DOSSIER D`INSCRIPTION pour la formation au CERTIFICAT

DOSSIER D’INSCRIPTION pour la formation au
CERTIFICAT DE SPÉCIALISATION
SPÉCIALITÉ : CROISIÈRE
A déposer ou renvoyer au CREPS de Montpellier avant le 7 septembre 2015 (cachet de La Poste faisant foi)
PHOTO
D’IDENTITÉ
À COLLER
ÉTAT CIVIL
☐ MADAME
☐ MONSIEUR
NOM
Prénom
NOM d’usage (si mariée)
DATE DE NAISSANCE
___/____/_________
Nationalité
LIEU DE NAISSANCE (ville)
Dépt/pays
COORDONNEES
ADRESSE
Code Postal
Tel
VILLE
Mail
Attention : veuillez nous signaler tout changement d’adresse.
FORMATIONS & DIPLOMES
DIPLOMES OBTENUS (SCOLAIRES / SPORTIFS / FÉDÉRAUX. Joindre obligatoirement les copies) :
AVEZ-VOUS DÉJA VALIDÉ LES TEP POUR CETTE FORMATION ?
☐ OUI (Précisez la date :
) ☐ NON
SITUATION PROFESSIONNELLE
SALARIÉ :
☐ CDD
☐ CDI
☐ TRAVAILLEUR INDÉPENDANT
AUTRES, PRÉCISEZ :
ORGANISME FINANCEUR SOLLICITÉ (si connu au moment de l’inscription) :
DEMANDEUR D’EMPLOI :
DATE D’INSCRIPTION AU POLE EMPLOI : _____________
N° D’INSCRIPTION AU POLE EMPLOI : ________________
INDEMNISATION AU TITRE DES ALLOCATIONS CHÔMAGE :
☐ OUI
☐NON
BENEFICIAIRE DU RSA :
☐ OUI
☐ NON
APPRENTISSAGE / CONTRAT PRO / EMPLOI D’AVENIR :
STRUCTURE EMPLOYEUR (si connue au moment de l’inscription) :
AUTRE SITUATION précisez :
INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES
PERSONNE À CONTACTER EN CAS D’URGENCE (nom et téléphone) :
AUTORISATIONS
« En vertu de l’article 27 de la loi du janvier 1978, le CREPS de Montpellier vous informe que votre identité, vos
résultats d’examen et éventuellement votre photographie ou des vidéos pourront être mis en ligne sur le site Internet
du CREPS ou sur différents documents promotionnels de l’établissement»
Si vous vous opposez à cette mise en ligne ou publication, merci de cochez la case ci-contre ☐
Les productions des stagiaires (mémoires ou autres) restent la propriété du CREPS même après la fin de la formation.
Déclaration sur l’Honneur :
Je soussigné(e) (nom-prénom)
déclare sur l’honneur avoir pris connaissance
des conditions d'inscription liées à la formation.
Les renseignements fournis dans mon dossier d'inscription sont sincères et véritables. La loi rend passible d'amende
et d'emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations (313-1, 313-3, 433-19, 4411 et 441-7 du code pénal).
Fait à :
Le :
Signature du candidat :
MODE DE FINANCEMENT ENVISAGÉ
Frais de gestion de dossier administratif : 60.00 €
Coût pédagogique de la formation : devis sur demande
☐ Vous effectuez la formation dans le cadre d’un Congé Individuel de Formation.
Joindre impérativement la copie de votre dossier de demande de prise en charge auprès du FONGECIF ou autre.
☐ Vous effectuez la formation dans le cadre d’un contrat de professionnalisation ou de contrat de prestation de
service.
Joindre impérativement la copie de votre dossier de demande de prise en charge auprès d’un OPCA.
☐ Un organisme (club, fédération, association…) prend en charge tout ou une partie des frais de formation.
Joindre impérativement une attestation de prise en charge avec cachet et signature du responsable de l’organisme.
☐ Vous effectuez la formation dans le cadre d’un contrat d’apprentissage / emploi d’avenir.
Joindre impérativement une attestation de prise en charge avec cachet et signature du responsable de l’organisme
et remplissez le dossier d’apprentissage en annexe. Pour plus d’information, veuillez contacter le CFA Sport
Méditerranée (04.67.61.72.28 [email protected]).
