Donne à Monsieur Patrick Gauthier, pour le compte de l`AFASTE, l

AUTORISATION DE PHOTOGRAPHIER
Donne à Monsieur Patrick Gauthier, pour le compte de l’AFASTE, l’autorisation de
(publier), (exposer), (diffuser) la (ou les) photographie(s) prise(s) et me représentant
pour les usages suivants ;
 Illustration d’ouvrage, livre, revue
 Exposition de photos, concours
 Publication dans tous journaux, revues, nouvelles technologies
 Pour tous types de publicité, à but commercial ou non
Cette autorisation reste valable sans limitation de durée.
Les légendes accompagnant la diffusion de la (ou des) photographie(s) ne devront
pas porter atteinte à ma réputation ou à ma vie privée.
Personne photographiée
Représentant de l’AFASTE
Vice présidente
Photographe
Nom
Prénom
Adresse
Code postal
Ville
Signature
Nom HABERT
Prénom Hélène
Adresse 12 Square du Héron Cendré
Code postal 94440
Ville Marolles en Brie
Signature
Nom GAUTHIER
Prénom Patrick
Adresse 3 rue Thiroux d’Arconville
Code postal 91560
Ville Crosnes
Signature
Il me sera envoyé sur ma demande un exemplaire de la (les) photographie(s) me représentant.
Cette épreuve ne sera pas commerciale et les frais d’envoi et d’expédition seront pris en charge
par l’AFASTE.
Mettre la mention " lu et approuvé, bon pour accord "
Le
à