1. etat civil photo d`identite a coller - CNEA Font

www.creps-montpellier.org
MINISTÈRE DES SPORTS, DE LA JEUNESSE,
DE L’ÉDUCATION POPULAIRE ET DE LA VIE ASSOCIATIVE
DOSSIER D’INSCRIPTION AU
Certificat de Spécialisation Croisière
Associé au BPJEPS Mention Voile
Date limite de retour des dossiers : 8 NOVEMBRE 2013
1. ETAT CIVIL
☐ Madame
☐ Monsieur
Nom :………………………… Prénom :………………...…… Nom d’usage (si mariée) :………………...……...
Date de naissance :……./………/……… Ville et département de naissance : ………………………….
Pays de naissance :………………… Nationalité ☐ Française ☐ Autre (à préciser) :……………...
Votre domicile
avant
la formation
Adresse :………………………...…………………………
………………………………………………………………
……………………………………………………………...
Code postal :……………... Ville :……………………….
Votre domicile
pendant
la formation
Adresse ………………………...………………………...
……………………………………………………………..
……………………………………………………………...
Code postal ……………... Ville ………………………...
PHOTO
D’IDENTITE A
COLLER
Téléphone fixe ….. / ….. / …../ …../ ….. Portable (obligatoire) ….. / ….. / ….. / ….. / …..
Courriel (obligatoire) …………………………@………………………...
PROCEDURE D’INSCRIPTION
Deux dossiers distincts vous sont demandés car les organismes sont indépendants et différents.
La plupart des pièces sont identiques aux 2 dossiers, vous devez IMPERATIVEMENT fournir autant d’exemplaires que demandés
1. DOSSIER CREPS
Ce dossier permet de vous enregistrer au sein de l’organisme de formation et de passer vos tests de sélection.
2. DOSSIER DRJSCS (DIRECTION REGIONALE JEUNESSE SPORTS ET COHESION SOCIALE)
Ce dossier permet de vous enregistrer auprès de la Direction Régionale de la Jeunesse, des Sports et de la Cohésion
Sociale (DRJSCS) qui délivre les diplômes d’état.
Ces deux dossiers sont à envoyer à l’adresse suivante:
AVANT LE 8 NOVEMBRE 2013 CACHET DE LA POSTE FAISANT FOI
CREPS de Montpellier
Service Formation
2 avenue Charles Flahault
34 090 Montpellier
LA PARTICIPATION AUX TESTS DE SELECTION NE SERA EFFECTIVE
QUE LORSQUE TOUS LES DOSSIERS SERONT COMPLETS.
Etablissement public du Ministère des Sports, de la Jeunesse, de
l’Education Populaire et de la Vie Associative
http://www.facebook.com/pages/Creps-de-
1
http://twitter.com/#!/creps_montp
2, Avenue Charles Flahault
34090 MONTPELLIER
B.P. 88
66123 FONT-ROMEU Cedex
http://www.creps-montpellier.org
2. STATUT (avant l’entrée en formation)
FORMATION & DIPLOMES
Niveau scolaire ou universitaire atteint ou en cours :CAP ☐
BEP ☐
BEPC
☐
BAC ☐
BAC+2 ☐ BAC+3 et+ ☐
Dernier diplôme obtenu ………………………… Date …………………………
DIPLOMES
OUI
NON
DISCIPLINE
DATE D OBTENTION
Partie commune du
BEES1er degré
BEES 1er degré ou
BPJEPS
B.A.P.A.A.T
Autres diplômes
(BAFA, CQP…)
SITUATION PROFESSIONNELLE ACTUELLE
Demandeur d’emploi OUI ☐
NON ☐
Si Oui :
Date d’inscription au Pôle Emploi ………. / ………. / ……….
N°d’inscription au Pôle Emploi ………………………...
Indemnisation ARE
OUI ☐
NON ☐
Bénéficiaire du RSA OUI ☐
NON ☐
Salarié
OUI ☐
NON ☐
Si Oui
CDD ☐
CDI ☐
INTERIM ☐
Travailleur Indépendant
OUI ☐
NON ☐
Etudiant (lycéen ou collégien)
OUI ☐
NON ☐
Si non, date de sortie du système scolaire :………. / ………. / ……….
VOTRE PRATIQUE SPORTIVE
Etes-vous licencié d’un club ?
OUI ☐
NON ☐
Si oui, lequel (nom, adresse) :………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………..
