Mention : …TENNIS DE TABLE………. - CNEA Font

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MINISTÈRE DES SPORTS, DE LA JEUNESSE,
DE L’ÉDUCATION POPULAIRE ET DE LA VIE ASSOCIATIVE
DIPLÔME D ETAT
DE LA JEUNESSE DE L’EDUCATION POPULAIRE ET DU SPORT
SPECIALITE : Perfectionnement Sportif
MENTION : Tennis de Table
Date limite de retour des dossiers : 9 JUIN 2013 (cachet de la poste faisant foi)
1. ETAT CIVIL
☐ Madame
☐ Monsieur
Nom :………………………… Prénom :………………...…… Nom d’usage (si mariée) :………………...……...
Date de naissance :……./………/……… Ville et département de naissance : ………………………….
Pays de naissance :………………… Nationalité ☐ Française ☐ Autre (à préciser) :……………...
Votre domicile
avant
la formation
Adresse :………………………...…………………………
………………………………………………………………
……………………………………………………………...
Code postal :……………... Ville :……………………….
Votre domicile
pendant
la formation
Adresse ………………………...………………………...
……………………………………………………………..
……………………………………………………………...
Code postal ……………... Ville ………………………...
PHOTO
D’IDENTITE A
COLLER
Téléphone fixe ….. / ….. / …../ …../ ….. Portable (obligatoire) ….. / ….. / ….. / ….. / …..
Courriel (obligatoire) …………………………@………………………...
PROCEDURE D’INSCRIPTION
Deux dossiers distincts vous sont demandés car les organismes sont indépendants et différents.
1. DOSSIER CREPS
Ce dossier permet de vous enregistrer au sein de l’organisme de formation.
2. DOSSIER DRJSCS (DIRECTION REGIONALE JEUNESSE SPORTS ET COHESION SOCIALE)
Ce dossier permet de vous enregistrer auprès de la Direction Régionale de la Jeunesse, des Sports et de la Cohésion
Sociale (DRJSCS) qui délivre les diplômes d’état.
Ces deux dossiers sont à envoyer à l’adresse suivante:
AVANT LE 9 JUIN 2013 CACHET DE LA POSTE FAISANT FOI
CREPS de Montpellier
Service Formation
2 avenue Charles Flahault
34 090 Montpellier
LA PARTICIPATION AUX TESTS DE SELECTION NE SERA EFFECTIVE
QUE LORSQUE LES DEUX DOSSIERS SERONT COMPLETS.
AUCUNE PHOTOCOPIE NE SERA FAITE PAR LE CREPS de Montpellier.
Etablissement public du Ministère des Sports, de la Jeunesse, de
l’Education Populaire et de la Vie Associative
Certifié
qualité
http://www.facebook.com/pages/Creps-de-
1
http://twitter.com/#!/creps_montp
2, Avenue Charles Flahault
34090 MONTPELLIER
B.P. 88
66123 FONT-ROMEU Cedex
http://www.creps-montpellier.org
2. STATUT (avant l’entrée en formation)
FORMATION & DIPLOMES
Niveau scolaire ou universitaire atteint ou en cours :CAP ☐
BEP ☐
BEPC
☐
BAC ☐
BAC+2 ☐ BAC+3 et+ ☐
Dernier diplôme obtenu ………………………… Date …………………………
DIPLOMES
OUI
NON
DISCIPLINE
DATE D OBTENTION
Partie commune du
BEES1er degré
BEES 1er degré ou
BPJEPS
B.A.P.A.A.T
Autres diplômes
(BAFA, CQP…)
FORMATION ENVISAGEE
☐ 12 mois ☐ 24 mois ☐ VAE (fournir notification de recevabilité du dossier de demande de validation fournie par DRJSCS)
SITUATION PROFESSIONNELLE ACTUELLE
Demandeur d’emploi OUI ☐
NON ☐
Si Oui :
Date d’inscription au Pôle Emploi ………. / ………. / ……….
