Dossier inscription RM 2014-2015 - Mairie de Sainte

Mairie de Sainte-Maxime
Boulevard des Mimosas – B.P. 154
83120 SAINTE-MAXIME
: 04.94.79.42.42.
Fax : 04.94.96.79.74.
Année scolaire 2014-2015
INSCRIPTION À LA
RESTAURATION MUNICIPALE
RÉSERVÉ À L'ADMINISTRATION
Tarifs repas 2014 : Résident Commune : 2,90 €
Résident Hors Commune : 4,00 €
ENFANT
Nom : …………….……………..………… Prénom : …………………….
Matricule
de la famille
…………….
Inscription
L’inscription implique que les repas seront considérés comme réservés durant toute l’année scolaire. Toutefois des
modifications sont acceptées selon les conditions indiquées dans le règlement intérieur.
Semaine-type : (cocher les jours habituels de consommation)
Lundi
Mardi
Jeudi
Vendredi
Occasionnel
Repas
À partir de la rentrée de 01 septembre 2014 au samedi 05 juillet 2015
ou À partir du ……….……… au …………….…
Particularités alimentaires :
Régime alimentaire :
Sans porc
Sans viande
Allergies : ………………………………………………………………………………………………………………
(Mise en place obligatoire d’un Projet d’Accueil Individualisé avant la rentrée scolaire
Signaler toute allergie auprès du Directeur de l’école)
Payeur Principal :
Nom : ………………………………………. . Prénom : ……………………… Qualité : ……………………………
Adresse : ………………………………………………………………………………………………………………….
Code postal : ……………………. Ville : ……………………………………………………………………………….
Personnel : ……………………… Portable : ……………………… Professionnel : …………………………….
Adresse @ : ……………………………………………………………………………………………………………….
Prélèvement automatique :
oui non Pour une 1ère demande, le formulaire d'autorisation est disponible dans le dossier d'inscription.
Un R.I.B (relevé d'identité bancaire) doit être joint obligatoirement avec l'autorisation de prélèvement.
Date : ……………………………..
Signature précédée de la mention
"J'atteste sur l'honneur de l'exactitude des renseignements indiqués"
Remettre obligatoirement ce dossier d’inscription
dûment rempli et accompagné des pièces nécessaires au plus tôt
Service Restauration Municipale – Rue Gaston Rebuffat -Parc de loisirs des Bosquette
Mairie de Sainte Maxime– B.P. 154 – 83120 Sainte-Maxime
: 04.94.56.78.40. - Fax : 04.94.56.78.47.- [email protected]
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s’exercer auprès du Service Informatique de la mairie de Sainte-Maxime.