Contrat de droit à l image

Contrat de droit à l’image
les prénom et nom de la personne photographiée
l'adresse de la personne photographiée
La date
Objet : Autorisation de publication d'une photographie
Je soussigné les prénom et nom de la personne photographiée ,
autorise par la présente vos prénom et nom à diffuser la (les) photographie(s) suivantes, sur
lesquelles je figure :
en vue de les mettre en ligne à la disposition de toute personne qui viendra se connecter sur le site
internet désigné à l’adresse :
http://www.espersan.fr/ Valable pour une durée indéterminée, cette autorisation
pourra être révoquée à tout moment.
La présente autorisation est personnelle et incessible, et ne s'applique qu'au support explicitement
mentionné.
Fait le
A
Signature