N°d’inscription au Pôle Emploi ………………………...
Indemnisation ARE
OUI ☐
NON ☐
Bénéficiaire du RSA OUI ☐
NON ☐
Salarié
OUI ☐
NON ☐
Si Oui
CDD ☐
CDI ☐
INTERIM ☐
OUI ☐
NON ☐
Travailleur Indépendant
Etudiant (lycéen ou collégien)
OUI ☐
NON ☐
Si non, date de sortie du système scolaire :………. / ………. / ……….
VOTRE PRATIQUE SPORTIVE
Etes-vous licencié d’un club ?
OUI ☐
NON ☐
Si oui, lequel (nom, adresse) :………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………..
Niveau de pratique (classement ou titre) : …………………………
Si non, discipline(s) sportive(s) pratiquée(s) : ……………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………….
Possédez-vous des diplômes fédéraux ?
OUI ☐
NON ☐
Si oui, lesquels ? ……………………………………………………………………………………..
Avez-vous déjà enseigné ?
OUI ☐
NON ☐
A titre bénévole ☐ A titre professionnel ☐
Si oui, dans quelle structure ? ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………….
Auprès de quel(s) public(s) ? ……………………………………………………………………….
Niveau de pratique des publics ? Initiation ☐
Perfectionnement ☐
Entrainement ☐
Exercez-vous des fonctions de dirigeant associatif ?
OUI ☐
NON ☐
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3. RESPONSABILITE ET ASSURANCE
Les candidats aux tests de sélection du « nom du diplôme visé » doivent être en possession d’une attestation d’assurance « Responsabilité Civile ».
Les stagiaires en formation seront automatiquement et sans frais supplémentaires couverts
par l’assurance de l’établissement auprès de la MAIF au titre de la responsabilité civile et
de l’assurance de la personne.
PERSONNE A CONTACTER EN CAS D ACCIDENT
NOM
PRENOM
TELEPHONE
4. FINANCEMENT DE LA FORMATION
Frais d’inscription :
Coût pédagogique de la formation :
55.00€
8975.00 € (718h x 12.50€/h)
☐ Vous effectuez la formation dans le cadre d’un Congé Individuel de Formation
Joindre impérativement la copie de votre dossier de demande de prise en charge auprès du FONGECIF ou
autre
☐ Vous effectuez la formation dans le cadre d’un contrat de professionnalisation ou de
contrat de prestation de service
Joindre impérativement la copie de votre dossier de demande de prise en charge auprès d’un OPCA ( AGEFOS PME, UNIFORMATION…)
☐ Un organisme (club, fédération, association…) prend en charge tout ou une partie des
frais de formation
Joindre impérativement une attestation de prise en charge avec cachet et signature du responsable de l’organisme
☐ Vous effectuez la formation dans le cadre d’un contrat d’apprentissage
Joindre impérativement une attestation de prise en charge avec cachet et signature du responsable de l’organisme et effectuez vos formalités auprès du CFA Sport Méditerranée (lwww.cfa-sport.com)
☐ Vous prenez en charge à titre individuel les frais pédagogiques de la formation
Joindre impérativement le règlement des frais de formation à l’ordre de l’Agent comptable du CREPS de
Montpellier
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PIECES A JOINDRE
☐ 3 photos d’identités dont une à coller sur la fiche d’inscription (mettre le nom au dos)
☐ 2 enveloppes simples timbrées (20g) et 1 grande enveloppe (A4) (100g) et libellées à
l’adresse du candidat
☐ Une photocopie recto/verso de la carte d’identité ou passeport ou titre de séjour en
cours de validité
☐ Un certificat médical de non-contre indication à la pratique et à l’enseignement du sport
datant de moins de 3 mois.(utiliser le certificat joint obligatoirement)
☐ Attestation de Prévention et de Secours Civique de niveau I (PSC1) ou tout titre
équivalent reconnu par la sécurité civile (ex AFPS,BNS...)