☐ Vous prenez en charge à titre individuel les frais pédagogiques de la formation (devis possible sur demande).
Contacter le Service Formation pour un devis.
CONTACT DEPARTEMENT DES FORMATIONS
Tél. : 04 67 61 74 67
Mail : [email protected]
Certificat de Spécialisation
Spécialité : Croisière
CERTIFICAT MÉDICAL
Daté de moins de 3 mois à la date des TEP
CERTIFICAT MÉDICAL DE NON CONTRE-INDICATION
À LA PRATIQUE ET À L’ENSEIGNEMENT DU SPORT
Je soussigné(e) ……………………………………………………………, Docteur en Médecine,
certifie avoir examiné ce jour, Mme/Mr …………………………………………..…………….,
et déclare qu’elle/il ne présente pas de contre-indication à la pratique et à
l’enseignement des activités sportives suivantes : « CS Croisière ».
Fait le ……./………/………
À …………………………….
Signature et cachet (obligatoire) :
PIÈCES À JOINDRE OBLIGATOIREMENT
☐ Les deux présents dossiers d’inscription complétés : dossier CREPS et dossier DRJSCS, plus dossier Apprentissage
(si vous êtes concerné)
☐ 3 photos d’identité (dont une à coller sur le dossier CREPS et une sur le dossier DRJSCS)
☐ 2 photocopies recto/verso de la carte d’identité OU passeport OU titre de séjour en cours de validité (pour les
personnes de nationalité étrangère hors UE)
☐ 2 photocopies du certificat de compétences PSC1 (Prévention et Secours Civiques de niveau 1) ou équivalent
(AFPS, SST à jour…) * A NOTER : l’attestation d’initiation fournie lors de la JAPD/JDC n’est pas équivalente au PSC1
☐ 2 certificats médicaux datant de moins de trois mois (utiliser le modèle joint)
☐ Une attestation de droits à la sécurité sociale en cours de validité (à télécharger sur le site de votre organisme de
sécurité sociale AMELI ou autre)
☐ Une attestation d’assurance responsabilité civile en cours de validité (vérifier sur votre contrat d’assurance
habitation ou véhicule)
☐ 2 photocopies de tous les diplômes obtenus (scolaires, universitaires, sportifs, fédéraux…)
☐ Curriculum Vitae (CV) à jour
☐ Lettre de motivation
☐ Un chèque de 60.00 € à l’ordre de « l’agent comptable du CREPS » non remboursable
☐ 2 photocopies du diplôme du BPJEPS Activités Nautiques, mention Voile OU plurivalent support dériveurs
multicoques ou croisière côtière OU du BEES 1 Voile
☐ Une photocopie du diplôme de "moniteur fédéral croisière" 2ème degré OU du niveau technique 5 support
“habitable”, attesté par un cadre habilité de la Fédération française de voile (pour les personnes dispensées du test
technique d’entrée en formation)
Pour les demandeurs d’emploi :
☐ Un avis de situation de Pôle Emploi (disponible dans votre espace personnel)
Pour les candidat(e)s de nationalité française et de moins de 25 ans uniquement :
☐ 2 photocopies du certificat individuel de participation à la Journée d’Appel de la Préparation à la Défense /
Journée Défense et Citoyenneté
CES DOSSIERS ET TOUTES LES PIÈCES SONT À RENVOYER À L’ADRESSE SUIVANTE
AVANT LE 7 SEPTEMBRE 2015 (cachet de La Poste faisant foi) :
CREPS DE MONTPELLIER
DÉPARTEMENT FORMATIONS
2, AVENUE CHARLES FLAHAULT
34090 MONTPELLIER
N’oubliez pas de faire votre pré-inscription sur le site internet du CREPS www.creps-montpellier.org
DIRECTION RÉGIONALE de la JEUNESSE, des SPORTS et de la COHESION SOCIALE
3 avenue Charles Flahault – 34094 - MONTPELLIER Cedex 5 – Tel. 04 67 10 14 00 – FAX. 04 67 41 38 80
e-mail : [email protected]
DOSSIER ADMINISTRATIF DRJSCS
Certificat de Spécialisation (CS)
du Brevet Professionnel de la Jeunesse, de l’Education Populaire et du Sport
CROISIÈRE
Organisme de Formation : CREPS du Languedoc-Roussillon
Numéro d’habilitation : …………
Candidat
NOM : ………………………………………….……………..