Niveau de pratique (classement ou titre) : …………………………
Si non, discipline(s) sportive(s) pratiquée(s) : ……………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………….
Possédez-vous un diplôme fédéral ?
OUI ☐
NON ☐
Si oui, lequel ? ………………………...
Avez-vous déjà enseigné ?
OUI ☐
NON ☐
A titre bénévole ☐ A titre professionnel ☐
Si oui, dans quelle structure ? ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………….
Auprès de quels publics ? ……………………………………………………………………….
Niveau de pratique des publics ? Initiation ☐
Perfectionnement ☐
Entrainement ☐
Exercez-vous des fonctions de dirigeant associatif ?
OUI ☐
NON ☐
2
3. RESPONSABILITE ET ASSURANCE
Les candidats aux tests de sélection du « nom du diplôme visé » doivent être en possession d’une attestation d’assurance « Responsabilité Civile ».
Les stagiaires en formation seront automatiquement et sans frais supplémentaires couverts
par l’assurance de l’établissement auprès de la MAIF au titre de la responsabilité civile et
de l’assurance de la personne.
PERSONNE A CONTACTER EN CAS D ACCIDENT
NOM
PRENOM
TELEPHONE
4. FINANCEMENT DE LA FORMATION
Frais d’inscription :
Coût pédagogique de la formation :
55.00 €
3 202 € (formation professionnelle)
3 000 € autofinancement
☐ Vous effectuez la formation dans le cadre d’un Congé Individuel de Formation
!Joindre impérativement la copie de votre dossier de demande de prise en charge auprès du FONGECIF ou
autre
☐ Vous effectuez la formation dans le cadre d’un contrat de professionnalisation ou de
contrat de prestation de service
!Joindre impérativement la copie de votre dossier de demande de prise en charge auprès d’un OPCA ( AGEFOS PME, UNIFORMATION…)
☐ Un organisme (club, fédération, association…) prend en charge tout ou une partie des
frais de formation
!Joindre impérativement une attestation de prise en charge avec cachet et signature du responsable de l’organisme
☐ Vous effectuez la formation dans le cadre d’un contrat d’apprentissage
!Joindre impérativement une attestation de prise en charge avec cachet et signature du responsable de l’organisme et effectuez vos formalités auprès du CFA Sport Méditerranée (lwww.cfa-sport.com)
☐ Vous prenez en charge à titre individuel les frais pédagogiques de la formation
!Joindre impérativement le règlement des frais de formation à l’ordre de l’Agent comptable du CREPS de
Montpellier
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PIECES A JOINDRE
☐ 3 photos d’identités dont une à coller sur la fiche d’inscription (mettre le nom au
dos)
☐ 2 enveloppes simples (20g) et 1 grande enveloppe (A4) (100g) et libellées à
l’adresse du candidat et affranchies au tarif en vigueur
☐ Une photocopie recto/verso de la carte d’identité en cours de validité ou
passeport ou titre de séjour
☐ Un certificat médical de non-contre indication à la pratique et à l’enseignement
de l’équitation datant de moins de 3 mois.(utiliser le certificat joint obligatoirement)
☐ Attestation de Prévention et de Secours Civique de niveau I (PSC1) ou tout
autre tire équivalent reconnu par la sécurité civile
☐ Pour les moins de 25 ans, certificat individuel de participation à la JAPD
☐ Attestation de droits de sécurité sociale en cours de validité
☐ Attestation d’assurance en responsabilité civile en cours de validité (à se
procurer auprès de votre compagnie d’assurance habitation ou véhicule)
☐ Avis de situation de Pôle emploi (pour les demandeurs d’emploi)
☐ Copie de tout titre ou diplôme obtenu (scolaire, universitaire, sportif, socio
professionnel...) et vous octroyant des dispenses
☐ Photocopie du BPJEPS Mention Voile
FINANCEMENT :
☐ Un chèque de 55.00€ correspondant aux frais d’inscription, à l’ordre de “l’Agent
comptable du CREPS” (le chèque restera acquis à l’établissement)
☐ Deux chèques de caution de 50% du montant de la formation (1 500 € chacun)
correspondant aux frais pédagogiques, à l’ordre de “l’Agent comptable du
CREPS”. En cas de prise en charge, les chèques vous seront restitués après
l’entrée en formation, à la réception des justificatifs nécessaires.