☐ Pour les moins de 25 ans uniquement, certificat individuel de participation à la JAPD
☐ Attestation de droits de sécrurité sociale en cours de validité
☐ Attestation d’assurance en responsabilité civile en cours de validité (à se procurer
auprès de votre compagnie d’assurances habitation ou véhicule)
☐ Avis de situation de Pôle emploi (pour les demandeurs d’emploi)
☐ Copie de tout titre ou diplôme obtenu (scolaire, universitaire, sportif, socio
professionnel...)
☐ CV et lettre de motivation
☐ Attestation d’encadrement en tennis de table pendant 250h au moins durant une saison
sportive dans les 5 dernières années (délivrée par un club, un comité départemental ou une
ligue régionale affiliés à la FFTT : utiliser le modèle ci-joint)
☐ Attestation de licence en tennis de table (délivrée par un comité départemental ou une
ligue affiliés à la FFTT : utiliser le modèle ci-joint)
☐ Fiche de renseignements sur l’alternance en entreprise (utiliser le modèle ci-joint)
NB : Les titulaires du BEES 1er degré option tennis de table ou du certificat de spécialisation tennis de table sont dispensés des exigences préalables (joindre une photocopie). Les
titulaires du BEES 1 tennis de table obtiennent de droit l’UC 4.
FINANCEMENT :
☐ En règlement des frais d’inscription un chèque de 55.00€ à l’ordre de “Agent
Comptable du CREPS” (dans tous les cas, le chèque restera acquis à l’établissement)
☐ Un chèque de 50% du montant de la formation correspondant aux frais pédagogiques à
l’ordre de “Agent Comptable du CREPS”, exigible le jour du dépôt de dossier (sera
restitué lors de la validation de prise en charge)
☐ Les justificatifs de votre prise en charge financière le cas échéant
☐ Le dossier administratif DRJSCS complété, ainsi que toutes les pièces demandées
À télécharger sur notre site (www.creps-montpellier.org)
Déclaration sur l’Honneur :
Je soussigné( e ) ……………………………….. déclare sur l’honneur que :
•
J’ai pris connaissance des conditions d’inscription liées à la formation.
•
Les renseignements fournis dans mon dossier d’inscription sont sincères et
véritables. La loi rend passible d’amende et d’emprisonnement, quiconque se
rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations (313-1, 313-3, 433-19,
441-1 et 441-7 du code pénal).
Fait le …………………………………………..
Signature du candidat
4 « En vertu de l’article 27 de la loi du janvier 1978, le CREPS de Montpellier vous informe que votre identité,
vos résultats d’examen et éventuellement votre photographie pourront être mis en ligne sur le site Internet du CREPS. »
Si vous vous opposez à cette mise en ligne, merci de cochez la case ci-contre ☐
Les productions des stagiaires (mémoires ou autres) restent la propriété du CREPS.
L’ALTERNANCE EN ENTREPRISE
(à faire remplir par le responsable de structure)
Nom et Prénom du stagiaire : …………………………………………………………
STRUCTURE ENVISAGEE
Dénomination : ……………………………
Statut : ……………………………
Domaine d’activité principal :……………………………
N° agrément Jeunesse et Sport : ……………………………
SIRET : …………………………… Code APE : ……………………………
Convention collective : ……………………………
Adresse : ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….
Code postal :……………………………Ville :……………………………
Téléphone : …../…../…../…../…..
Nom du responsable :……………………………
Qualité :……………………………………
Mail : ………………………………………..
TUTEUR ENVISAGE
Madame Monsieur
Nom : …………………………… Prénom :……………………………
Adresse :……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….
Code postal ;…………………………… Ville :……………………………
Téléphone : …../…../…../…../…..
Mail :………………………………………………..
Fonction actuelle :……………………………………...
Diplôme sportif en lien avec le métier (joindre copie du diplôme et de la carte professionnelle) : ……………………………
ACTIVITE ENVISAGEE
Lieu(x) des interventions :……………………………
Volume horaire par semaine :……………………………
Type de public : ……………………………
Projet d’action en responsabilité envisagé : ……………………………
Fait le ……………………………, à ……………………………
Accord sur le principe de l’accueil envisagé du stagiaire (cachet et signature
du responsable de la structure)
Je certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements fournis (signature du
candidat).
