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PATIENT :
( VIGNETTE )
Clinique de l'Obésité
A jeun
N° permanent : ________________________
Nom :
________________________
Prénom :
________________________
Adresse :
________________________
M
F
Sexe :
Cl. et Mat. Ste Elisabeth
Pl. Louise Godin, 15
5000 Namur
081 / 720 585
____ / ____ / ____
DN :
Tél :
_______________
URGENT
Cholestérol
Triglycérides
HDL cholestérol
LDL cholestérol
Hypocholestérolémiant
Oui
Non
Protéines totales
Electrophorèse
Immunofixation
Préalbumine
Albumine
A1-Antritrypsine
Haptoglobine
CRP
C3
C4
IgG
IgA
IgM
Temps de Céphaline Kaolin
D-Dimères
Bilan Phospho-calcique
25 OH vit. D
PTH intacte
Hypophyse Gonades
Surrénales
Cortisol 8h
Moelle
Autre : _________
Urée
Créatinine
DFG
Sodium
Potassium
Chlorures
Réserve alcaline
Calcium
Calcium ionisé
Patient
Machine
Bilan Thyroïdien
Fer
Transferrine - TIBC
Ferritine
Vitamine B12
Acide folique
Ac folique érythrocytaire (T mauve)
TSH
T4 libre
Thyroglobuline
Ac anti-thyroglobuline
Ac anti-thyroperoxydase
Immuno - Hémato
Groupe ABO - D
Phénotype CcEe
Coombs Direct
Agglutinines Irrégulières
Date Rhogam : ___ / ___ / ____
Agglutinines froides
GOT
GPT
Pases Alcalines
Iso Phosphatases
Gamma GT
LDH
Iso LDH
CK
CK - MB
Troponine - T
Amylases totales
Lipase
Cholinestérase + Dibucaïne
Surveillance
Thérapeutique
Amikacine
Vancomycine
Vallée
Pic
Vallée
Pic
Perf. continue
Digoxine
Théophylline
Caféine
Carbamazépine
Phénobarbital
Phénytoïne
Ac Valproïque
Lithium
Gentamicine
Autre : _______________
Phosphore
Screening
Toxicologique
Acide Urique
Magnesium
Bilirubine totale
Bilirubine directe
Profil glycémique
CADRE RESERVE AU LABORATOIRE
Dépôt : ...
Oui
R
Non
M
pH - pO2 - pCO2
Carboxyhémoglobine
Methémoglobine
Réception : ...
B
N
G
Ethanol
Barbituriques *
Benzodiazépines *
Tricycliques *
Ac Salicylique *
Paracétamol *
Osmolalité
Acide lactique
Ammonium
Glycémie
T. Gris
O' Sullivan
Hb Glycosylée ( Chez diabétique )
Insuline ...... heure
C-Peptide
Pour votre facilité, les prescriptions sont pré-"cochées" pour
des bilans minimaux courants.
Il vous est toujours possible d'ajouter ou de supprimer
une (des) analyse(s).
Conformité
Echantillons reçus :
PREOPERATOIRE
Biochimie
Temps de Quick
Temps de Céphaline Activé
Temps de Thrombine
Fibrinogène
Plaquettes citratées
Hématies Foetales
Recherche de Malaria
Buffy-Coat
Morphologies G.R.
Médullogramme
Empreintes ganglionnaires
Cytochimie
Prélèvement : ...
A TELEPHONER
Coagulation de base
Hémoglobine
Globules rouges - Hématocrite
Globules blancs
Formule
Plaquettes
Réticulocytes
TYPAGE
Sang
Ganglion
SIGNATURE :
Copie : _______________
Hématologie / Biochimie
Hématologie
RENSEIGNEMENTS PRESCRIPTEUR
Nom, Prénom, :
Adresse :
N° INAMI :
(ou cachet )
Encodage : ...
J
V
Autres analyses :
Zinc
_______________
Vérification : ...
Gazo
Transmission : ...
Autres : ...........
GEOB