☐ Le dossier administratif DRJSCS complété, ainsi que toutes les pièces demandées (figure en page 6 du présent dossier)
Déclaration sur l’Honneur :
Je soussigné( e ) ……………………………….. déclare sur l’honneur que :
·
J’ai pris connaissance des conditions d’inscription liées à la formation.
·
Les renseignements fournis dans mon dossier d’inscription sont sincères et
véritables. La loi rend passible d’amende et d’emprisonnement, quiconque se
rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations (313-1, 313-3, 433-19,
441-1 et 441-7 du code pénal).
Fait le …………………………………………..
Signature du candidat
4
« En vertu de l’article 27 de la loi du janvier 1978, le CREPS de Montpellier vous informe que votre identité, vos résultats d’examen et éventuellement votre photographie pourront être mis en ligne sur le site Internet du CREPS. »
Si vous vous opposez à cette mise en ligne, merci de cochez la case ci-contre ☐
Les productions des stagiaires (mémoires ou autres) restent la propriété du CREPS.
Brevet Professionnel de la Jeunesse, de l’Education Populaire et
du Sport
Certificat de Spécialisation CROISIERE
CERTIFICAT MEDICAL
Daté de moins de 3 mois à la clôture des inscriptions
CERTIFICAT MEDICAL DE NON CONTRE-INDICATION
A LA PRATIQUE DU SPORT
Je soussigné (nom.) …………………………………..…., Docteur en médecine,
certifie avoir examiné ce jour, Mme/Mr ………………………….. et déclare qu’il/elle
ne présente pas de contre-indication à la pratique et à l’enseignement des activités
Nautiques (préciser la discipline) ……………………………………………………..
Fait à ………………, le …../…../………
Signature et cachet (obligatoire)
Remettre le certificat original dans le dossier CREPS / faire une photocopie pour
l’ajouter dans le dossier administratif DRJSCS
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DIRECTION RÉGIONALE de la JEUNESSE, des SPORTS et de la COHESION SOCIALE
3 avenue Charles Flahault – 34094 - MONTPELLIER Cedex 5 – Tel. 04 67 10 14 00 – FAX. 04 67 41 38 80
e-mail : [email protected]
DOSSIER ADMINISTRATIF DRJSCS
Certificat de spécialisation (CS)
du Brevet Professionnel de la Jeunesse, de l’Education Populaire et du Sport
CROISIERE
Organisme de Formation : CREPS LR
Numéro d’habilitation :
Candidat
NOM : ………………………………………….……………..
Nom d’usage (d’épouse) : ……………………………….
PRÉNOM : …………………………………
!!! ATTENTION !!!
Le présent dossier vise à l’inscription auprès des services de la DRJSCS. Il ne permet pas l’inscription au
sein de l’organisme de formation qui se fait au moyen d’un dossier différent.
PROCÉDURE À SUIVRE
(À l’attention du candidat et de l’organisme de formation)
1. Le candidat renseigne le dossier et fournit l’ensemble des pièces demandées (Cf. p.3)
2. Le candidat transmet le dossier à l’organisme de formation (8/11/2013)
le…………………………
au plus tard.
Attention : le candidat ne doit pas transmettre son dossier directement à la DRJSCS
3. L’organisme de formation transmet l’ensemble des dossiers complets des candidats à
la DRJSCS avant le 8 novembre 2013 (Cachet de la poste faisant foi), délai de rigueur.
(Soit 1 mois avant la date de mise en place des tests de vérification des exigences préalables (TEP) (art. A. 212-78 du code du sport))
TOUT DOSSIER INCOMPLET OU ARRIVÉ HORS DÉLAI SERA RETOURNÉ ET L’INSCRIPTION NE SERA PAS VALIDÉE
RENSEIGNER OBLIGATOIREMENT TOUTES LES RUBRIQUES
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Je soussigné(e), M. Mme : ................................................................... (Nom de naissance)
Prénom (s) : ...................................................... Nom d’usage : .......................................................
Photo
d’identité
Nationalité : ....................................................... Sexe : ..........................................................
Date de naissance : ......................... Lieu de naissance : ................................. Département : .......
Adresse du candidat pendant la durée de sa formation :
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
CP : .................... Ville : .....................................................................
( : .....................................................