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Brevet Professionnel de la Jeunesse, de l’Education Populaire et
du Sport
Spécialité : Perfectionnement Sportif
Mention : Tennis de Table
CERTIFICAT MEDICAL
Daté de moins de 3 mois à la clôture des inscriptions
CERTIFICAT MEDICAL DE NON CONTRE-INDICATION
À LA PRATIQUE ET À l’ENSEIGNEMENT DU SPORT
Je soussigné (nom) …………………………………..…., Docteur en médecine,
certifie avoir examiné ce jour, Mme/Mr ………………………….. et déclare qu’il/elle
ne présente pas de contre-indication à la pratique et à l’enseignement du
Tennis de table.
Fait à ………………, le …../…../………
Signature et cachet (obligatoire)
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Diplôme d’Etat de la Jeunesse, de l’Education Populaire et du
Sport
Spécialité : Perfectionnement Sportif
Mention : Tennis de Table
ATTESTATION D’EXPERIENCE D’ENCADREMENT
Établie conformément à l’article 3 de l’arrêté du 12 juillet 2007*
ATTESTATION D’ENCADREMENT
Je soussigné, (nom et prénom) …………………...……………………,
représentant légal de la structure (nom du club/comité/ligue) …………………...
…………………………………………...,
affiliée à la F.F.T.T sous le n° ……………...………,
atteste que Mme/Mr …………………...……………………,
né/e le ……………………,
a encadré l’activité tennis de table dans ma structure du ………..….au ….…….…..
pour un volume horaire global effectué de ………… heures.
Fait à ………………, le …../…../………
Signature et cachet (obligatoire)
« Art.3—Les exigences préalables requises pour accéder à la formation, prévues à l’article 10 du décret du 20
novembre 2006 susvisé, sont les suivantes :
- être capable de justifier d’une expérience d’encadrement en tennis de table dans un club, un comité départemental ou une ligue régionale pendant au moins une saison sportive dans les cinq dernières années…
Il est procédé à la vérification de ces exigences préalables au moyen :
- de la production d’une attestation d’encadrement en tennis de table pendant 250 heures au moins durant une
saison sportive délivrée par un club, un comité départemental ou une ligue affilié à une fédération sportive
agréée. »
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Diplôme d’Etat de la Jeunesse, de l’Education Populaire et du
Sport
Spécialité : Perfectionnement Sportif
Mention : Tennis de Table
ATTESTATION DE LICENCE F.F.T.T
Établie conformément à l’article 3 de l’arrêté du 12 juillet 2007*
ATTESTATION DE LICENCE
Je soussigné, (nom et prénom) …………………...……………………,
Président (e)
du Comité Départemental de T.T (département) …………..……………...,
de la Ligue Régionale de T.T (région) ………………………...…,
atteste que Mme/Mr …………………...……………………,
né/e le ……………………......…,
n° de licence …………………...…,
a bien été licencié de la F.F.T.T pour les saisons suivantes :
- du ………..….au ….…….…..
- du ………..….au ….…….…..
- du ………..….au ….…….…..
- du ………..….au ….…….…..
- du ………..….au ….…….…..
- du ………..….au ….…….…..
Fait à ………………, le …../…../………
Signature et cachet (obligatoire)
« Art.3—Les exigences préalables requises pour accéder à la formation, prévues à l’article 10 du décret du 20
novembre 2006 susvisé, sont les suivantes :
- être capable de justifier d’une expérience de pratiquant du tennis de table pendant au moins trois saisons
sportives.
