de conformité de la sécurité du système d'information faisant l’objet d’une demande d’autorisation ou d’adhésion" (à introduire en tant que e-form distinct) □ le formulaire "Questionnaire d'évaluation pour le candidat conseiller en sécurité de l’information" (à introduire en tant que e-form distinct) B. Lettre type □ Lettre type (si requise) C. Autre 5. Signature Signature du demandeur Complétez la déclaration suivante. □ Je déclare sur l'honneur que les informations reprises ci-dessus sont sincères. Date [01-01-1900] Signature Nom et prénom Fonction