Adresse mail : ……………………………………….@............................................. (Obligatoire)
Niveau d’études ou de formation : préciser les options ou mention et dates d’obtention
Niveau 6
Niveau 5
Niveau 4
CAP
BEP
BAC
Niveau 3
DEUG-DUT-BTS
Niveau 2
LICENCE-MAITRISE
Niveau 1
BAC + 5 ET +
Autres diplômes
Diplômes de la Jeunesse et Sports : préciser les options ou mention et dates d’obtention
Diplôme
fédéral
B.A.F.A.
B.A.F.D.
B.A.S.E.
B.A.P.A.A.T.
B.E.E.S.
B.E.A.T.E.P.
D.E.F.A.
D.E.D.P.A.D.
B.P.
JEPS
Autres
diplômes.
Situation professionnelle à l’entrée en formation : préciser
Scolaire => Bac
Contrat aidé
Etudiant après Bac
Formation professionnelle
C.D.D.
C.D.I.
Autres
Demande mon inscription :
Formation organisée par …CREPS Montpellier………… Lieu de Formation : …Mèze et Agde………
Début de la formation : …14/01/2014…. è Fin de la formation : …18/04/2014…
et certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements fournis.
Signature du candidat
Fait à ...................................................., le ...........................................
Obligation : Selon l’article R.212-87 du Code du Sport « Toute personne suivant une formation préparant à un diplôme, un titre à
finalité professionnelle ou un certificat de qualification, qui souhaite exercer l’une des fonctions mentionnées au premier alinéa
de l’article L.212-1, doit en faire préalablement la déclaration au préfet de département dans les conditions prévues à l’article
R.212-85. » Le préfet délivre une attestation de stagiaire (décret n°93-1035 du 31 août 1993, art.13-1)
2
Pièces à joindre
§
Pièces
fournies
Une photo d’identité à coller ou à agrafer sur ce dossier à l’emplacement prévu
§ Une photocopie recto verso de la carte d’identité, du passeport ou titre de séjour en cours de validité
(Photocopie du permis de conduire non recevable)
§
Un certificat médical de non contre indication à la pratique et à l'enseignement du sport concerné daté de moins
de 3 mois à la date de début de la formation (utiliser le document fourni)
Pour les personnes handicapées, l’avis d’un médecin agréé par la Fédération Française Handisport ou par la Fédération Française de
Sport Adapté
§
et
Une enveloppe dos cartonné au format A4 affranchie d’un timbre de 5,18€ sur laquelle doit être collé :
§ 1 imprimé autocollant « RECOMMANDE AVEC AVIS DE RECEPTION » (à retirer dans un bureau de La Poste)
rempli très lisiblement de la façon suivante :
Zone adresse destinataire :
Zone adresse expéditeur :
Indiquer l’adresse à laquelle devra vous être envoyée la
notification de résultat (diplôme, notification de réussite
partielle, courrier d’ajournement,…) à l’issue de votre
formation.
Pour les femmes mariées, indiquer obligatoirement :
Nom / Nom d’usage (d’épouse)/ Prénom
DRJSCS de Montpellier
Pôle FMQ
3 Avenue Charles FLAHAULT
34094 MONTPELLIER cedex 5
Veillez à bien donner l’adresse de votre résidence principale et signaler tout changement d’adresse en cours de formation à la DRJSCS.
Votre diplôme sera envoyé en Recommandé avec AR à votre domicile.
Il est à noter qu’aucun diplôme ne peut faire l’objet d’un envoi par courrier simple
§
Une copie de l'attestation de réussite à l’unité d’enseignement « prévention et secours civiques de niveau 1 » ou
tout titre équivalent reconnu par la Sécurité Civile (exemple : AFPS, PSC1 ; CSST à jour...)
* A NOTER : l’attestation d’initiation fournie lors de la JAPD n’est pas une attestation de formation aux premiers
secours et n’est pas recevable comme telle.
§
Une copie du certificat individuel de participation à la Journée d’Appel de Préparation à la Défense (candidats
ayant entre 18 et 25 ans)
OU
§
Une copie de l’attestation de recensement (seulement candidats ayant moins de 18 ans, n’ayant pas fait la JAPD)
§
copie du diplôme du BPJEPS Spécialité Activités Nautiques mention Voile
§
copie du diplôme du de "moniteur fédéral croisière" 2ème degré pour les personnes dispensées du test technique
d’entrée en formation
ATTENTION ! CE DOSSIER EST LE DOSSIER ADMINISTRATIF DRJSCS, EN AUCUN CAS IL NE VOUS INSCRIT EN CENTRE DE FORMATION !
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