Il est procédé à la vérification de ces exigences préalables au moyen :
- de la production d’une attestation de licence en tennis de table sportive délivrée par un comité départemental
ou une ligue régionale affilié à une fédération sportive agréée et couvrant trois saisons sportives dans les cinq
dernières années »
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DIRECTION RÉGIONALE de la JEUNESSE, des SPORTS et de la COHESION SOCIALE
3 avenue Charles Flahault – 34094 - MONTPELLIER Cedex 5 – Tel. 04 67 10 14 00 – FAX. 04 67 41 38 80
e-mail : [email protected]
DOSSIER ADMINISTRATIF DRJSCS
Diplôme d’Etat de la Jeunesse, de l’Education Populaire et du
Sport
Spécialité : …PERFECTIONNEMENT SPORTIF……..
Mention : …TENNIS DE TABLE……….
Organisme de Formation : …CREPS Montpellier………
Numéro d’habilitation : …13034DE0006……..
Candidat
NOM : ………………………………………….……………..
Nom d’Usage (d’épouse) : ……………………………….
PRÉNOM : …………………………………
!!! ATTENTION !!!
Le présent dossier vise à l’inscription auprès des services de la DRJSCS. Il ne permet pas l’inscription au
sein de l’organisme de formation qui se fait au moyen d’un dossier différent.
PROCÉDURE À SUIVRE
(À l’attention du candidat et de l’organisme de formation)
1. Le candidat renseigne le dossier et fournit l’ensemble des pièces demandées (Cf. p.3)
2. Le candidat transmet le dossier à l’organisme de formation (CREPS Montpellier) le 9
JUIN 2013 au plus tard.
Attention : le candidat ne doit pas transmettre son dossier directement à la DRJSCS
3. L’organisme de formation transmet l’ensemble des dossiers complets des candidats à
la DRJSCS avant le 9 JUIN 2013 (Cachet de la poste faisant foi), délai de rigueur.
(Soit 1 mois avant la date de mise en place des tests de vérification des exigences préalables (TEP) (art. A. 212-78 du code du sport))
TOUT DOSSIER INCOMPLET OU ARRIVÉ HORS DÉLAI SERA RETOURNÉ ET L’INSCRIPTION NE SERA PAS VALIDÉE
RENSEIGNER OBLIGATOIREMENT TOUTES LES RUBRIQUES
1
Je soussigné(e), M. Mme : ................................................................... (Nom de naissance)
Prénom (s) : ...................................................... Nom d’usage : .......................................................
Photo
d’identité
Nationalité : ....................................................... Sexe : ..........................................................
Date de naissance : ......................... Lieu de naissance : ................................. Département : .......
Adresse du candidat :
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
CP : .................... Ville :.....................................................................
: .....................................................
Adresse mail : ……………………………………….@............................................. (Obligatoire)
Niveau d’études ou de formation : préciser les options ou mentions et dates d’obtention
Niveau 6
Niveau 5
Niveau 4
Niveau 3
Niveau 2
Niveau 1
CAP
BEP
BAC
DEUG-DUT-BTS
LICENCE-MAITRISE
BAC + 5 ET +
Autres diplômes
Diplômes de la Jeunesse et Sports : préciser les options ou mention et dates d’obtention
Diplôme
fédéral
B.A.F.A.
B.A.F.D.
B.A.S.E.
B.A.P.A.A.T.
B.E.E.S.
B.E.A.T.E.P.
D .E .F .A .
D.E.D.P.A.D.
B .P .
JEPS
Autres
diplômes.
Situation professionnelle à l’entrée en formation : préciser
Scolaire => Bac
Contrat aidé
Etudiant après Bac
Formation professionnelle
C.D.D.
C.D.I.
Autres
Demande mon inscription :
Formation organisée par …le CREPS Montpellier…… Lieu de Formation : …Montpellier…………
Début de la formation : …3/09/2013….
Fin de la formation : …10/07/2014…
Je désire m’inscrire à la formation DE JEPS
OUI
NON
Je désire m’inscrire à la formation au CS *
OUI
NON
Je désire m’inscrire à la formation de l’UCC *
OUI
NON
Je souhaite suivre cette formation en apprentissage
OUI
NON
Test de Vérification des Exigences Préalables (TEP) déjà obtenus : OUI
NON
Si oui : Nom de l’organisme de formation :………………………………………… Date :………………………
* Dossiers d’inscription spécifiques
et certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements fournis.