Nom d’Usage (d’épouse) : ……………………………….
PRÉNOM : …………………………………
!!! ATTENTION !!!
Le présent dossier vise à l’inscription auprès des services de la DRJSCS. Il ne permet pas l’inscription au sein de l’organisme de
formation qui se fait au moyen d’un dossier différent.
PROCÉDURE À SUIVRE
(À l’attention du candidat et de l’organisme de formation)
1. Le candidat renseigne le dossier et fournit l’ensemble des pièces demandées (Cf. p.3)
2. Le candidat transmet le dossier à l’organisme de formation (CREPS de Montpellier)
le 7 septembre 2015 au plus tard.
Attention : le candidat ne doit pas transmettre son dossier directement à la DRJSCS
3. L’organisme de formation transmet l’ensemble des dossiers complets des candidats
sélectionnés à la DRJSCS trois semaines au moins avant le début de la formation.
TOUT DOSSIER INCOMPLET OU ARRIVÉ HORS DÉLAI SERA RETOURNÉ ET L’INSCRIPTION NE SERA PAS VALIDÉE
RENSEIGNER OBLIGATOIREMENT TOUTES LES RUBRIQUES
Je soussigné(e), M. Mme : ................................................................... (Nom de naissance)
Prénom (s) : ...................................................... Nom d’usage : .......................................................
Nationalité : .......................................................
Photo
d’identité
Sexe : ..........................................................
Date de naissance : ......................... Lieu de naissance : ................................. Département : .......
Adresse du candidat :
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
CP : .................... Ville : ..................................................................... ( : .....................................................
Adresse mail : ……………………………………….@............................................. (Obligatoire)
Niveau d’études ou de formation : préciser les options ou mentions et dates d’obtention
Niveau 6
Niveau 5
Niveau 4
Niveau 3
Niveau 2
CAP
BEP
BAC
DEUG-DUT-BTS
LICENCE-
Niveau 1
Autres
diplômes
BAC + 5 ET +
MAITRISE
Diplômes de la Jeunesse et Sports : préciser les options ou mention et dates d’obtention
Diplôme B.A.F.A.
B.A.F.D.
B.A.S.E.
B.A.P.A.A.T. B.E.E.S.
B.E.A.T.E.P. D.E.F.A.
fédéral
Situation professionnelle à l’entrée en formation : préciser
Scolaire => Bac
Contrat aidé
Etudiant après Bac
Formation professionnelle
D.E.D.P.A.D.
C.D.D.
B.P.
Autres
JEPS diplômes.
C.D.I.
Autres
Demande mon inscription :
Formation organisée par le CREPS de Montpellier
Début de la formation : 26/10/2015
è
Je désire m’inscrire à la formation BP JEPS
Je désire m’inscrire à la formation au CS *
Je désire m’inscrire à la formation de l’UCC *
Je souhaite suivre cette formation en apprentissage
Lieu de Formation : Mèze
Fin de la formation : 18/12/2015
OUI
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OUI
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OUI
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OUI
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NON
NON
NON
NON
¨
¨
¨
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Test de Vérification des Exigences Préalables (TEP) déjà obtenus :
OUI
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NON ¨
Si oui : Nom de l’organisme de formation :………………………………………… Date :………………………
* Dossiers d’inscription spécifiques
et certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements fournis.
Signature du candidat
Fait à ...................................................., le ...........................................
Obligation : Selon l’article R.212-87 du Code du Sport « Toute personne suivant une formation préparant à un diplôme, un titre à finalité
professionnelle ou un certificat de qualification, qui souhaite exercer l’une des fonctions mentionnées au premier alinéa de l’article
L.212-1, doit en faire préalablement la déclaration au préfet de département dans les conditions prévues à l’article R.212-85. » Le
préfet délivre une attestation de stagiaire (décret n°93-1035 du 31 août 1993, art.13-1)*
Sauf opposition expresse de votre part, en cas de réussite à l’examen, votre nom figurera dans la liste des candidats admis qui sera publiée sur
le site internet de la DRJSCS (www.languedoc-roussillon.drjscs.gouv.fr).