Mise en page 1

Mandat de paiement
de cotisations par un tiers
Unéo - Service Fichier - 48, rue Barbès - 92544 Montrouge Cedex - Tél. : 0970809709 (appel non surtaxé) - www.groupe-uneo.fr
U07
U_FORM_U07_1506
IMPRIM 1506
Merci d’écrire en lettres capitales ou de cocher vos choix sans déborder des cases. Les dates sont à inscrire au format JJMMAAAA (par exemple : 15 août 1969  15081969)
flMme
Prénomfl
flM. Nomfl
Votre numéro d’adhérent 
Votre n° d’adhérent (si déjà connu) 
Date de naissancefl
Adressefl
Code postalfl
Téléphone fixe(1)
Villefl
E-mail(2)
Téléphone portable(1)fl
J’atteste, sur l’honneur, accepter que le payeur ci-dessous mentionné prenne en charge, pour mon compte, les cotisations dont je suis redevable envers
la Mutuelle (3) au titre de mon adhésion audit organisme (3). Je reconnais, toutefois, que :
• l’ensemble des dispositions des Statuts et du Règlement mutualiste de la Mutuelle (3) continuent à m’être applicables ;
• je reste, en ma qualité de membre participant, le seul interlocuteur de la Mutuelle( 3) dans le cadre du (des) contrat(s) mutualiste(s) qui me lie(nt) à l’organisme(2) ;
• je reste, en ma qualité de membre participant, le seul responsable ainsi que le seul garant, vis-à-vis de la Mutuelle (3), du paiement de la cotisation pour
moi-même et les ayants droit attachés à mon (mes) contrat(s) mutualiste(s) selon les modalités définies avec la Mutuelle (3).
Signature de l’adhérent
Lefl
Fait àfl
Conformément à la loi Informatique et libertés n°78-17 du 6 janvier 1978 modifiée, vous disposez
d’un droit d'accès, de rectification et d'opposition pour les données vous concernant, pouvant
s’exercer auprès du correspondant informatique et libertés de la mutuelle Unéo. Les données collectées
font l’objet d’un traitement informatique pour permettre à Unéo et à ses partenaires de gérer votre contrat.
Elles sont indispensables à cet effet et pourront être utilisées dans le cadre des opérations de contrôle
et de lutte contre le blanchiment.
Signature de l’adhérent
Si vous ne souhaitez pas recevoir d’information sur l’offre Unéo, veuillez cocher la case ci-contre :
Unéo, mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la mutualité, immatriculée au répertoire Sirene sous le n° 503 380 081 - Siège social : 48 rue Barbès - 92544 Montrouge Cedex. Caisse Nationale du Gendarme - Mutuelle de la Gendarmerie (CNG) mutuelle soumise aux dispositions du livre III du Code
de la mutualité, immatriculée au répertoire Sirene sous le n° 784 442 873, 48-56 rue Barbès - 92120 Montrouge. Mutuelle de l’Armée de l’Air (MAA) mutuelle soumise aux dispositions du livre III du Code de la mutualité, immatriculée au répertoire Sirene sous le n° 784 338 675, 48-56 rue Barbès - 92120 Montrouge.
Mutuelle Nationale Militaire (MNM) mutuelle soumise aux dispositions du livre III du Code de la mutualité, immatriculée au répertoire Sirene sous le n° 775 666 324, 48-56 rue Barbès - 92120 Montrouge.
À REMPLIR PAR L’ADHÉRENT MEMBRE PARTICIPANT
(Joindre obligatoirement à ce mandat la copie de votre pièce d'identité en cours de validité)
À REMPLIR PAR LE PAYEUR (joindre obligatoirement à ce mandat la copie de votre pièce d’identité en cours de validité ainsi que
le formulaire U03 « Mandat de prélèvement SEPA » rempli et signé, accompagné d’un relevé d’identité bancaire)
flMme
Prénomfl
flM. Nomfl
Votre n° d’adhérent Unéo 
Date de naissancefl
Adressefl
Code postalfl
Villefl
J’atteste, sur l’honneur, prendre en charge le paiement des cotisations dues par le membre participant, ci-dessus mentionné, à la Mutuelle (2) au titre de son adhésion.
Je reconnais que ces cotisations comprennent :
• les cotisations afférentes aux garanties relatives aux contrats souscrits auprès de la mutuelle Unéo, définies au sein de son règlement mutualiste
et celles afférentes aux contrats collectifs à adhésion obligatoire ou facultative souscrits auprès de ses partenaires, dans les conditions figurant dans
les notices d’information correspondantes ;
• le cas échéant, les cotisations à la mutuelle d’action sociale (CNG-MG, MAA, MAA) à laquelle le membre participant a choisi d’adhérer.
Signature du payeur
Lefl
Fait àfl
Conformément à la loi Informatique et libertés n°78-17 du 6 janvier 1978 modifiée, vous disposez
d’un droit d'accès, de rectification et d'opposition pour les données vous concernant, pouvant
s’exercer auprès du correspondant informatique et libertés de la mutuelle Unéo.
Signature du payeur
Unéo, mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la mutualité, immatriculée au répertoire Sirene sous le n° 503 380 081 - 48 rue Barbès - 92544 Montrouge cedex.
(1) Facultatif.
(2) Facultatif. En indiquant mon e-mail, j'accepte l'usage de ma messagerie électronique pour la transmission des informations relatives à l'exécution de mon contrat mutualiste.
(3) Désigne la mutuelle Unéo ainsi que, le cas échéant, la mutuelle d’action sociale à laquelle l’adhérent a choisi d’adhérer : Caisse Nationale du Gendarme - Mutuelle
de la Gendarmerie (CNG-MG), Mutuelle de l’Armée de l’Air (MAA), Mutuelle Nationale Militaire (MNM).