Signature du candidat
Fait à ...................................................., le ...........................................
Obligation : Selon l’article R.212-87 du Code du Sport « Toute personne suivant une formation préparant à un diplôme, un titre à
finalité professionnelle ou un certificat de qualification, qui souhaite exercer l’une des fonctions mentionnées au premier alinéa
de l’article L.212-1, doit en faire préalablement la déclaration au préfet de département dans les conditions prévues à l’article
R.212-85. » Le préfet délivre une attestation de stagiaire (décret n°93-1035 du 31 août 1993, art.13-1)*
2
Pièces à joindre
Pièces
fournies
Une photo d’identité à coller ou à agrafer sur ce dossier à l’emplacement prévu
Une photocopie recto verso de la carte d’identité, du passeport ou titre de séjour en cours de validité
(Photocopie du permis de conduire non recevable)
Un certificat médical de non contre indication à la pratique et à l'enseignement du tennis de table daté de moins
de 3 mois à la date de début de la formation (utiliser le document fourni)
Pour les personnes handicapées, l’avis d’un médecin agréé par la Fédération Française Handisport ou par la
Fédération Française de Sport Adapté
Une enveloppe cartonnée au format A4 affranchie d’un timbre de 5,18€ sur laquelle doit être collé :
1 imprimé autocollant « RECOMMANDE AVEC AVIS DE RECEPTION » (à retirer dans un bureau de La Poste)
rempli très lisiblement de la façon suivante :
Zone adresse destinataire :
Zone adresse expéditeur :
Indiquer l’adresse à laquelle devra vous être envoyée la
notification de résultat (diplôme, notification de réussite
partielle, courrier d’ajournement,…) à l’issue de votre
formation.
Pour les femmes mariées, indiquer obligatoirement :
Nom / Nom d’usage (d’épouse)/ Prénom
DRJSCS de Montpellier
Pôle FMQ
3 Avenue Charles FLAHAULT
34094 MONTPELLIER cedex 5
Veillez à bien donner l’adresse de votre résidence principale et signaler tout changement d’adresse en cours de formation à la DRJSCS.
Votre diplôme sera envoyé en Recommandé avec AR à votre domicile.
Il est à noter qu’aucun diplôme ne peut faire l’objet d’un envoi par courrier simple
Une copie de l'attestation de réussite à l’unité d’enseignement « prévention et secours civiques de niveau 1 » ou
tout titre équivalent reconnu par la Sécurité Civile (exemple : AFPS, PSC1 ; CSST à jour...)
* A NOTER : l’attestation d’initiation fournie lors de la JAPD n’est pas une attestation de formation aux premiers
secours et n’est pas recevable comme telle.
Une copie du certificat individuel de participation à la Journée d’Appel de Préparation à la Défense (candidats de
nationalité française ayant entre 18 et 25 ans uniquement)
OU
Une copie de l’attestation de recensement (seulement candidats de nationalité française ayant moins de 18 ans,
n’ayant pas encore effectué la JAPD)
Attestation d’encadrement en tennis de table pendant 250h au moins durant une saison sportive dans les 5 dernières
années (délivrée par un club, un comité départemental ou une ligue régionale affiliés à la FFTT)
Attestation de licence en tennis de table (délivrée par un comité départemental ou une ligue affiliés à la FFTT)
Copie de tous vos diplômes (scolaires, universitaires, sportifs, socioculturels ) permettant d’attester de dispenses ou
d’équivalences : BEES 1 Tennis de table, CS Tennis de Table, autre DEJEPS…
ATTENTION ! CE DOSSIER EST LE DOSSIER ADMINISTRATIF DRJSCS, EN AUCUN CAS IL NE VOUS INSCRIT EN CENTRE DE FORMATION !
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