demande d`aide

CADRE RÉSERVÉ À LA MNM
Nom du gestionnaire :
Cachet d’arrivée :
DEMANDE
D’AIDE
Date de la commission : .......................................
www.mnm.fr - 0 970 80 96 87 (prix d’un appel local) (de 8h à 18h)
Mutuelle soumise aux dispositions du livre III du code de la Mutualité, inscrite au répertoire SIREN sous le numéro 775 666 324
VOTRE IDENTITÉ
N° d’adhérent : .................................................................................
N° de sécurité sociale :......................................................................
Nom : ................................................................................................
Prénom : ...........................................................................................
CETTE DEMANDE CONCERNE
Date de naissance : ...........................................................................
VOS COORDONNÉES
PERTE D’AUTONOMIE :
Adresse : ...........................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
Code Postal : .................... Ville : .......................................................
□ Aide aux aidants
Tél. domicile : ...................................................................................
Tél. portable : ....................................................................................
Tél. professionnel : ...........................................................................
Mail : ................................................................................................
□ Aide au placement en établissement médicalisé ou
spécialisé
VOTRE SITUATION FAMILIALE
□ Aide au transport sanitaire
Célibataire □ Concubinage □ Pacsé(e) □ Marié(e) □
Veuf/Veuve □
Séparé(e) □
Divorcé(e) □
Conjoint, concubin ou partenaire de PACS :
Nom : ................................................................................................
Prénom : ...........................................................................................
Date de naissance : ...........................................................................
Document à retourner dument complété et muni des
pièces justificatives nécessaire à son traitement à :
N° de sécurité sociale :......................................................................
Mutuelle Nationale Militaire – Service accompagnement social
48, rue Barbès – 92544 MONTROUGE Cedex
PERSONNE(S) EN ÉTAT DE DÉPENDANCE (1)
Est-ce :
Adhérent □
Conjoint (2) □
Les deux □
PERSONNE À CONTACTER (3)
Nom : ................................................................................................
Prénom : ...........................................................................................
Adresse : ...........................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
Code Postal : .................... Ville : .......................................................
Tél. domicile : ...................................................................................
Mail : ................................................................................................
(1)
(2)
(3)
Classée(s) en GIR 1 ou 2
Concubin ou partenaire d’un pacs
Si besoin d’informations complémentaires
1
OBJET DE VOTRE DEMANDE
FRAIS ENGAGÉS
Montant mensuel des frais engagés au titre de l’hébergement dans l’établissement : ..............................................€
Montant mensuel de l’Allocation personnalisée d’Autonomie (APA) : .................................................... €
INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES EVENTUELLES
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
2
RESSOURCES ET CHARGES MENSUELLES DE LA FAMILLE
A renseigner obligatoirement
RESSOURCES MENSUELLES (1)
Adhérent
Pension de retraite
Pension d’invalidité
Solde ou Salaire
Revenus mobiliers
Revenus immobiliers
Allocation Personnalisée
d’Autonomie (APA)
Dépendance Unéo
Autres
Conjoint
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
A
TOTAL DES RESSOURCES
€
B
€
TOTAL DES RESSOURCES POUR LA FAMILLE (A+B) : ...................................................... €
CHARGES MENSUELLES (1)
Loyer
€
Taxe d’habitation
€
Taxe foncière
€
Assurance
€
Impôt sur le revenu (2)
€
Mutuelle Unéo
€
TOTAL DES CHARGES
€
TOTAL DES CHARGES : .................................................... €
RESTE A VIVRE (ressources – charges) : ................................ €
(1)
(2)
Ne pas indiquer les centimes
De l’année en cours basé sur les revenus de l’année précédente
Conformément à la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 dite « Loi Informatique et Libertés », toutes les informations recueillies dans le présent document, ainsi que celles qui le seraient postérieurement, sont susceptibles d’un traitement informatique
par la MNM ou tout organisme agissant en son nom, pour les nécessités de la gestion et pour satisfaire les obligations légales et règlementaires. Vous disposez d’un droit d’accès et de rectification des données et de rectification des données
communiquées en vous adressant directement et à tout moment à : MNM, 48, rue Barbès – 92 544 MONTROUGE Cedex.
3
DOCUMENTS A JOINDRE
A CE FORMULAIRE
En adressant ce formulaire, vous devrez obligatoirement joindre la copie des documents suivants à :
Mutuelle Nationale Militaire – Service accompagnement social – 48 rue Barbès – 92544 MONTROUGE cedex





Le(s) dernier(s) avis d’imposition recto-verso (revenus, habitation, foncier) ;
Le(s) dernier(s) bulletins(s) de salaire ou feuille(s) de solde et/ou titre(s) de pension ;
Les justificatifs des charges mensuelles (loyer) ;
Un Relevé d’Identité Bancaire (RIB) ;
L’attestation ci-joint dûment complétée et signée par le directeur de l’établissement, accompagnée de la
décision du conseil général attribuant l’APA et notifiant le classement en GIR 1 ou 2 ;
 La ou les facture(s) acquittée(s) de l’établissement, précisant le coût de l’hébergement et le coût de la
dépendance ;
 Eventuellement, la photocopie de la décision de l’aide sociale et de l’avis des sommes à payer au titre de
l’obligation alimentaire délivré par le Trésor public au conjoint demeuré à domicile.
Lieu : ..................................................................................... Date : ...................................................................
J’atteste l’exactitude des renseignements contenus dans ce document.
Signature (obligatoire) :
Signature de l’adhérent(e) précédée du nom et du prénom
CADRE RESERVÉ A LA MUTUELLE
Décision de la commission : .......................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
Montrouge, le ....................................................
Signature :
4
FEUILLE ANNEXE
ATTESTATION
Je soussigné ..............................................................................................................................................................
Directeur de l’établissement ....................................................................................................................................
Certifie que Monsieur, Madame ..............................................................................................................................
Né(e) le : ...................................................................................................................................................................
Est placé(e) dans mon établissement depuis le : ................................
L’intéressé(e) est class(é) en :
□ GIR 1
□ GIR 2
Depuis le : .................................
Lieu : ..................................................................................... Date : ...................................................................
Signature (obligatoire) :
CACHET DE L’ÉTABLISSEMENT
5